活体供肾的受体肾移植

概要
终末期肾病 (ESRD) 是慢性肾病 (CKD) 进展的最后阶段。 CKD 有多种病因，以多种方式出现，并以依赖患者的方式进展。尽管 CKD 存在异质性，但一旦发生 ESRD，患者仍需要肾脏替代治疗 (RRT)。 RRT 是三种方法之一：血液透析、腹膜透析或肾移植。其中，肾移植为患者提供了最好的生活质量、更高的生存率和治愈的机会。然而，尽管已故器官捐献者的数量增加，但肾移植的成功以及对所需免疫抑制的耐受性得到改善，导致器官极度短缺。因此，对活体捐赠者的推动变得越来越重要。对于受者而言，最好的结果是来自活体供体的移植物，因为移植物质量优良，无需等待和透析。本文将介绍这样一个案例，并讨论医生在进行肾移植时必须在术前和术中考虑的重要因素。

案例概述
背景
美国国家肾脏基金会对慢性肾病的定义是为了标准化针对该患者人群的护理方法。 CKD 定义为肾脏结构或功能异常和/或肾小球滤过率 (GFR) <60 mL/min/1.73m.1 肾损害大于或等于 3 个月。 CKD 的分期因 GFR 而异水平：I期，GFR≥90；在第二阶段，GFR 为 60-89；在 III 期，GFR 为 30-59；在第四阶段，GFR 为 15-29；在 V 期（肾功能衰竭），GFR <15 或透析依赖。在本病例报告中，将讨论一名终末期肾病（V 期 CKD）患者，该患者在开始透析前接受了活体相关肾移植。

重点病史
该患者是一名 56 岁女性，既往有 I 型糖尿病、高血压、甲状腺功能减退症、高脂血症和继发于糖尿病和高血压肾病的 ESRD 病史，她到马萨诸塞州总医院接受她姐姐的活体相关肾移植手术。

她过去的手术史对剖宫产和左上肢 AV 瘘管很重要。她著名的药物包括氨氯地平、骨化三醇、左旋甲状腺素、奥美沙坦、普伐他汀、lasix 和 kayexalate。她对阿司匹林和青霉素过敏。在社交方面，患者与丈夫住在一起，并在当地一所小学任教。她有一只接种过疫苗的狗和一只乌龟作为宠物，但她指出移植后她将不再照顾她的乌龟。她不喝酒，曾吸烟有 1 包年的历史，于 1979 年戒烟。她否认任何非法药物使用。她否认最近有任何旅行或过去接触过结核病。

体检
在术前检查中，该患者是一名 56 岁的女性，看上去很健康。她的腹部检查结果在正常范围内，腹部柔软、无扩张，剖宫产手术切口愈合良好。她的双侧股骨和足底脉搏可触及。在考虑进行肾移植的 ESRD 患者中，评估下肢脉搏是否有明显外周血管疾病的证据非常重要。这是为了确保最小的动脉粥样硬化疾病，移植肾的动脉将在受体的髂血管上吻合。主髂动脉系统中任何显著的外周动脉疾病 (PAD) 都可能由于远端髂股动脉的夹层而影响到同种异体移植物或同侧下肢的循环，或者它可能会被同种异体移植物从下肢循环中窃取。

影像学研究
一般来说，肾移植前的心脏评估包括：心电图和超声心动图。此外，对有 CAD 病史或显著危险因素（糖尿病、血液透析一年以上、左心室肥厚、年龄 >60 岁、吸烟史、高血压或高脂血症）。对于有排尿异常或尿路梗阻（例如前列腺）症状或体征的患者，排尿膀胱尿道造影和完整的下尿路评估是必要的，以排除出口梗阻。如果患者有任何外周血管疾病史或任何有关血管检查的发现，患者应进行下肢脉搏容量记录 (PVR) 和/或腹部和骨盆 CT 扫描（无造影剂）以评估髂骨钙化。

