通过窦道内窥镜进行胰腺清创

概要
窦道内窥镜 (STE) 是一种微创技术，用于清创死亡或感染组织。 STE 通常用于治疗受感染的胰腺或胰周坏死，但也有其他应用。 STE 包括放置经皮引流管，然后在透视引导下扩张引流管以放置工作鞘。然后通过护套引入内窥镜并用于清创坏死组织。然后在手术结束时通过同一管道更换引流管。在这种情况下，使用 STE 清创由外伤性胰腺损伤和肠瘘引起的感染性胰周坏死。

案例概述
背景
在美国，急性胰腺炎每年影响超过 275,000 人。大约 20% 发生坏死，10-20% 发生感染性坏死。受感染的胰腺或胰周坏死是坏死性胰腺炎干预的主要指征。

重点病史
的患者是一名 58 岁的男性，他在一次机动车碰撞中受到了多处伤害，包括胰腺。他最初在另一家医院接受了内窥镜逆行胰胆管造影术和胰管支架术。他出现了有症状的急性胰周积液，并进行了经皮引流，结果显示感染。当他的胰周积液没有解决时，他的引流管扩大了。左下腹膜后积液明显改善，但在胰尾附近出现持续性坏死积液，经皮引流没有改善。透视引流注射表明该集合与小肠相通。他有持续性腹痛和间歇性发热，因此被转诊给。

体检
体格检查显示，该男子外表健康，生命体征正常。头、颈、心肺检查均正常。他的腹部柔软，左半腹有轻微触痛。他有两个 24 Fr 引流管从外侧腹部突出，有脓性排出物。

成像
腹部 CT 扫描显示左上象限胰尾附近持续存在 9 x 6 cm 的围壁坏死集聚区（图 1）。

患者的 CT 扫描显示胰尾附近有坏死聚集物，含有空气并存在经皮引流。

通过窦道内窥镜进行胰腺清创

图 1. 患者的 CT 扫描显示胰尾附近有坏死聚集物，含有空气并存在经皮引流。

自然史
大多数胰周坏死是由急性胰腺炎引起的，最常见的原因是酒精使用或胆结石。在这种情况下，创伤引起的坏死相对罕见。大多数胰腺炎是轻微的，不会导致局部并发症，例如胰周积液或坏死。当这些发生时，首先应进行非干预性管理，在大多数情况下坏死或积液将得到解决。当坏死或积液持续存在时，他们就有感染的风险，就像这种情况。当发生感染时，应采用渐进式方法进行管理，其中微创引流程序（内窥镜或经皮）是第一步。 20-40% 的时间这将解决感染。如果没有，通常需要进行坏死切除术。

治疗选择
在向介绍时，患者有多种选择。在这种情况下，持续经皮引流可能最终解决了积液问题，但代价是需要持续数周的外部引流。该患者的坏死集合不适合经胃引流，因为它不邻接胃。视频辅助腹膜后清创术 (VARD) 或窦道内窥镜检查 (STE) 是该患者的微创选择。开放式手术坏死切除术也是可能的。

治疗的理由
在这种情况下，选择 STE 是因为集合的总大小相对较小，并且肠瘘的存在增加了伤口并发症的机会，而 STE 可以最大限度地减少这种情况。

讨论
近年来，感染性胰腺坏死的治疗已从开放手术转变为微创、渐进式方法。本文介绍了 STE，一种微创坏死切除术的重要技术。对于接受感染性胰腺坏死干预的患者，逐步方法和使用 STE 和其他微创技术显著降低了发病率和死亡率。无论采用何种确切技术，常见的管理原则包括早期非介入性管理以阻止坏死、采用微创引流进行初始干预，以及微创坏死切除术处理界限清楚的坏死。

虽然本文展示了 STE 用于治疗感染性胰周坏死的用途，但了解哪些其他技术可用于优化 STE 很重要。使用的主要其他技术是 VARD 和经胃坏死切除术，可以通过内窥镜或手术进行。 VARD 需要一个腹膜后窗口进入坏死区，最适合快速清创追踪到结肠旁沟的大体积坏死。它涉及在排水管上进行切割以进入坏死腔。当有清晰的经胃窗口进入坏死腔且大部分坏死负荷与后胃连续时，经胃坏死切除术是首选途径。在最近的两项随机试验中，内镜下经胃引流和清创术和 VARD 优于开放性坏死切除术。两者都被证明可以减少清创后新发器官衰竭的发生率。与外科坏死切除术相比，内窥镜清创术还降低了死亡率和外瘘形成。它的主要缺点是经胃通路的解剖学要求和多次再干预的频繁需要（中位数 3，在两个不同的随机试验中）。与通过剖腹手术进行的坏死切除术相比，作为升压方案的一部分进行的 VARD 降低了成本和糖尿病发生率，但没有产生死亡率益处，也没有降低瘘管形成率。 VARD 和内镜下经胃坏死切除术现已在一项头对头随机试验中进行了直接比较，该试验显示在死亡或主要并发症方面没有差异，但内镜下坏死切除术在一些次要终点（包括胰瘘）方面具有优势。

外科经胃坏死切除术可在开腹或腹腔镜下进行，无需多次手术，并允许在胆源性胰腺炎病例需要时同时进行胆囊切除术。然而，它仍然受到与内窥镜经胃坏死切除术相同的解剖学限制。最近的一项比较手术经胃坏死切除术与 VARD 的组合的随机试验显示，手术方法的并发症发生率更高，但死亡率没有差异。虽然这并没有直接比较手术与内窥镜经胃入路，但它确实表明应该选择性地使用手术入路。将内窥镜经胃引流与经皮引流相结合，称为“双模引流”（DMD），获得了内窥镜引流的主要好处——外瘘率低——但也允许进入可能难以通过内窥镜到达的部分集合。在 DMD 的原始描述中，任一途径均未进行坏死切除术。现在通常将经胃引流与 STE 或 VARD 进行的坏死切除术相结合。发现，这结合了手术坏死切除术（快速清创和更容易接近胃附近坏死的能力）和内窥镜经胃坏死切除术（控制外瘘）的主要优点。

