Rives-Stoppa 肌后修复术治疗切口疝

概要
对于腹疝修复的最佳方法没有达成共识，技术的选择通常取决于患者因素和外科医生的专业知识。组件分离技术允许腹直肌向内侧推进以创建中线无张力筋膜闭合。在这种情况下，描述了使用后直肌网放置的后部组件分离，也称为 Rives-Stoppa 后肌修复。由于发病率和死亡率低，该技术提供了复发率和手术部位感染率低的持久修复，同时提供动态肌肉支持和生理张力，防止外翻，并允许将网片纳入现有的腹壁。

案例概述
背景
据估计，腹壁疝每年影响 500 万美国人。疝气是由于腹壁结构完整性丧失而形成的。现有的最佳估计表明，美国所有疝气修复中约有三分之一用于腹疝，在所有修复的腹疝中，三分之二是原发性腹疝，三分之一是切口疝。结缔组织疾病、肥胖、吸烟、使用类固醇、糖尿病和其他因素可能使患者容易形成原发性疝，而切口疝根据定义是由筋膜闭合破裂引起的。切口疝形成的危险因素包括上述患者因素，以及指数手术时的技术因素，如伤口感染、筋膜闭合技术、手术类型和切口选择。一旦形成疝气，由于疝气位置的壁张力增加，其自然病程是逐渐扩大。对于有症状的疝气，应强烈考虑疝修补术，并且对于导致肠梗阻或绞窄性疝气的嵌顿疝来说是必要的。估计每年有 30 亿美元用于与腹壁疝相关的医疗保健支出。在这种情况下，对有症状的切口疝进行了 Rives-Stoppa 肌肉后修复术。

患者的重点病史
这是一名 76 岁女性，既往有腹主动脉瘤血管内修复术后、慢性阻塞性肺疾病以及结肠癌右半结肠切除术导致切口疝的病史，她提出了择期疝修补术。直到 2017 年 5 月，该患者的健康状况一直处于正常状态，当时筛查性结肠镜检查发现了右结肠癌。 2017 年 6 月，她继续进行了腹腔镜辅助右侧结肠切除术，随后进行了化疗和放疗，以治疗 T4N2 结肠腺癌。她的结肠切除术并发大切口疝，化疗导致厌食和体重明显下降。在监测期间，她被发现患有 5.2 厘米的肾下腹主动脉瘤，并于 2018 年 9 月接受了血管内修复术。疝气随着时间的推移逐渐扩大，症状也越来越严重，干扰了她的日常生活。有选择地计划使用后直肌放置修复。她的术前体重指数为 20.2，血清白蛋白为 4.0 g/dl，她的美国麻醉医师协会 (ASA) 等级为 3。鉴于术前轴向成像显示大便充盈和结肠扩张，术前肠道准备以减压冒号。术前给予头孢唑啉和依诺肝素。

体检
检查时发现她腹部柔软，腹侧疝气可缩小且无压痛，上覆皮肤无变化。

成像
腹部计算机断层扫描 (CT) 显示包含小肠和大肠的中线、中央腹部腹疝进行性扩大，没有肠道损害或上游肠道扩张的证据。它还证明了她先前对肾下腹主动脉瘤进行了右侧结肠切除术和血管内修复术（图 1）。

Rives-Stoppa 肌后修复术治疗切口疝

图 1：患者术前腹部 CT 扫描。 CT 扫描的轴向平面（左）和矢状平面（右）显示了患者的肾下腹动脉瘤先前的右侧结肠切除术和血管内修复术。

治疗选择
鉴于肠梗阻和绞窄很少见，除非出现症状，否则不需要修复腹疝。即使在有症状的患者中，也不需要修复所有疝气，因为非手术治疗是一种安全的选择。修复的复杂性、患者的合并症和症状的严重程度决定了任何特定患者的风险收益状况。一个由疝气专家组成的国际联盟将吸烟、肥胖（体重指数大于 35）、ASA 状态 3 或以上、既往手术部位感染、浅表皮肤变化和肠皮瘘形成确定为影响手术结果的最相关危险因素腹疝修补术。疝气专家一致认为，对于体重指数为 50 或更高且未采取减肥干预措施的患者、主动吸烟者或糖化血红蛋白 (HbA1c) > 8% 的患者，不推荐选择性腹侧疝修补术。

在急性嵌顿或绞窄的情况下，紧急手术修复是选择的治疗方法，并且可能是唯一的选择，即使对于可能无法提供选择性修复的高危患者也是如此。紧急修复的目的是缓解急性疼痛和肠梗阻（如果存在），并预防或治疗肠梗塞。最佳修复技术取决于具体情况，包括营养状况、急性生理机能和污染的存在等因素。一般而言，患者合并症的程度越高，在紧急情况下修复应越简单。偶尔，没有严重生理紊乱或任何污染的营养良好的患者可能会急性出现，并且仍然是复杂、确定性修复的候选者。