该患者接受了术前心电图检查，未显示心律失常或缺血。 然而，鉴于她过去的病史包括几种冠状动脉疾病 (CAD) 危险因素，她接受了冠状动脉造影，排除了严重的动脉粥样硬化病变。 术前胸部 X 线检查显示先前肉芽肿病的证据，后续胸部 CT 扫描证实了这一点，没有其他相关发现。

此外，她的供体姐姐接受了标准的供体术前检查。 这包括确保足够的肾功能和最小的术后单肾风险。 还需要传染病和恶性肿瘤清除。 最后，进行肾脏成像以比较肾脏及其脉管系统的大小，以确定供体手术的侧向性。

活体供肾的受体肾移植

图 1. 术前非对比胸部 CT。 冠状视图。 右心尖肉芽肿改变。

活体供肾的受体肾移植

图 2. 术前非对比胸部 CT。 轴向视图。 右心尖肉芽肿改变。

活体供肾的受体肾移植

图 3. 术前胸部 X 光片。右上叶钙化肉芽肿。

自然历史
ESRD 的表现和疾病进展非常多样化。在美国，慢性肾功能衰竭最常见的原因是糖尿病，占所有肾功能衰竭的 45%。第二和第三最常见的原因分别是高血压肾病 (27%) 和慢性肾小球肾炎 (11%)。 CKD 发展为 ESRD 需要患者进行血液透析，以帮助维持全身体液平衡以及电解质、代谢物、激素和毒素的过滤。如果患者不接受透析，他们必须接受肾移植，否则他们的疾病将是致命的。

治疗选择
ESRD 的治疗选择是透析（腹膜透析或血液透析）和/或移植。 2014 年在美国，87.9% 的 ESRD 病例开始进行血液透析肾脏替代治疗，9.3% 开始进行腹膜透析，2.6% 接受抢先肾移植。

肾脏移植发生在死者或活体捐献者身上。如果家人或朋友希望捐赠但不兼容，活体捐赠配对交换（捐赠者与另一位捐赠者交换捐赠，以便接受者收到兼容的肾脏）可能是一种选择，这将交换与他们的预期不兼容的捐赠者接受者，以便每个捐赠者都将肾脏捐赠给兼容的接受者。最后，非定向利他捐赠者需要非常严格的过程来仔细选择捐赠者，在一项研究中发现，近 60% 的非定向利他捐赠者在经过初步评估和教育课程后退出，因此这是不可持续的供体来源。如果利他捐赠者完成评估并被接受为潜在捐赠者候选人，的做法是让他们开始配对交换链。这是通过将它们与具有不兼容捐赠者的接受者匹配来完成的，然后捐赠者将捐赠给其他人，依此类推。多个受体将受益，而不是将他们与一个受体匹配。

治疗的理由
尽管 ESRD 有多种治疗方式，但肾移植仍然是最确定和最持久的肾脏替代疗法。它提供了更高的生活质量，比透析更具成本效益，并且总体上提高了生存率。事实上，在比较移植前患者和移植后患者的死亡率时，所有年龄段的肾移植患者的预期寿命大约翻倍。

在死者和活体供肾之间进行选择时，几项研究已经确定，活体供肾具有更好的移植后结果，由于缺血时间短，术后移植肾功能延迟的发生率更低。活体捐赠者还为接受者提供更长的肾移植功能，这可能与捐赠者的健康状况有关。其他好处包括避免透析等待时间过长以及能够及时协调捐赠者和接受者的程序。在接受肾移植前透析的患者中发现了最佳的术后移植物存活率。对于这里介绍的患者，她能够在开始血液透析之前找到活体相关供体，因此与在透析后接受已故供体肾脏或移植的患者相比，移植物存活的可能性最高。

特别注意事项
如上所述，鉴于 ESRD 的多变表现和疾病进展的差异，有必要进行非常彻底的术前评估，包括完整的病史、体格检查和适当的影像学检查。需要在术前排除的肾移植绝对禁忌症包括活动性感染、恶性肿瘤、活动性物质滥用和控制不佳的精神疾病。其他重要的考虑因素包括彻底的心血管和外周血管评估，因为这两者都可能使患者无法成为合适的肾脏受体。

