机器人 eTEP Retrorectus Rives-Stoppa 修复腹疝

概要
腹侧疝和切口疝的微创修复在过去几年中得到了迅速改善，这主要是由于引入了新的机器人技术。随着机器人扩展视野完全腹膜外修复 (eTEP) 的引入，它结合了腹腔镜和开放手术的最佳方面而没有两者的缺点，现在可以最大限度地减少进入腹腔。通过机器人 eTEP 后直肌疝修复，机器人端口直接放置在后直肌空间中。使用交叉技术，后直肌空间与腹膜的腹膜前桥相结合。缺陷会自动闭合，并将网格放置在后直肌空间内。在这里，展示了机器人 eTEP 后直肌 Rives-Stoppa 修复术，用于修复 63 岁女性的上中线原发性腹疝。

案例概述
病史和体格检查
这是一名患有高血压、哮喘和双相情感障碍的 63 岁女性，患有上中线原发性腹疝。她过去的手术史对扁桃体切除术、输卵管结扎术和通过右下腹切口进行开放性阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎具有重要意义。她的疝气部位没有任何切口。她身高 5 英尺 5 英寸，BMI 为 32 公斤/平方米。疝气部分嵌顿并给患者带来显著的疼痛。体检时，患者有一个大疝囊，其中包含部分可缩小但大部分嵌顿的肠。

成像
在切口疝和较大的腹疝手术前，获得没有静脉造影剂的 CT 腹部/骨盆，特别是当计划使用机器人扩展完全腹膜外 (eTEP) 技术时。复查 CT 图像不仅可以评估疝气的形态，还可以检测可能需要更广泛手术的隐匿性疝气，测量直肌宽度以确保可以进入后直肌 eTEP，并确定腹横肌是否肌肉释放 (TAR) 成分分离可能是必要的。了解这些变量进一步有助于外科医生适当调整手术室时间表。

在这种情况下，没有对比的腹部/骨盆 CT 显示中线筋膜缺损，宽 6 厘米，长 5 厘米，包含横结肠（图 1 和图 2）。 还可以看到隐匿的小脂肪脐疝。 缺陷的组合尺寸为 6 cm x 8 cm。 其他偶然发现包括几个良性肝囊肿和肝血管瘤。

机器人 eTEP Retrorectus Rives-Stoppa 修复腹疝

图 1. 术前 CT 扫描 - 矢状切面                              

机器人 eTEP Retrorectus Rives-Stoppa 修复腹疝

图 2. 术前 CT 扫描 - 横切面

治疗的选择和理由
修复该患者的大腹疝和小脐疝有多种选择。根据多项研究，建议使用网片来降低大于 2 cm 的疝气的复发率。因此，对于这个有 6 厘米宽的疝气缺损的患者，推荐使用网片。在这种干净的情况下，永久性合成网将是最经济实用的选择。该网片可以放置在腹壁内的多个位置：腹膜内、腹膜前、后直肌和高嵌体。

在传统的腹腔镜方法中，涂层网片通常放置在腹膜内（底层）位置 (IPOM)。腹腔镜 IPOM 方法的好处包括小切口和实现良好网格重叠的能力。缺点包括因经筋膜缝合和穿透性固定钉引起的疼痛、难以闭合筋膜缺损，以及需要将网片放置在腹膜内贴着肠道。在腹腔镜方法中，由于开发腹膜外空间的技术挑战，网片通常不放置在腹膜外。

在开放手术中，网状物可以放置在腹膜内位置、肌肉后位置或覆盖位置。由于以下几个原因，开放式方法是有利的：能够闭合大多数筋膜缺损，能够使用具有成本效益的无涂层网片，不需要昂贵的设备，并且不需要特定的专业知识。肌后入路因其对直肌的出色网状结合、直肌后间隙无粘连和低复发率而广受欢迎。开腹手术的主要缺点是切口大，手术部位感染 (SSI) 和手术部位发生率 (SSO) 较高。

机器人 eTEP 腹疝修补术的引入有望将腹腔镜手术和开放手术的最佳方面结合起来，而不会影响任何一种技术。通过机器人 eTEP 后直肌疝修复，机器人端口直接放置在后直肌空间中。使用交叉技术，后直肌空间与腹膜的腹膜前桥相结合。缺陷会自动闭合，并将网格放置在后直肌空间内。

凭借精密机器人器械的技术能力和手术外科医生在舒适的坐姿下进行手术的能力，大的缺损可以比腹腔镜手术更容易闭合，与开腹手术没有什么不同，但切口要小得多.此外，eTEP 利用熟悉的后肌空间放置一大块非涂层网片，以实现出色的重叠。在这些情况下，更喜欢中等重量的大孔聚丙烯网 (~50 g/m2)。这些网孔具有较大的孔隙以减少疤痕板的形成，但具有足够的球爆强度以用于大缺陷加固。如果需要更多空间或需要释放张力，可以通过 TAR 以微创方式进行组件分离。

