胸腔镜肺楔形切除和胸腺切除术

概要
随着越来越多地使用计算机断层扫描进行筛查和诊断检查，越来越多的患者被发现患有肺结节。本例患者出现视力改变、颈部无力和吞咽困难。查体显示非胸腺瘤性重症肌无力以及偶发的右下叶肺结节，根据影像学特征、间期生长和乳腺癌病史，该结节疑似恶性肿瘤。为了诊断和治疗目的，她需要进行肺切除术。此外，胸腺切除术有助于控制她的重症肌无力症状。因此，进行了组合方法。

案例概述
背景
重症肌无力 (MG) 是一种自身免疫性疾病，其中针对神经肌肉接头突触后膜成分（乙酰胆碱受体或受体相关蛋白）的自身抗体导致眼肌、延髓肌、四肢肌或呼吸肌疲劳无力。大多数患者可检测到针对乙酰胆碱受体或肌肉特异性酪氨酸激酶受体的抗体。

MG 患者表现为波动性骨骼肌无力，在当天晚些时候或运动后更严重。上睑下垂和/或复视是 50% 患者的初始表现。较小比例的患者出现延髓症状，如构音障碍、吞咽困难和咀嚼疲劳，而出现近端肢体无力的情况较少。当呼吸肌无力导致呼吸衰竭时，这被称为“肌无力危象”，是一种危及生命的情况。肌无力危象可由多种因素诱发，包括药物治疗、手术或炎症/感染。

重点病史
这是一名 69 岁女性，有重症肌无力、高血压、糖尿病、左侧乳腺癌病史，接受乳房肿瘤切除术、辅助放疗和激素治疗，出现右下叶针状肺结节。患者在就诊前大约 1 年开始出现肌无力症状。她有复视、头下垂、步态不稳和吞咽困难。

体检
检查时，患者眼球运动较弱，瞳孔功能完好。由于面部肌肉受累，他们可能看起来面无表情，并且由于颈部后部肌肉较弱而“低头”。在这种情况下，该患者双侧肺音清晰。她有疲劳的双侧上睑下垂，右侧大于左侧。她在眼外运动时有疲劳的左侧远视。她的颈部屈曲强度下降。其余神经系统检查无异常。

影像学研究
MG 的诊断可以通过自身抗体的血清学检测和肌电图研究来确认。 氯化依膦铵 (Tensilon) 测试是敏感的，但具有显著的假阳性率。 应进行胸部 CT 或 MRI 以证明没有胸腺瘤。 大约 60%–-70% 的 MG 患者有胸腺增生，10%–15% 的患者有潜在的胸腺瘤。

在本例中，胸部 CT 显示右下叶上段裂隙表面有一个 1.3 厘米的毛刺状病变，高度怀疑肺癌（图 1）。 随后获得的 PET/CT 显示 FDG 亲和力可疑为恶性肿瘤。

胸腔镜肺楔形切除和胸腺切除术

图 1a，轴向视图中的 CT 胸部图像。

胸腔镜肺楔形切除和胸腺切除术

图 1b，矢状面 CT 胸部图像。

自然历史
MG 的自然病程是逐渐缩短的无症状间隔期，在发病后 2 至 3 年内达到峰值。一段时间过后，患者通常会出现持续、稳定的疾病，这种疾病可能会在感染、药物治疗或其他临床变化的情况下恶化。可能会出现第三阶段，其中约 10%–20% 的患者可能会自发缓解。

治疗选择
MG 的医疗管理包括症状控制（抗胆碱酯酶药物）和免疫调节（类固醇、免疫抑制、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白）。非胸腺瘤性 MG 患者可能受益于胸腺切除术，以改善症状或增加疾病缓解的可能性。美国重症肌无力基金会 (MGFA) 对 MG 严重程度的分类表明，仅有眼部 MG (MGFA I) 的患者无法从胸腺切除术中获益，而全身 MG (MGFA > II) 的患者可能会看到症状改善。一个重要的警告是，在诊断的前 2 至 3 年内，高百分比 (50%–70%) 的眼部 MG 患者进展为全身性 MG；因此，早期胸腺切除术可能会“拯救”这一人群中的一部分。

