右半甲状腺切除术

概要
半甲状腺切除术或单侧甲状腺叶切除术是指切除一半的甲状腺。该手术通常用于基于通过细针穿刺 (FNA) 活检的可疑甲状腺结节或小的分化型甲状腺癌，偶尔也用于有症状的良性甲状腺结节。在大多数机构，手术可以在门诊安全完成，患者当天出院。它通常通过经颈颈部切口进行，但已经描述了内窥镜和经口途径。该程序包括动员甲状腺叶、结扎甲状腺血管、保留甲状旁腺、保护喉返神经和解剖气管。在该患者中，检测到甲状腺结节并发现其通过 FNA 活检具有不确定的特征。然后进行半甲状腺切除术以进行诊断。

案例概述
背景
甲状腺结节是一种常见的临床表现；近 20-70% 接受宫颈超声检查的人可能有甲状腺结节。尽管这些结节中的大多数是良性的，但 7-15% 的患者可能患有甲状腺癌，其中 90% 以上是分化的（乳头状癌或滤泡癌）。根据超声特征，甲状腺结节可分为良性、低度怀疑、中度怀疑或高度怀疑恶性。临床医生使用结节的超声特征以及甲状腺功能实验室研究来确定是否应使用细针穿刺 (FNA) 对结节进行活检。一旦对放射学可疑的结节进行活检，细胞病理学家就会根据 Bethesda 分类系统对细胞进行分类，这为内分泌学家和内分泌外科医生提供了对恶性肿瘤风险的估计。然后可以使用该信息来确定哪些患者需要进行半甲状腺切除术或可能从分子谱分析中受益。

重点病史
患者是一名 51 岁男性，他在一次车祸后的胸部 CT 扫描中偶然发现右甲状腺结节。他没有任何甲亢或甲减的症状或体征。然后他向他的初级保健医生提出了体检，安排了甲状腺功能实验室，成像，最后进行了 FNA 活检。实验室检查正常。超声显示一个 2.3 cm 的右甲状腺叶结节，具有高度可疑的特征。活检被认为符合“意义不明的非典型性”或 AUS。该患者也确实有甲状腺癌家族史；他的姐姐和祖父都接受了甲状腺乳头状癌的治疗。鉴于他的家族史、超声检查和活检结果，建议进行诊断性甲状腺半切除术。

体检
甲状腺结节的评估首先要对甲状腺和邻近的颈部淋巴结进行体格检查。应评估甲状腺是否有其他结节。额外的结节可能最终影响执行的操作。应评估结节的质地及其活动性。固定的、坚固的结节可能表明更具侵袭性的病理。任何淋巴结肿大或先前颈部手术留下的疤痕都应注意。淋巴结病可能意味着癌症的转移性扩散。应进一步评估患者、家属或医生指出的患者声音异常，可能需要进行喉镜检查以排除喉返神经受累。患者的体型、颈部宽度、颈部长度、自然皮肤皱褶和甲状腺/结节大小有助于外科医生决定切口的位置。

对于这个特殊的患者，在右甲状腺叶偶然发现了一个 2.3 厘米的结节。他是个精瘦的绅士，因此在体检时可以触及到这个结节。它是可移动的和橡胶状的。甲状腺中没有额外可触及的结节。没有颈部淋巴结肿大的证据，没有声音变化，也没有以前的手术疤痕。患者的 BMI 为 23，他的颈部宽度和长度与身高相称。所有常见的标志物，包括胸锁乳突肌的边界、甲状腺和环状软骨，以及胸骨上切迹都很容易辨别和触及。

成像
甲状腺超声检查是疑似甲状腺结节或影像学发现提示在另一次成像（CT 扫描等）中偶然发现甲状腺结节的患者的首选成像方式。超声可以帮助表征结节的大小并获得有关结节特征的重要数据。这些特征包括成分、回声、边缘、钙化的存在和形状。总的来说，这些信息可用于对结节进行风险分层并确定是否需要 FNA。一般而言，低回声、不规则、高大于宽的结节以及结节内存在微钙化的发现会增加可能发生恶性肿瘤的风险。 6 其他成像方式，例如颈部 CT 扫描或 MRI，通常仅用于患有以下疾病的患者更晚期的疾病，例如具有局部或广泛淋巴结扩展的侵袭性癌。

对于该患者，超声显示最大尺寸为 2.3 cm 的异质结节伴微钙化，如图 1 和图 2 所示。

右甲状腺叶内结节的横切面；白色箭头表示微钙化。

右半甲状腺切除术

图 1. 右甲状腺叶内结节的横切面； 白色箭头表示微钙化。结节的矢状视图。

右半甲状腺切除术

图 2. 结节矢状切面。

自然史
细胞学良性结节的自然病程尚不完全清楚；然而，现有数据表明，大多数结节在初次发现后的 3-5 年内确实会增大。最终，由于症状或重复活检，这可能需要手术。然而，结节的生长似乎与恶性肿瘤风险的增加无关。