机器人 eTEP 腹直肌后疝修复具有广泛的适应症。对于大多数切口疝来说，这是一种可重复的技术。具有中线或非中线切口疝的典型患者是 eTEP 的常见候选者。切口疝修补术的常见禁忌症（非 eTEP 特有）包括主动吸烟、糖尿病控制不佳（即 HbA1C > 7.5）、营养不良和 BMI > 40 kg/m2。针对机器人 eTEP 后直肌修复使用的一些禁忌症包括直肌宽度小于 5 厘米，患者身高小于 5 英尺，以及之前侵犯了后直肌空间（例如，之前的 Rives-Stoppa 修复）。由于 eTEP 涉及切割后直肌鞘，这是腹壁分离的一个组成部分，因此避免在后直肌鞘分裂可能存在功能缺陷的患者中使用 eTEP。例如，如果后直肌鞘被分开，运操作和劳动者可能会注意到腹部核心力量和功能的丧失。

总之，在直肌后间隙以良好的网片重叠闭合大缺损的能力、技术的可重复性、在手术过程中添加单侧或双侧 TAR 的灵活性、短的住院时间和最小的伤口并发症使得机器人 eTEP 腹直肌后疝修复技术选择的切口疝修复程序。

手术技巧
定位

患者被放置在仰卧位。端口放置一侧的手臂被塞住。这允许外科医生和助手在初始端口放置期间站在同一侧。另一只手臂可以不折叠。更喜欢通过左直肌的入口，这就是患者左臂被卷起的原因。与其他机器人疝气修复技术不同，床不需要倾斜或弯曲。

准备

根据需要剃掉整个腹部，然后以通常的无菌方式准备和覆盖。为了执行双侧腹横肌平面 (TAP) 阻滞，准备工作应该很好地进行到侧翼。

开始前

准备好腹部后，对腹壁进行超声检查。超声波用于识别同侧半月线，以确保端口位于半月线的内侧。一旦通过超声波识别出半月线，就会用皮肤标记绘制一条线，以在外部标记该界标，以便以后在光学进入期间进行识别。对侧白线也被识别和标记。此标记在以后交叉时很有用。经常在交叉过程中，内部难以识别白线，这可能导致对舒缩白线的意外伤害。如果外科医生在交叉过程中将糖尿病白线错误地识别为后直肌鞘并切开糖尿白线，则会造成不想要的医源性疝气。通过在对侧白线上有外部标记，床边助手可以将针插入腹壁上的线标记，直到外科医生可以从内部看到针，从而为外科医生提供白线位置的视觉。

一旦同侧半月线和对侧白线被识别和标记，则进行双侧 TAP 阻滞。回声针和由 20 ml Exparel、30 ml 0.25% Marcaine 和 30 ml 生理盐水组成的 Exparel 溶液用于执行 TAP 阻滞。在内斜肌和半月线外侧的腹横肌之间的每个 TAP 平面中注射 20 毫升这种溶液。

完成超声和 TAP 块后，eTEP 操作开始。

端口布局规划和理念

对于大多数机器人 eTEP 切口疝修补术，更喜欢将端口放置在半月线内侧，以垂直方式排列。这是一种非常灵活的通用端口放置策略，因为它允许访问从剑突到耻骨的完整中线腹壁。发现额外的切口疝或在 CT 扫描中未发现的隐匿性原发性中线疝并不少见。允许意外扩大解剖空间的端口放置策略对于正确解决隐匿性疝气至关重要。这种端口放置的灵活性还允许外科医生修复很长的中线疝气，而无需额外的端口或重新对接机器人。上腹部或下腹部端口的放置妨碍了外科医生到达中线某些区域的能力，这导致需要额外的端口和重新对接机器人，或者存在因网格重叠不足而导致解剖不充分的风险。此外，机器人 eTEP 切口疝修补术在技术上具有挑战性，学习曲线陡峭。使用一致但灵活的端口放置策略允许外科医生更快地克服学习曲线。