治疗的理由
该患者有一个右下叶肺结节，怀疑恶性和非胸腺瘤性重症肌无力。为了诊断和治疗目的，她需要进行肺切除术以及胸腺切除术以帮助控制重症肌无力症状。因此，进行了组合方法。

经宫颈胸腺切除术是侵入性最小的开放方法；然而，完全切除胸腺周围组织是有限的。这很重要，因为胸腺可能会超出其解剖边界（上无名静脉和外侧膈神经），并且大约 75% 的患者在整个前纵隔都有异位胸腺组织。视频辅助胸腔镜 (VATS) 或机器人胸腺切除术等微创技术可提高切除的可视化和完整性。根据外科医生的偏好和肿瘤的偏侧性，可以从左侧或右侧胸部进行手术。

特别注意事项
外科医生应与神经科医生合作，在术前优化患者，以预防术后肌无力危象并避免呼吸衰竭。应测量用力肺活量和最大呼吸量（频率乘以 1 分钟内的呼吸量）以评估呼吸无力。 MG症状必须在术前通过胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制、血浆置换或静脉注射免疫球蛋白治疗得到很好的控制。

与麻醉团队的术前计划至关重要；完全避免使用神经肌肉阻滞剂，因为 MG 患者对琥珀酰胆碱有抵抗力，并且对非去极化剂高度且不可预测地敏感。镇静剂和麻醉剂应该是短效的，以尽量减少麻醉苏醒时的呼吸抑制。经常使用吸入和静脉麻醉的组合。应避免使用其他已知会干扰神经肌肉传递的药物。

胸腺切除术后数年可能会出现 MG 症状改善或缓解。

鉴于 MG 需要长期免疫抑制治疗，因此需要诊断孤立性肺结节以排除特定感染和侵袭性肿瘤疾病。

病理报告
A. 肺楔形活检，右下叶：

类癌，典型。

楔形切除术中的一个淋巴结涉及类癌。

注：肿瘤细胞弥漫性突触素和嗜铬粒蛋白阳性。 ER 染色为阴性。 Ki-67 染色 1% 的肿瘤细胞。存在细胞退化的一分钟微观焦点。细胞学异型性极小。未鉴定有丝分裂。

肿瘤岛存在于与肿瘤结节相邻的一些肺泡中。肿瘤的淋巴管扩散有限，但不在切除边缘。切除边缘无肿瘤。类癌瘤的一部分是致密硬化的。

一些组织学特征是不寻常的，但这些发现并不构成非典型类癌的诊断。选定的幻灯片在会议上进行了审查。

B. 站点 12 大裂缝：

一个淋巴结中没有恶性肿瘤的证据 (0/1)。

C. 第 12 站淋巴结活检：

一个淋巴结中的转移性类癌 (1/1)。

D. 第 7 站淋巴结活检：

两个淋巴结中没有恶性肿瘤的证据 (0/2)。

E. 胸腺切除术：

脂肪替代。未发现胸腺组织。

讨论
1939 年，Alfred Blalock 首次描述了 MG 的胸腺切除术，该病例是一名患有胸腺瘤的年轻女性，其肌无力症状在胸腺切除术后得到缓解。 1941 年，他进一步证明接受胸腺切除术的非胸腺瘤性 MG 患者也可以实现症状改善。在对来自西奈山和马萨诸塞州总医院的 1,355 名患者进行的纵向研究发表后，MG 胸腺切除术成为一种成熟的治疗模式。4 该研究表明，40 岁以下的中度至重度全身性非胸腺瘤性 MG 女性接受了胸腺切除术具有显著（38% 的总缓解率，51% 的症状改善）和持续的益处。

