结肠癌左半结肠切除术 - 左结肠和乙状结肠切除术形成结肠造口术

概要
开放性结肠切除术是切除全部或部分结肠，通常通过腹部中线切口。该程序通常用于治疗结肠疾病，例如肠梗阻、憩室炎、炎症性肠病和结肠癌。本例中的患者是一名 C6 四肢瘫痪的男性，在脾曲附近出现结肠癌。他还患有结肠运动障碍和严重便秘。他通过上中线剖腹手术接受了左侧开放性结肠切除术的治疗。关于手术，一旦进入腹部，便探查了腹腔，并确定了肿瘤。从横结肠开始动员结肠，将其横向延伸以去除肝曲，然后以从外侧到内侧的方式操作右侧结肠。接下来，脾曲被操作，然后是降结肠，再次以外侧到内侧的方式。活动后，确定横断的边缘，并以切割和系带方式结扎介入的结肠系膜。然后使用ILA吻合器横切结肠以包括远端横结肠、降结肠和近端乙状结肠。最后，横结肠的近端切开端通过左侧结肠造口术被提起。在此视频中，演示了该程序的关键步骤，并提供了有关术中决策的分析。

案例概述
背景
结肠癌是一种涉及结肠上皮的恶性过程。它是世界上第三大最常见的癌症，约占新诊断癌症的 9%。结肠癌的发病率在地理上是可变的，这表明遗传和生活方式因素都有助于疾病的发展。西非的发病率最低，每年每 100,000 人中有 3-4 例，而北美的年发病率为每 100,000 人 26 例。此外，结肠癌是癌症相关死亡的第四大常见原因，每年有超过 700,000 例病例。总之，这种情况对发达国家和发展中国家都是一个主要的全球健康问题。

结肠癌的危险因素包括年龄、环境因素和遗传倾向。男性的诊断年龄中位数为 67 岁，女性为 71 岁。虽然定期筛查结肠镜检查的出现有助于降低 50 岁以上患者结肠癌的发病率，但在过去几十年中，年轻患者（主要是 40-49 岁）的结肠癌发病率翻了一番.年轻人群发病率的上升可能与肥胖率、久坐生活方式、西方饮食、代谢综合征以及酒精和烟草使用率的增加有关。这些观察结果在其他工业化国家也有类似的观察结果。最后，家族性研究表明，多达 30% 的结肠癌与遗传性疾病有关，大约 5% 的病例与高渗透性结直肠癌综合征有关，包括家族性腺瘤性息肉病 (FAP)、林奇综合征和错构瘤病。

手术切除仍然是结肠癌的唯一治愈方法。一旦确诊，最常见的是通过结肠镜筛查，患者将使用美国癌症联合委员会 (AJCC) TNM 系统进行全面分期。对于局部或区域疾病的患者，至少有 12 个淋巴结的结肠切除术是护理标准。对于具有高风险特征或阳性淋巴结状态的患者，可考虑辅助化疗。最后，对于出现转移性疾病的患者，这些病例中的大多数被认为是无法治愈的，患者接受姑息性化疗。随着更好的手术技术和化疗方案，结肠癌的存活率显著提高。早期疾病的平均5年生存率大于90%；淋巴结受累减少到大约 70%，并且转移性疾病仍然与预后不佳相关，只有不到 15% 的患者存活超过 5 年。

在本视频中，对一名 65 岁的患者进行了左半结肠切除术，该患者出现继发于肿瘤的大肠梗阻。在这个过程中，结肠是双侧活动的，包括去除肝和脾曲。切除远端横结肠、降结肠和近端乙状结肠，并建立末端结肠造口术。因此，该手术充分切除了结肠的患病部分，有效地治疗了这种情况。

患者的重点病史
患者是一名 63 岁男性，在外伤性 C6 脊髓损伤后出现四肢瘫痪，因新发恶心、呕吐和顽固而到外院就诊。他的检查包括腹部 CT 扫描，发现横结肠有阻塞性肿块。他的临床情况稳定，被转移到马萨诸塞州总医院接受进一步治疗。他的病史包括慢性便秘、多次手术治疗的复发性褥疮溃疡，包括 Girdlestone 手术，以及碎石术后继发于肾结石状态和左侧经皮肾造瘘管置入术的复发性肾盂肾炎。他的美国麻醉师协会评分 (ASA) 为 3，体重指数 (BMI) 为 25。鉴于他的阻塞，患者被直接带到手术室进行最终治疗。

体检
患者体检无异常。在办公室，他坐在轮椅上，生命体征正常，没有明显不适。他有一个正常的习惯。他的腹部检查对先前的手术疤痕很重要，没有疝气的证据，触诊也没有压痛。他的腹部鼓胀但柔软。