端口放置

更喜欢在左上象限进入肋缘下约 2 指宽、半月线内侧 1 厘米（如之前通过超声确定的）。在皮肤上做一个 8 毫米的水平切口。此时不注射局部麻醉剂，因为麻醉剂可以进入端口闭孔器并模糊组织的可视化。带有 0 度 5 毫米腹腔镜的 Applied Medical Kii Fios 套管针用于扩张组织。这个特定端口的优点是能够在示波器和闭孔器仍在端口中时进行充气。使用来回扭转运动，端口被缓慢地推过皮下组织。接下来，白色的前筋膜将被扩张，红色的直肌将进入。当发现闭孔器尖端位于直肌后间隙时，暂时停止扩张和推动。在 15 mmHg 时开始高流量吹气。此时，外科医生应该耐心等待，并观察 CO2 慢慢扩张后肌间隙。后直肌鞘将被 CO2 吹入缓慢地推离直肌。一旦通过 CO2 注入创造了足够的空间，端口和闭孔器就会被小心地沿尾侧方向推入后直肌空间。接下来，使用左右扫动将所有纤维乳晕组织从后直肌鞘上提起。目标是将闭孔器保持在直接位于后直肌鞘上的平面上。该解剖平面将防止损伤上腹血管和主要神经血管束。应开发足够的后直肌空间，以便在第一个端口尾部 7 厘米处放置第二个端口。第二个端口应该是一个 8 毫米机械手端口。由于示波器将通过此端口插入，因此将这个端口尽可能地插入是至关重要的，并且外科医生希望示波器尽可能远离白线。一旦插入第二个端口，就可以使用带有能量的仪器来开发其余的后直肌空间。第三个端口插入左下象限，距相机端口约 7 厘米。最后，最初的 5 毫米端口升级为第三个机械手端口。

在最初进入或插入端口时，应特别小心避免穿透后直肌鞘和腹膜。如果在任何时候侵犯了后直肌鞘和腹膜，CO2 就会逃逸到腹腔中。当压力平衡时，可能没有足够的后直肌工作空间来插入端口。为了重新建立足够的工作空间，需要将一个 5 毫米的端口插入对侧腹腔以给腹腔排气。

现在可以停靠机器人了。应以 45 度角将机器人推向病床，以方便对接，并为助手在患者和机器人之间工作留出空间。此时可以使用 DaVinci Xi 机器人执行自动瞄准。但是，首选手动定位，因为 eTEP 不是机器人中的编程设置。手动对接涉及手动旋转吊杆，直到相机端口上的绿色十字准线与目标解剖结构（即疝的中部）对齐。然后降低或升高动臂，以确保臂有足够的垂直间隙以在操作期间根据需要缩回或伸出。左手器械通常是有孔双极或强制双极抓手。右手边的仪器是一把单极弯剪刀。使用 30 度范围。

解剖

第一阶段（同侧直肌后剥离术）

当机器人手术开始时，外科医生应继续解剖同侧直肌后间隙并清除后直肌鞘上剩余的纤维乳晕组织。这将允许明确识别白线，以避免在交叉过程中损伤这一重要结构。此外，此时通常仍含有 CO2，这使外科医生可以更轻松地解剖空间。此外，下腹壁血管受伤的风险也会降低。要发展的后直肌空间的大小取决于需要放置的网格的大小。

第 2 阶段（腹膜前间隙的交叉和解剖）

一旦同侧直肌后间隙被清除，交叉就可以开始了。上腹部交叉是首选，那里的镰状腹膜前脂肪通常很丰富。交叉首先切割距白线约 1 厘米的后直肌鞘。后直肌鞘不应切离白线太近，以免削弱或损伤白线，导致医源性疝。

如果在后直肌鞘的另一侧有肠道，则在开始交叉时不应使用烧灼。一旦可见腹膜前脂肪，可以更自由地但明智地使用烧灼。后直肌鞘切口应继续头部和尾部。腹膜前脂肪应从中线切开。当遇到疝囊时，应缩小整个疝囊。此时，不小心切开疝囊或腹膜进入腹腔是很常见的。这不应被视为失败。它使外科医生有机会看到腹腔内的情况并确定疝囊的内容。如果发现广泛的粘连，这是一个完全进入腹腔并溶解粘连以使囊取出更安全的机会。有时，囊会很容易缩小，不需要广泛的粘连。一旦腹膜前间隙已经发育并且疝囊已经缩小，则进入右侧的直肌后间隙。

第三阶段（进入对侧直肌后间隙）

如果可能，在弓形线处进入对侧直肌后间隙。更容易识别弓形线下方的直肌，此处后直肌鞘非常变细。如果入口不靠近弓形线且白线的确切位置不明显，则要求床边助手将针穿过超声标记的白线，以方便腹内识别白线。这种操作将帮助外科医生避免无意中切割白线内侧并导致医源性中线疝。

就像在同侧一样，后直肌鞘应在白线外侧约 1 厘米处切开。后直肌鞘的分割量应反映同侧。一旦后直肌鞘被分开，后直肌鞘就与直肌分离。腹直肌后纤维组织再次提离腹直肌后鞘，以免损伤上腹下血管和神经血管束。

重建

如果腹膜有任何大于 5 mm 的小缺陷，应使用 8 字形 3-0 Vicryl 缝合线缝合。如果缺损较大，则采用3-0可吸收倒刺缝合线进行连续修补。不建议在没有组件分离的情况下重新接近后直肌鞘，因为会产生太大的张力。这种张力会导致术后缝合线中断和顶内疝。

