机器人右半结肠切除术治疗高度异型增生的管状绒毛状腺瘤——现代技术的多媒体分析

概要
机器人右半结肠切除术是右半结肠切除术的微创技术。该技术利用机器人腹腔镜器械对右侧结肠进行解剖并进行体内吻合，从而实现更小的腹部切口、更快的恢复时间并减少短期和长期并发症。在这种情况下，进行了机器人右半结肠切除术以去除回盲瓣处内窥镜无法切除的肿块。进行体内缝合回结肠吻合术，并通过套管针插入部位取出结肠。机器人辅助的微创技术可以清晰地显示解剖平面，并促进使用传统腹腔镜难以进行的体内吻合术。

案例概述
背景
结肠息肉的发病率随着年龄的增长而增加。在全球 50 岁的男性中，息肉的患病率在 25% 到 30% 之间，但在美国等高风险国家可能高达 70%。

结肠上皮发育不良由结构和超微结构特征定义。根据定义，腺瘤是一种低度发育不良的病变。高级异型增生的特征是分化丧失和组织学上可见的有丝分裂特征增加。一些腺瘤进展为高度不典型增生、原位癌和浸润癌。尽管没有明确的证据表明绒毛特征与侵袭性疾病的进展有关，但有大量证据表明腺瘤性息肉的某些特征可能使患者处于较高的恶变风险中。

治疗性内窥镜检查通常足以适当切除可疑的结肠息肉。如果息肉无法通过内窥镜手术切除，则可能需要进行腹腔镜或开放部分结肠切除术。在这里，介绍了一个无法在内窥镜下切除的高危结肠息肉患者的案例，表明机器人辅助微创半结肠切除术。

患者的重点病史
患者是一名 65 岁男性，既往有 II 型糖尿病、高血压和慢性肾病（第 3 期）病史，在筛查时发现回盲瓣后部有复杂息肉结肠镜检查。在组织学上，息肉是一种具有高度不典型增生的管状绒毛状腺瘤。尽管多次尝试，仍无法通过内窥镜完全去除肿块。考虑到病变的大小和发育不良的程度，建议手术切除。提供了机器人辅助腹腔镜方法，因为患者的体型和促进创建体内吻合的容易性。

体检
体检未发现异常。大多数结肠肿瘤，无论是良性的还是恶性的，在其早期阶段不会使体检结果发生变化。大息肉患者可能会出现隐血阳性粪便。

成像
这种良性结肠息肉不需要额外的影像学检查；但是，如果在手术切除后的病理标本中发现恶性肿瘤，则可能需要进行额外的分期评估。

自然历史
出于伦理原因，很难设计检查腺瘤性息肉恶变率的研究。然而，在德国进行的一项基于注册的研究发现，无论男性还是女性，患有腺瘤性息肉的结直肠癌的发病率都随时间而显著增加。

治疗选择
具有高度不典型增生的管状绒毛状腺瘤可以单独内镜切除治疗。对于完全切除的高危腺瘤患者，建议在 3 年内进行结肠镜检查。由于患结直肠癌的风险增加，需要逐次切除的息肉应进行 6 个月的间隔随访。在无法进行内窥镜切除的情况下，例如在该患者中，需要部分结肠切除术。

治疗的理由
微创结直肠手术与缩短住院时间、降低转化率和同等存活率有关。还发现体内吻合术可减少术后并发症。与传统腹腔镜检查相比，机器人技术可以更容易地完成体内吻合。机器人右半结肠切除术已被证明可以缩短住院时间和降低并发症发生率，但代价是手术时间更长。较长的手术时间通常是多因素的，可能部分归因于机器人仪器的术中设置和调整。

特别注意事项
机器人手术的禁忌症与腹腔镜手术的禁忌症相似。不能耐受气腹或全身麻醉是唯一的绝对禁忌症。相对禁忌症包括多次腹腔内手术史、腹腔内脓毒症、凝血病和严重的肠道扩张。

讨论
该多媒体分析展示了机器人辅助微创右半结肠切除术对具有高度异型增生息肉的管状绒毛状腺瘤的成功性能。使用体内缝合回结肠吻合术，并通过套管针插入部位取出结肠。该病例是使用机器人辅助微创技术治疗内窥镜无法切除的潜在转移性结肠病变的一个很好的例子。

第一次腹腔镜手术是在 1980 年代进行的。从那时起，仪器和技术发展迅速。 1993 年，首次进行了机器人辅助的微创腹部手术。这种演变在 2009 年达芬奇手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）的出现达到高潮。

机器人辅助腹腔镜手术的优势包括出色的可视化和显著增加的自由度。缺点主要是与这些系统相关的费用和较长的操作时间。一项比较传统腹腔镜半切除术与机器人辅助手术的荟萃分析表明，后者与更少的失血和更少的并发症有关；但是，操作时间更长。两种方法的肠功能恢复以及其他围手术期结果相当。

随着机器人设备的普及和采用，以及手术技术的不断改进，预计随着这项技术的发展，手术时间将变得更短，结果将继续改善。此外，该操作平台提供的视听反馈功能有望增强该程序的学习曲线。

设备
达芬奇 XI 机器人手术系统。

参考资料：
Myers DJ, Arora K. Villous Adenoma. InStatPearls [Internet] 2018 Dec 13. StatPearls Publishing. (Accessed 17 September 2019).
Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates based on 840 149 screening colonoscopies. Gut. 2007;56(11):1585-9. doi:10.1136/gut.2007.122739.
Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143:844. doi:10.1053/j.gastro.2012.06.001.
Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2013;45:842-64. doi:10.1055/s-0033-1344548.
Sun Z, Kim J, Adam MA, et al. Minimally invasive versus open low anterior resection equivalent survival in a national analysis of 14,033 patients with rectal cancer. Ann Surg. 2016;263.1152-1158. doi:10.1097/SLA.0000000000001388.
Morpurgo E, Contardo T, Molaro R, Zerbinati A, Orsini C, D'Annibale A. Robotic-assisted intracorporeal anastomosis versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy for cancer: a case control study. J Laparoendosc Adv Surg Tech Part A 2013;23:414-417. doi:10.1089/lap.2012.0404.
Ma S, Chen Y, Chen Y, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted right colectomy compared with laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. Asian J Surg. 2019;42:589-598. doi:10.1016/j.asjsur.2018.11.002.
Nathaniel J. Soper and Carol E.H. Scott-Conner (eds.) The SAGES Manual 3rd ed. 2012 Volume 1 Basic Laparoscopy and Endoscopy doi:10.1007/978-1-4614-2344-7_1.
Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 11e New York, NY: McGraw-Hill.
Spinoglio G, editor. Robotic surgery: current applications and new trends. Springer; 2015 Jan 24.

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