讨论
Emerich Ullman 于 1902 年报告了第一次肾移植尝试，但直到 1954 年 Joseph Murray 绕过免疫屏障并在不使用任何免疫抑制的情况下完成了两个同卵双胞胎之间的肾移植时，才完成了第一次成功的肾移植。在同一个十年中，类固醇和放疗是最先使用的免疫抑制剂，但 1960 年左右硫唑嘌呤 (Imuran) 的引入开启了肾移植的新时代。在接下来的 30 年中，免疫抑制不断发展，因此这些药物现在具有较低的毒性，并且患者可以更好地耐受。

不幸的是，移植面临的最大挑战是缺乏可供有需要的人使用的器官。具有讽刺意味的是，实体器官移植的成功是造成严重短缺的最主要原因；提高存活率和免疫抑制耐受性鼓励医生和患者选择移植。需要这些器官的患者是那些患有 ESRD 的患者。 2014年，美国ESRD的患病率为678,383，发生率为120,688。肾脏移植候补名单上有 100,791 人，每月新增约 3,000 名患者。每年从活着的和已故的肾脏捐献者身上进行的肾移植手术数量有所增加，但仍低于 20,000 例（2016 年为 19,061 例）。因此，平均等待时间为 3.6 年。本例中的患者是一名 56 岁的女性，她患有继发于糖尿病和高血压肾病的 ESRD，并接受了先发制人的活体相关肾移植。

抢先肾移植是一种独特的情况，因为 ESRD 患者在接受移植前尚未开始透析。在美国，只有 2.5% 的患者接受了肾移植作为其 ESRD 治疗的初始模式。在文献回顾中，有几篇论文表明，与死者供体移植相比，活体捐赠可以提供更好的患者和同种异体移植物存活率，特别是当活体供体移植在没有透析的情况下预先进行时。活体供体移植减少了透析的等待时间，住院时间更短且费用更低，并且总体上改善了移植后的结果。如果在透析开始之前进行，患者能够避免透析的发病率、透析通路程序以及与此治疗相关的费用。已经研究了移植前透析的等待时间，并在数量上表明它是肾移植后移植物丢失的最大独立危险因素之一。与非抢先移植相比，接受移植预透析的患者的术后结果显示延迟移植功能的比率较低。从捐献者的角度来看，活体肾脏捐献者的生存率与非捐献者相似，ESRD的风险并没有显著增加。

从外科手术的角度来看，在整个案例中做出了几个值得进一步讨论的决定。第一个临床决定与手术暴露有关。在肾移植的历史上，曾经有过大腿上部是移植部位。然而，由于它需要进行皮肤输尿管造口术，因此上行感染的风险显著更高，因此已停止使用。 1956 年，Merrill 和 Murray 描述了第一例使用髂窝的移植手术。他们指出，未选择肾窝是因为它需要同时进行肾切除术，并且需要进行输尿管输尿管吻合术，这使输尿管处于形成狭窄的高风险中。因此，得出的结论是，髂窝允许使用髂血管获得足够的血液供应，以及通过输尿管膀胱造口术直接将输尿管引流到膀胱中。肾脏通常放置在右侧髂窝（供肾的对侧），因为鉴于肾静脉的长度增加，大多数供肾切除术都在左侧。然而，在这种情况下，患者接受了左侧髂窝的移植鉴于她有 I 型糖尿病病史，未来可能需要进行胰腺移植（通常放置在右侧髂窝）。根据患者之前的手术史和血管解剖结构，有时考虑的最后一种方法是腹膜内方法。