有多种操作，除了执行组件分离外，对于募集组织以关闭后部更大的间隙非常有用。第一个包括在镰状体的头侧或膀胱的尾部进行进一步的腹膜松动，进入耻骨后间隙。还可以在对侧腹股沟中移动腹膜，类似于在 TAPP 腹股沟疝修补术中进行的解剖。由于使用了天然组织，因此作者经常使用这些操作，不需要组件分离，并且几乎不需要额外的时间。如果这些简单的操作还不够，可以从原位募集疝囊或假囊来修补缺损。这将是免费的组织转移。同样，如果作者预计在第 2 阶段解剖期间会出现大的后间隙，作者会募集疝囊并将其拴在对侧腹膜或后直肌鞘上。其他贴片包括使用坚固的网膜作为贴片以防止网状物接触肠道。涂层网也可用作镶嵌贴片。然而，这种涂层网片并不能取代通常用于疝气修复的肌后网片。

前部缺损通过用 0 长可吸收倒刺缝线重新接近白线来修复。对于大多数大于几厘米的缺损，使用的缝合技术类似于用一根或多根 18 英寸缝合线绑紧胸衣。如视频所示，在缝合时不收紧缝合线。一旦大部分缝合线用完，就返回缝合线的起点并开始拉紧缝合线以慢慢闭合缺损。沿缺损的较长长度分布张力可以更容易地闭合更宽的缺损，而不会破坏缝合线或撕裂组织。缺损闭合后，倒刺缝合线至少回退两圈以锁定缝合线。

网

当后部和前部缺损闭合时，插入网片。经常使用中等重量的大孔聚丙烯网。地板尺寸通过中线的单一头尾测量和最宽水平的单一横向测量来测量。然后将网格修剪成椭圆形以达到这些尺寸。如果不进行 TAR，网格的宽度通常会小于 20 厘米。在这种情况下，使用 17 厘米宽的网格。网格应填充从半月线到半月线的空间。对于大多数疝气，这个宽度应该提供足够的横向网眼重叠。对于大多数疝气，网状物应与头尾方向重叠至少 5 厘米。在这种情况下，总疝缺损长 17 厘米，网状物长 28 厘米，在头和尾方向重叠约 5 厘米。

由于后直肌空间是一个狭窄的空间，因此网状物通常不会被缝合到位，网状物不应移动太多。此外，大孔聚丙烯网应该很快融入后直肌空间。

如果未进行双侧 TAR，则常规使用引流管。

手术结束

后直肌空间在直接可视化下进行排气，以确保网格不会过度冗余。然后移除机器人仪器，并断开机器人的对接。端口被移除。由于网格覆盖端口位置，因此不需要关闭面板。用间断的皮下 4-0 Monocryl 缝合线简单地重新接近皮肤。涂上皮肤胶。腹部粘合剂放置在腹部周围。

讨论
微创腹侧和切口疝修补术在过去几年中迅速发展，主要是由于引入了新的机器人技术。通过利用腹腔镜手术和开腹手术的优点而没有这些传统方法的缺点，机器人手术有可能进一步降低复发率和并发症发生率，缩短住院时间并加快手术后的恢复。其他好处包括能够始终如一地闭合筋膜缺损，以微创方式利用肌肉后间隙，提供出色的网格重叠，并在需要时增加组件分离而无需更大的切口。随着机器人 eTEP 后直肌修复的引入，现在也有可能最大限度地减少进入腹腔。

在这种情况下，机器人 eTEP 后直肌 Rives-Stoppa 修复术用于修复上中线原发性腹疝，该疝可部分复位但大部分嵌顿，并且在 63 岁有高血压病史的女性中大于 6 cm 、哮喘和双相情感障碍。由于推荐使用网片来减少大于 2 cm 的疝气的复发，因此使用 17 厘米宽、28 厘米长、中等重量的大孔聚丙烯网片覆盖较大的缺损并重叠疝气的头尾方向。疝气至少 5 厘米。该过程完成，没有任何并发症。

该患者住了一晚，术后第1天出院。根据疝气的大小，大多数患者可以在当天或第二天出院。 给予患者不受限制的饮食，并鼓励他们立即走动。 通过 TAP 阻滞和微创手术，大多数患者服用泰诺、布洛芬和氢可酮治疗术后疼痛。 鼓励他们佩戴活页夹一个月。 允许患者在术后第 2 天淋浴，并被要求避免剧烈活动至少 1 个月。 患者通常在手术后两周就诊。 如果患者情况良好，他们会在手术后大约两个月、六个月和一年内看到。 一年后，预计将无限期地每年进行一次随访。

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