唯一的随机对照胸腺切除术试验最近于 2016 年发表。这是一项多中心试验，将经胸骨胸腺切除术加泼尼松与单独泼尼松进行比较。 126 名患者被纳入以下标准：年龄 18-65 岁、非胸腺瘤性 MG、病程 < 5 年、MGFA II-IV 级和血清乙酰胆碱受体抗体升高。在 3 年的随访中，胸腺切除术组在重症肌无力定量评分方面表现出更高的改善，并且对免疫抑制的要求更低。仍有待回答的问题是这些益处是否能持续更长的时间，微创手术方法是否提供相同的益处，以及是否可以在不使用长期高剂量类固醇的同时治疗的情况下看到这些益处。

胸腺切除术的手术发病率和死亡率分别为 20% 和 1%。在一项比较研究中，VATS 胸腺切除术后需要术后通气的比例为 4%，经胸骨胸腺切除术后为 16%。最新的重症肌无力管理国际共识指南建议：(1) 对于非胸腺瘤性全身性 MG 患者，将完整的胸腺切除术作为选择性手术进行，以避免或尽量减少免疫抑制治疗； (2)所有胸腺瘤性MG患者均应行胸腺完整切除术，未完全切除的胸腺瘤应进行辅助化疗和/或放疗； (3) 胸腺切除术（胸腔镜、机器人）的侵入性较小的方法似乎与更具侵略性的方法产生相似的结果，尽管这在随机对照试验中尚未显示。

本例患者术后出血，术后第1天被带回手术室探查。在建立充分的监测、通路和复苏后，用双腔气管插管对患者进行插管，并将患者置于左侧卧位。右胸通过先前的开胸切口进入。大约 1 L 血肿被排出。在内乳静脉的胸骨侧发现出血。这通过缝合结扎来控制。患者术后病程的其余部分并不显著。她目前正在停用类固醇，肌肉力量有所改善。最终病理证明典型的类癌肿瘤具有 1 个阳性站 12 淋巴结。胸腺标本有脂肪替代，没有发现胸腺组织。

胸腺切除术最终是最吸引人的 MG 治疗形式，因为它避免了对免疫抑制或类固醇的长期承诺。免疫抑制药物的进步和造血干细胞移植等技术的新兴应用可能成为未来 MG 治疗的一部分。

典型类癌的治疗包括完全切除和淋巴结取样。 裂隙中的淋巴结显示转移性类癌瘤。 鉴于她的合并症，手术切除的范围是足够的。 对于更健康的患者来说，根治性淋巴结清扫术可能是一种选择。 计算机断层扫描观察对的患者来说是一种令人满意的治疗。

参考资料：
Jaretzki A III, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al; Task Force of Medical Scientific Advisory Board of Myasthenia Gravis Foundation of America. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Ann Thorac Surg. 2000;70(1):327-334. doi:10.1016/S0003-4975(00)01595-2.
Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, Riven SS. Myasthenia gravis and tumors of the thymic region: report of a case in which the tumor was removed. Ann Surg. 1939;110(4):544-561. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1391425/.
Kirschner PA. Alfred Blalock and thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 1987;43(3):348-349. doi:10.1016/S0003-4975(10)60635-2.
Perlo VP, Poskanzer DC, Schwab RS, Viets HR, Osserman KE, Genkins G. Myasthenia gravis: evaluation of treatment in 1,355 patients. Neurology. 1966;16(5):431-439. doi:10.1212/WNL.16.5.431.
Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med. 2016;375(6):511-522. doi:10.1056/NEJMoa1602489.
Bachmann K, Burkhardt D, Schreiter I, et al. Long-term outcome and quality of life after open and thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis: analysis of 131 patients. Surg Endosc. 2008;22(11):2470-2477. doi:10.1007/s00464-008-9794-2.
Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review). Neurology. 2000;55(1):7-15. doi:10.1212/WNL.55.1.7.
Meyer DM, Herbert MA, Sobhani NC, et al. Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transsternal and minimally invasive approaches. Ann Thorac Surg. 2009;87(2):385-391. doi:10.1016/j.athoracsur.2008.11.040.
Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016;87(4):419-425. doi:10.1212/WNL.0000000000002790.
Bryant A, Atkins H, Pringle CE, et al. Myasthenia gravis treated with autologous hematopoietic stem cell transplantation. JAMA Neurol. 2016;73(6):652-658. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0113.