有多种修复中线腹疝或切口疝的技术。疝气修复可以在有或没有网的情况下以开放式、腹腔镜或机器人方式进行。网格可以作为垫层（腹膜下方）、底层（在直肌和后直肌鞘之间）、高层（在筋膜上方）或镶嵌（在筋膜边缘之间）放置。

根据指南，对于> 1 cm 的缺陷应考虑网状修复，对于> 2 cm 的缺陷建议使用网格修复。网状修复可减轻腹壁的张力。几项随机试验表明，补片的复发率较低。然而，与没有网片的修复相比，网片的并发症发生率更高，包括感染、糜烂和瘘管。在丹麦进行的一项基于注册的队列研究表明，补片修复与较少的复发再手术相关（开放补片 12.3%，腹腔镜补片 10.6%，非补片 17.1%）。在五年的随访中，接受开放补片修复的患者补片相关并发症的累积发生率为 5.6%。

疝气网一般可分为两大类：合成的和生物的。合成网片的组织向内生长和粘附性很吸引人；然而，它的缺点是会导致粘连到浆膜表面。一些合成网片产品在网片与内脏接触的一侧加入防粘剂，以允许腹膜内放置，而不必担心组织侵蚀。与合成网片相比，生物网片提供了一种在受污染区域中使用的替代方法，并且可以降低伤口感染的严重程度以及在发生感染时需要进行网片移植。尽管有这些理论上的优势，但在受感染的区域中生物比合成网更可取的教条越来越受到审查，部分原因是成本高以及与生物网相关的高复发率和并发症。最近的研究为合成或生物合成网在污染环境中的适用性提供了越来越多的支持，同时挑战了生物网的所谓优势。

开放式和腹腔镜疝修补术的头对头比较已成为许多随机试验的主题。 2014 年的一项系统评价表明，与开放修复相比，腹腔镜手术伤口感染和引流的发生率较低，但肠道损伤的发生率较高。 Cochrane 综述和随后的荟萃分析得出了相同的结论。腹腔镜修复可能有利的情况可能包括大疝气缺损、怀疑多处缺损和肥胖。随着机器人手术平台的普及，机器人辅助疝气修复变得越来越普遍。虽然它们具有与腹腔镜修复相似的一组适应症，但机器人辅助疝气修复并不能改善结果，但确实延长了手术时间并增加了成本。

大的或复杂的腹壁缺损是一个特别具有挑战性的手术问题。欧洲疝气协会将缺损大于 10 cm 的疝气归类为大疝气。解决大型或复杂疝气缺陷的技术选择通常取决于外科医生的专业知识和患者情况。使用直肌后补片分离后部组件的优点是复发率低、伤口并发症（如血清肿或感染）发生率低，并且可以很好地将廉价的无涂层补片整合到腹壁中。

讨论
放置网格的后部组件分离步骤如下：

1) 切开和进入腹腔

2) 疝囊解剖切除

3) 后直肌鞘分离和闭合

4) 网格放置

5) 引流管放置

6) 前直肌鞘闭合

7) 皮肤闭合

一旦进入腹腔，根据粘连的程度，可能需要进行粘连溶解。一旦内脏脱离腹壁，必须将疝囊从腹壁和筋膜上剥离。使用钝器剥离疝囊，促进在正确平面上的快速剥离，从而保留上覆皮肤和皮下脂肪的最大厚度。疝囊通常沿筋膜边缘切除，但可以保留在计划的后直肌修复中，用作后鞘闭合的额外组织。然后切开后直肌鞘，将后筋膜与腹直肌分离。这创建了放置后直肌网格的空间。这种解剖从外侧进行到半月线，即腹直肌的外侧边界。当这种解剖发生时，会遇到穿支血管。在内侧，必须牺牲这些来开发这个空间，但应该保留侧穿支。弓形线下方的下夹层进入 Retzius 间隙，可一直延伸至 Cooper 韧带。剑突下间隙的上部解剖可能具有挑战性，因为后鞘需要从白线的后部分离而不进入前筋膜。一旦两侧在解剖的上部和下部连接，后直肌鞘关闭。护套以跑步方式闭合，小口咬合在一起以分散张力。这层闭合不是为了强度，而是用于在网状物和腹内脏器之间提供一层保护。由于疝气的多个部位、先前的修复和造口术以及其他原因，后鞘可能薄弱且薄。在这种情况下，使用连续二等分与八缝线的间断图形来接近薄后鞘。如果后鞘不能在中线闭合，可以进行腹横肌松解，间隙可以用疝囊桥接（如果可能，需要在病例开始时保留），或或者，可以使用涂层网。一旦后筋膜闭合，注意力就会转向网状结构的放置。在这种情况下，使用了一个 30x30 厘米的聚丙烯网，它被切割成一定尺寸，从半月线到半月线以及从肋缘到耻骨填充直肌后间隙。聚丙烯网具有允许在网的两侧快速结合的优点。网状物通过前筋膜经筋膜缝合固定到位。应注意以这样的方式放置经筋膜缝合线，使它们在网眼和切口上均匀分布张力。网在上下两侧固定，然后在两侧依次固定，两侧交替以确保张力均匀。这种技术的变化很常见——一些外科医生将网片钉在前筋膜或后筋膜上，而没有放置经筋膜缝合线，有些外科医生根本不使用缝合线，依靠网片的摩擦力将其固定到位。排水管，在这种情况下，两个 19 轮 Blake 排水管，然后被放置在网格水平上方的直肌空间中。然后前筋膜在网的顶部以运行方式闭合并引流。这是一个强度层，筋膜应该在没有过度紧张的情况下聚集在一起。然后切除多余的皮肤，必要时引流皮下空间，并关闭皮肤。