该手术的下一个重要步骤是血管吻合术。肾静脉最常首先吻合，通常以端对侧方式与髂外静脉吻合，但此位置相对于动脉吻合术而异。动脉吻合术可以将供体肾动脉与受体的髂总动脉、髂外动脉或髂内动脉连接起来，并且该过程随着时间的推移而发展。历史上，髂内被优先选择用于与供体肾动脉的端对端吻合；然而，这并未显示出优于后来的肾动脉端侧至髂总动脉或髂外动脉的方法。因此，今天最常见的吻合术是在供体肾动脉和受体髂外动脉一侧之间进行吻合，因为该血管在骨盆中没有分支并且靠近膀胱，这有助于在不影响远端输尿管膀胱造口术的情况下进行输尿管膀胱造口术输尿管血供。如果肾脏是从已故捐献者身上回收的，则捐献主动脉也会被回收，并可制成 Carrel 补片，用于吻合髂总动脉或髂外动脉。在获取供肾期间，一个重要的考虑因素是肾动脉的数量。当供体是已故供体时，可以保留所有源自供体主动脉的肾动脉，包括它们在 Carrel 补片中的起源。然而，在活体捐赠者中，这是不可行的，多条动脉要么单独吻合，要么更常见的是，在植入肾脏之前将它们一起吻合到一条动脉中。如果有供应肾脏上极的小副动脉，通常会结扎。下极动脉更有可能供应输尿管，因此不太可能结扎，因为输尿管的血液供应需要最佳。

最后要考虑的吻合是供体输尿管与受体膀胱吻合的构建。多年来，肾移植有多种方法进行输尿管膀胱造口术，即将供体输尿管植入受体膀胱。最初，最广泛使用的吻合术是 Leadbetter-Politano 技术，这是一种膀胱内技术，需要通过前膀胱造口术进行暴露，以允许输尿管的粘膜下隧道和新孔口放置在解剖位置附近。由 Lich 和 Gregoir 开发的最新膀胱外方法，如今被大多数移植中心采用，并且是本例中使用的方法。在膀胱圆顶处做一个小的膀胱切开术，远端供体输尿管与膀胱黏膜吻合。然后在输尿管上封闭一层血清肌层。最后一种方法是输尿管肾盂造口术，即受体输尿管与供体肾盂最低部分之间的吻合术。这种方法不常用，因为它通常需要同侧天然肾切除术，并且已被证明具有较高的输尿管漏率。

这种情况下的最后一个考虑——在肾移植文献中仍然存在争议——是使用输尿管支架。多项研究调查了输尿管支架的风险和益处。肾移植术后泌尿系统并发症多由膀胱输尿管吻合术引起。输尿管支架的治疗益处是它简化了输尿管黏膜与膀胱黏膜吻合的形成过程，并减少了解剖学扭结。然而，与使用支架相关的重大风险包括复发性尿路感染和最终的移植物丢失。总体而言，文献未能充分评估通用支架置入术的发病率和成本，因此，这种做法仍然是手术时外科医生对外科医生的评估和决定。在本例中，主治外科医生发现供肾有一个额外的肾盂，在完成输尿管吻合术之前，肾盂似乎已经饱满。因此，4.7 Fr。放置双J支架。

总之，这个案例突出了活体相关的抢先肾移植。来访的患者很幸运，有一位活体捐献者，他不仅愿意捐献，而且被认为适合捐献。活体捐献的结果优于死者捐献，尤其是在开始透析之前进行时，如该患者的情况。随着肾移植等待名单的不断增加，活体捐赠的重要性将继续增加。因此，美国各地的肾移植中心必须鼓励活体捐赠。一项有希望的发展是腹腔镜供体肾切除术的普及。该技术现已用于 90% 以上的供体肾切除术，可缩短活体供体的恢复时间。这是需要继续激励捐赠（包括减少捐赠和活人捐赠）以帮助解决终末期肾病患者器官短缺问题的一个例子。

设备
夹紧髂血管时使用 Fogarty Hydragrip 夹钳。 Edward Lifesciences 为 Fogarty Clamp 提供 Hydragrip 插件。据信，这些创伤较小的夹子可降低解剖风险。进行动脉吻合时，Teleflex Medical 的主动脉穿孔器用于动脉切开术。

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