在考虑 VARD 与 STE 时，各有优缺点。 VARD 使用外科医生熟悉的设备，例如用于可视化的腹腔镜和用于清创的环或腹腔镜钳，一旦进入空腔，清创的实际操作与开放式手术坏死切除术非常相似。由于这些原因，许多外科医生可能会发现它是一种更容易采用的技术。 VARD 与开放性坏死切除术一样，可以快速清创大块坏死，根据的经验，还不需要重复手术。 VARD 有两个主要缺点。一是伤口并发症虽然一般较小，但相对常见。另一个是需要一条腹膜后通路进入坏死区，该通路足够宽以允许沿引流道安全切开，并在允许完全清创的位置进入腔内。

与 VARD 或内镜经胃引流术相比，STE 对解剖学的要求相对较低。几乎任何可以经皮访问的坏死集合都可以通过 STE 访问。当进入坏死的唯一或最佳途径是经腹膜、肋间或当进入坏死的窗口太窄以至于 VARD 所需的切除有可能损坏重要结构时，这是一个优势。这种灵活性可能是 STE 的最大好处，因为它极大地扩大了患者的资格，并且不需要更病态的开放性坏死切除术或非常长时间的经皮引流来治疗经胃或腹膜后方法无法进入的收集物。此外，STE 基本上没有伤口并发症，因为唯一的切口是实际的引流部位。然而，STE 需要熟悉外科医生较少使用的设备，例如硬性肾镜和术中透视。所需的相对较小的仪器也意味着对于大型坏死集合，经常需要多个程序。

在这种情况下，坏死的集合相对较少，完全清创在一个程序中完成。如果由于大量坏死或由于坏死与重要结构（例如脾血管）紧密粘附而无法做到这一点，则可以在计划重复程序的情况下保留引流管。如果计划重复手术，会在较大的引流导管附近放置一根 7 Fr 导管，通过相同的皮肤切口进行灌注。通常在两次手术之间使用 0.9% 生理盐水以 200 毫升/小时的速度连续冲洗 48-72 小时。如果存在，冲洗导管可以连接到输液泵，引流导管连接到引流袋，皮肤用导管周围的间断缝合线封闭。经过一段时间的冲洗后，很常见的是发现残留的坏死松散粘附，并且比在初始程序中坚持可能更快、更安全地清创。出于这个原因，由于出血的风险，应该避免积极清创腔壁的诱惑，并且重复该程序的门槛应该很低。即使遵循此指南，的手术中位数仍为 1，平均值为 1.8（范围 1-4）。

最后，这个案例说明了空肠的肠瘘。 小肠、胃和结肠的肠瘘并不少见。 迄今为止，从未需要直接干预瘘管，所有瘘管都已闭合，坏死腔完全清创，如本例所示。 应该非常有选择地使用手术修复或切除近端肠或改道（在远端小肠或结肠瘘的情况下）。 该患者在手术后第二天出院回家。 他的引流管在术后第 12 天被移除。

设备
透光手术台
C型臂
Amplatz 超硬导丝（直径 0.035 英寸），波士顿科学
高压肾造口球囊导管和护套 (30 Fr)，波士顿科学
硬性肾镜 (30 Fr)，Storz
16-28 Fr 经皮引流

参考资料：
Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology. 2015;149(7):1731-1741. doi:10.1053/j.gastro.2015.08.045.
Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1416. doi:10.1038/ajg.2013.218.
Hollemans RA, Bakker OJ, Boermeester MA, et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. Superiority of step-up approach vs open necrosectomy in long-term follow-up of patients With necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 2019;156(4):1016-1026. doi:10.1053/j.gastro.2018.10.045.
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 suppl 2):e1-15. doi:10.1016/j.pan.2013.07.063.
Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg. 2000;232(2):175-180. doi:10.1097%2F00000658-200008000-00004.
van Brunschot S, Hollemans RA, Bakker OJ, et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: a pooled analysis of individual data for 1980 patients. Gut. 2018;67(4):697-706. doi:10.1136/gutjnl-2016-313341.
Fong ZV, Fagenholz PJ. Minimally invasive debridement for infected pancreatic necrosis. J Gastrointest Surg. 2019;23(1):185-191. doi:10.1007/s11605-018-3908-5.
van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362(16):1491-1502. doi:10.1056/NEJMoa0908821.
Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(10):1053-1061. doi:10.1001/jama.2012.276.
van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 2018;391(10115):51-58. doi:10.1016/S0140-6736(17)32404-2.
Bang JY, Arnoletti JP, Holt BA, et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 2019;156(4):1027-1040.e3. doi:10.1053/j.gastro.2018.11.031.
Ross AS, Irani S, Gan SI, et al. Dual-modality drainage of infected and symptomatic walled-off pancreatic necrosis: long-term clinical outcomes. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):929-935. doi:10.1016/j.gie.2013.10.014.
Fagenholz PJ, Thabet A, Mueller PR, Forcione DG. Combined endoscopic trangastric drainage and video assisted retroperitoneal pancreatic debridement - the best of both worlds for extensive pancreatic necrosis with enteric fistulae. Pancreatology. 2016;16(5):788-790. doi:10.1016/j.pan.2016.06.009.