组件分离于 1990 年首次被描述。该术语用于中型或大型疝气，该术语包括涉及肌筋膜推进皮瓣的各种技术，以允许腹直肌内侧推进，以创建中线无张力筋膜闭合。元件分离可以有网也可以没有网；然而，单独缝合修复的复发率仍然较高。组件分离技术可用于最大 20 厘米的疝气缺损，如果使用二次释放或补充网片来桥接残留缺损，有时甚至更大。

成分分离技术的解剖和功能要素包括（1）腹壁肌肉层的平移以扩大组织表面积； (2) 分离肌肉层，使每个单独的肌肉单元得到最大程度的扩展； (3) 断开肌肉单位与其筋膜鞘的连接以促进扩张； (4) 使用腹壁肌肉组织覆盖腹腔内容物； (5) 使用双侧活动来平衡腹壁的力量并使中线居中。可以使用前路或后路方法进行组件分离，有或没有二次释放，以提供额外的推进。技术的选择通常取决于外科医生的经验和专业知识，因为两者都成功地促进了腹直肌向内侧推进以闭合大而复杂的腹疝。前部组件分离涉及外斜肌腱膜的分裂，以允许肌筋膜瓣前进到中线。然而，前路技术通常在制作大皮下皮瓣时进行，因此伤口并发症更频繁，尽管保留穿支和内窥镜技术可以缓解其中的一些问题。腹外斜释放也会导致腹壁的一层横向破裂，如果要使用网片，则需要腹膜内垫层或高层网片。这与在这种情况下使用的后部组件分离技术形成对比，在该技术中，腹壁的所有层都被保留并且没有大的皮下皮瓣。对于较大的疝气，这种情况下使用的技术可以通过使用腹横肌松解术 (TAR) 进行扩展，这使外侧腹壁更广泛地向中线移动，并允许放置更大的网状假体，代价是腹壁的一层横向破裂（在这种情况下是腹横肌）。

许多人主张在组件分离期间使用网片加固，主要基于网片的上述好处的推断，以降低腹疝中的疝气复发率。已经使用了多种合成和生物网状产品。没有大型随机对照试验比较有和没有网修复的组件分离。如果要使用网片，后部组件分离有助于将网片放置在腹膜外亚层位置。从理论上讲，这允许将血管化组织纳入两侧，并可能导致较低的复发率。如上所述，尽管直接比较数据很少，但与前部组件分离相比，该位置与避免使用大皮下皮瓣相结合可能会减少伤口并发症。

病程不复杂的患者通常住院三到五天，以控制疼痛和改善饮食。引流管会根据其位置、放置时间和每天的产量移除。身体活动通常在短期内受到限制，尽管尚未对此进行严格研究。与后分离相关的发病率和死亡率很少见。对于大型或复杂的腹疝，一项使用部件分离修复病态肥胖患者的腹疝的研究报告称，主要围手术期发病率为 8%，围手术期死亡率为 1%。发病率主要归因于手术部位感染、血清肿/血肿和皮瓣坏死，这些发生率不同。部件分离后的长期随访研究有限，但使用网片进行部件分离的复发率似乎低于 10%。

上述案例在不到两个半小时内完成，估计失血量为 75 毫升。她的术后病程并不复杂，并在术后第 4 天 (POD) 出院。她已经在随访中看到并顺利康复。她的引流管在 POD 13 和 POD 17 被移除。她进行了腹主动脉瘤监测的间隔轴向成像，证明了修复的完整性（图 2）。

Rives-Stoppa 肌后修复术治疗切口疝

图 2：患者术后腹部 CT 扫描。 CT扫描的轴向平面（左）和矢状平面（右）显示腹疝修复的完整性。

设备
腹腔镜缝合穿线器或 Reverdin 针

30x30 厘米聚丙烯网

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