未经治疗、活检证实的分化型甲状腺癌的自然病程更难理解，因为这些患者中的大多数都接受了手术。然而，最近人们对观察小于 1 cm 的小型甲状腺乳头状癌感兴趣，只要没有发生更晚期或侵袭性疾病的危险因素。由于数据有限，这些小的乳头状癌似乎不会随着时间的推移显著进展，而且其中许多可以在不治疗的情况下观察到。

治疗选择
甲状腺结节的治疗选择取决于放射学检查结果、活检结果、甲状腺功能研究和局部症状。如果结节在超声上看起来是良性的，没有引起症状，也没有引起甲状腺功能亢进，则可以观察到。与毒性腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿一致的良性结节可通过手术、放射性碘治疗或硫胺素治疗。超声检查可疑的结节应进行活检。如果活检结果是良性的，可以继续观察。如果初始 FNA 不能诊断，则可能需要重复活检。对于活检结果不确定或可疑的患者，可以通过分子谱检测进行进一步的风险分层，或者患者可以考虑进行诊断性半甲状腺切除术。观察也是一种选择，取决于患者的危险因素。对于活检结果不确定/可疑且双侧甲状腺叶有多个结节或有潜在甲状腺功能减退症的患者，可考虑将甲状腺全切除术作为初始治疗。

治疗的理由
该患者有几个原因需要进行手术，特别是诊断性甲状腺半切除术。首先，结节具有基于超声的可疑特征。其次，活检结果不确定。第三，他有甲状腺癌家族史，这增加了他的整体风险。如果他真的想避免手术，他本可以考虑对结节进行分子分析，以进一步对他的病变进行风险分层。然而，考虑到他身体健康，与分子分析相比，低风险手术（如半甲状腺切除术）是一种非常合理且确定的途径。

讨论
甲状腺手术的历史可以追溯到 1800 年代，当时 Theodor Billroth 开始在瑞士进行手术。当时，结果很差，因此他的几个外科助手和实习生试图改善他们。最成功的是 Theodor Kocher，他首先描述了单侧肺叶切除术，以尽量减少术后甲状腺功能减退症。

自那个时代以来，甲状腺切除术已成为一种非常安全且并发症发生率非常低的手术。在许多中心，半甲状腺切除术以门诊方式完成。患者通常在手术后几个小时内出院回家。

从历史上看，甲状腺癌被积极治疗，大多数患者接受甲状腺全切除术。目前的文献表明，在接受甲状腺半切除术与甲状腺全切除术的选定的小、低风险癌症患者中，生存率几乎没有差异。因此，越来越多的患者可以选择半甲状腺切除术，尤其是在活检结果不确定或可疑结节的情况下。此外，正在对甲状腺癌的遗传和分子基础进行大量研究，这可能会导致治疗遗传目标的产生。总的来说，这些发现可能导致未来需要进行较不激进的甲状腺手术。最终，手术范围的决定是外科医生、内分泌学家和患者之间的讨论。

对于该患者，最终病理显示最大尺寸为 2.1 cm 的甲状腺乳头状癌。 没有其他特征表明有侵袭性疾病； 然而，患者仔细考虑了对侧叶观察与完成甲状腺切除术的风险和益处。 鉴于他的家族史，他最终选择进行完全甲状腺切除术，手术没有出现并发症。 他现在在持续监视方面做得很好。

参考资料：
Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med. 1997;126(3):226-231. doi:10.7326/0003-4819-126-3-199702010-00009.
Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009;39(8):699-706. doi:10.1111/j.1365-2362.2009.02162.x.
Hegedüs L. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351(17):1764-1771. doi:10.1056/NEJMcp031436.
Mandel SJ. A 64-year-old woman with a thyroid nodule. JAMA. 2004;292(21):2632-2642. doi:10.1001/jama.292.21.2632.
Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet. 2003;361(9356):501-511. doi:10.1016/S0140-6736(03)12488-9.
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.
Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132(5):658-665. doi:10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LA.
Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, Mazzucchelli L, Baloch ZW. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56(4):333-339. doi:10.1159/000339959.
Ferris RL, Baloch Z, Bernet V, et al; American Thyroid Association Surgical Affairs Committee. American Thyroid Association Statement on Surgical Application of Molecular Profiling for Thyroid Nodules: Current Impact on Perioperative Decision Making. Thyroid. 2015;25(7):760-768. doi:10.1089/thy.2014.0502.
Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med. 2003;138(4):315-318. doi:10.7326/0003-4819-138-4-200302180-00010.
Ajmal S, Rapoport S, Ramirez Batlle H, Mazzaglia PJ. The natural history of the benign thyroid nodule: what is the appropriate follow-up strategy? J Am Coll Surg. 2015;220(6):987-992. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.010.
Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA. 2015;313(9):926-935. doi:10.1001/jama.2015.0956.
Miyauchi A. Clinical Trials of Active Surveillance of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. World J Surg. 2016;40(3):516-522. doi:10.1007/s00268-015-3392-y.
Hannan SA. The magnificent seven: a history of modern thyroid surgery. Int J Surg. 2006;4(3):187-191. doi:10.1016/j.ijsu.2006.03.002.
Welch HG, Doherty GM. Saving thyroids – overtreatment of small papillary cancers. N Engl J Med. 2018;379(4):310-312. doi:10.1056/NEJMp1804426.

xxfxxxzl