胰腺癌的Whipple手术-第1部分

概要
胰腺导管腺癌 (PDAC) 是美国第九大最常见的癌症，但由于背痛、黄疸和不明原因的体重减轻等症状，通常仅在疾病已经超出胰腺时才会出现，因此具有高度致命性，代表癌症死亡的第四大最常见原因。由于广泛的腹部成像，更多的早期胰腺癌被诊断出来，这些患者是胰十二指肠切除术的候选人，通常称为惠普尔手术。 Whipple 手术用于治疗四种类型的癌症——壶腹周围癌、胆管癌、十二指肠癌和胰腺导管腺癌——但在 PDAC 的情况下最为人所知。尽管该手术只有几个基本步骤——切除胰头、远端胆管、十二指肠以及远端胃切除术或保留腹股沟。接下来是重建，将空肠的吻合端带到胰腺，然后是肝管，最后是胃。同一区域的多个关键解剖结构，以及手术本身涉及的结构的无情性质，导致高发病率并需要复杂的术后护理。因此，大多数 Whipple 手术都是在高容量中心进行的。

临床表现
聚焦历史
大多数 PDAC 患者出现无痛性黄疸，随后体重减轻。中上腹部疼痛放射到肩胛骨之间的背部是一种晚期症状，通常代表神经受累。其他症状包括新发糖尿病、脂肪泻、因肿瘤引起部分阻塞而伴有或不伴有呕吐的恶心，以及因胆汁盐沉积在皮肤中而导致黄疸的瘙痒。

物理发现
除了黄疸和巩膜和结膜黄疸外，体格检查在大多数情况下无异常。更广泛的疾病的体征可能包括可触及的胆囊 - 称为 Courvoisier 征 - 这是由于癌症阻塞胆管引起的膨胀的结果。还可以看到一个可触及的左侧锁骨上淋巴结，其同名是 Virchow 结，以及玛丽约瑟夫修女结，这是一个扩大的脐周淋巴结。

成像/分期
一旦患者出现有关胰头肿块的症状，通常会进行胰腺协议 CT 扫描。这包括非造影、动脉和门静脉期，其中 3 毫米切开胰腺。这将有助于确定疾病的程度，包括转移和淋巴结受累。确定是否涉及肠系膜上血管也很有帮助。磁共振成像 (MRI) 也同样有用。此外，内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 通常在刷洗胆管和可能放置支架的情况下进行。还进行内窥镜超声以评估肿块的大小，以及淋巴和肠系膜血管的受累情况。如果需要，此时也可以进行穿刺活检。如果对转移性疾病有任何担忧，还可以考虑进行正电子发射断层扫描 (PET) 扫描。

自然历史
胰腺导管腺癌的自然病程是局部扩散和转移扩散之一。由于该疾病的侵袭性，以及在出现晚期疾病之前诊断的典型延迟，不到 5% 的患者在诊断后的寿命超过 5 年。

治疗方案
治疗取决于肿瘤在胰腺中的位置以及疾病的程度，包括局部/区域受累。对于胰腺尾部的肿瘤，可以采用开腹或腹腔镜方式进行远端胰腺切除术，伴或不伴脾切除术。不幸的是，由于缺乏症状，大多数胰腺尾部肿瘤患者出现较晚，因此无法切除。在这些情况下，需要进行姑息治疗，包括疼痛管理和化疗。胰头肿瘤的治疗略有不同。治愈的唯一选择是切除术，包括胰十二指肠切除术。此选项仅适用于就诊时的 20% 患者。大多数胰头肿瘤患者为局部晚期疾病，伴有肠系膜血管受累或转移性疾病，包括腹膜或肝脏受累，后者最常见。对于局部晚期肿瘤，也称为交界性肿瘤，首先使用吉西他滨或 5-FU、亚叶酸、奥沙利铂和伊立替康 (FOLFIRINOX) 组合的全身化疗来缩小肿瘤，使其可切除。在 50% 的病例中，肿瘤负荷的减少足以使切除成为可能。对于转移性疾病患者，全身化疗和姑息治疗是唯一的选择。这些用于减轻症状并有望延长患者的生命；然而，它们无法治愈。手术切除肿瘤并在必要时重建胆道引流系统，是可切除疾病的主要治疗方法，并且仍然是治愈的唯一机会。在涉及胰腺尾部的肿块中，可能通过腹腔镜方法进行远端胰腺切除术是一种选择，尽管这些癌症往往较晚出现，因为在疾病非常晚期之前没有症状，并且绝大多数癌症患者在胰腺尾部有不可切除的疾病。在涉及胰头的肿瘤中，胰十二指肠切除术被认为是标准程序，没有其他疗法提供相同的治愈机会。

治疗原理
由于 CT 扫描显示该病的局部性质，因此选择对该患者进行胰十二指肠切除术——该肿块是偶然发现的，没有相关的体征或症状。此外，患者总体健康状况良好，看起来足够强壮，可以忍受手术的严酷性，这与 30-50% 的并发症发生率和 2-4% 的死亡率有关。

特别注意事项
外科医生可以自行决定是否放置引流管，但不是强制性的。此外，外科医生可以选择放置胃造口管或空肠造口管以帮助术后肠内营养。

讨论
胰腺导管腺癌是一种可怕的疾病，绝大多数患者将死于该疾病或相关并发症，最常见的是在诊断后五年内。它对化学疗法等新形式的治疗特别顽固，尽管其他癌症显示出生存率的真正进步，但胰腺癌继续导致大量患者死亡。此外，用于治疗 PDAC 的 Whipple 手术本身也与显著的发病率相关，三级医疗中心的术后并发症发生率接近 50%。即使在那些适合手术的患者中，存活率也很差，大约 20% 的患者活了五年。为了提高生存率，已经探索了补充 Whipple 手术的治疗策略。辅助化疗，即在患者从手术中康复后进行化疗，对于 PDAC 患者而言，其生存优势明显优于观察性患者，通常建议所有可以接受治疗的患者进行辅助化疗。放射治疗曾经是一种支柱，现在更具争议性，至少有一项大型随机研究表明接受放射治疗的人的生存不利，导致欧洲中心完全放弃它作为一种治疗选择。手术前进行化疗的新辅助化疗也越来越受欢迎，特别是在癌症累及腹部大血管的患者中。然而，建议后一课程仅在多专业团队方法和正在进行的临床试验的背景下进行。如果癌症被认为无法切除——这构成了 PDAC 患者的大多数——可以使用转移程序来缓解胆道或胃梗阻等症状，甚至可以使用腹腔神经阻滞治疗无法控制的疼痛。这些以前的程序可以包括前面提到的 ERCP，以及经皮胆汁引流。总的来说，胰腺癌仍然是治疗癌症的顽固敌人。

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