结肠癌左半结肠切除术 - 左结肠和乙状结肠切除术形成结肠造口术

图 1：腹部和盆腔 CT 扫描腹部和骨盆 CT 扫描，静脉和口服对比剂显示阻塞性横结肠肿块的证据。病变组织显示为 (A) 轴向、(B) 冠状和 (C) 矢状视图。黄色箭头指向结肠的患病部分。

自然史
多种致病机制与结肠癌的发展有关。对于大多数患者，结肠上皮的遗传和表观遗传改变的逐步序列导致良性息肉肿瘤的发展，这些肿瘤可以在几年内发展为浸润性癌，正如 Vogelstein 等人最初描述的那样。已显示遗传改变发生在三种主要机制中，包括染色体不稳定性、微卫星不稳定性和 CpG 岛甲基化。此外，一部分患者可能会继发于严重的慢性炎症而发展为结肠癌，这种炎症会导致不形成息肉的发育不良变化，通常在患有溃疡性结肠炎或克罗恩氏结肠炎的个体中。类似地，患有林奇综合征（一种导致微卫星不稳定的种系疾病）的个体将发展为结肠癌，而不会形成息肉。一旦发生侵袭性癌症，恶性细胞就会侵入并破坏周围组织，并可以通过淋巴、神经周围和血行侵袭扩散到远处。

治疗选择
对于局部、区域转移或某些寡转移性结肠癌的患者，手术切除仍然是唯一潜在的治愈性疗法。尽管如此，患者应该与他们的外科医生讨论手术的风险和益处。辅助化疗通常适用于具有侵袭性特征的疾病或已扩散到淋巴结或远处器官部位的疾病。然而，仅靠化疗并不能治愈这种情况。

治疗的理由
一般来说，手术切除的目标是完全切除恶性组织，从而达到治愈目的。

特别注意事项
在某些情况下，尽管发生了原发性肿瘤的并发症，包括显著出血、穿孔或阻塞，但癌症已扩散到远处部位。在这些情况下，外科医生可能会决定在没有清除疾病目标的情况下进行紧急救生干预。在这段视频中，患者出现了并发症，即大肠梗阻，但幸运的是没有转移性疾病的证据。

讨论
正如在本视频中所展示的，该手术的主要程序步骤如下：(1) 进行中线剖腹手术并检查腹膜腔，(2) 通过取下胃结肠韧带并进入腹腔来调动横结肠小囊，(3) 肝曲切除和升结肠外侧到内侧移动，(4) 脾曲切除和降结肠和乙状结肠内侧移动，(5) 确定切除的边缘并结扎介入系膜，( 6) 使用 ILA-100 吻合器横切结肠，和 (7) 以弯曲的方式创建末端结肠造口术。这种开放性结肠切除术的方法导致整个结肠的广泛活动，允许在腹部左侧进行大切除和随后的无张力末端结肠造口术。保留中结肠动脉，确保剩余的远端横结肠有足够的血液供应。

对于结肠癌手术，淋巴结产量和结肠系膜切除的范围仍然是一个公开辩论的领域。勒沃耶等人。先前表明，结肠癌标本中分析的淋巴结数量与存活率相关。因此，目前的指南建议至少切除 12 个淋巴结和癌症标本，以便进行充分的分期。为何较高的淋巴结产率与更好的生存结果相关的原因尚不完全清楚。阶段迁移，其中随着发现阳性淋巴结的可能性增加，癌症以更高的淋巴结产率上升，被认为在一定程度上有所贡献。然而，也有人提出更广泛的结肠系膜切除术可以更充分地切除局部微转移性疾病。为支持这一推理，多项研究表明，广泛的结肠系膜切除术与结肠癌患者的无病生存率和总体生存率的提高有关。在这段视频中，结肠系膜靠近血管起飞，以提供更大的结肠系膜标本。

展望未来，结肠癌的非手术治疗将继续得到改进。随着结肠镜筛查率的提高，早期发现和内窥镜息肉切除术已被证明足以治疗非常早期的癌症，从而避免了对一部分个体进行手术的需要。全身疗法也经历了显著的演变和改进。新设计的针对血管内皮生长因子 (VEGF)、表皮生长因子受体 (EGFR) 和 KRAS 通路成分的靶向疗法可能为当前的化疗方案增加了益处，并正在进行临床研究。最后，免疫疗法的最新发展可能为由微卫星不稳定性定义的结肠癌亚群带来希望。

来自程序的患者结果统计
手术时间：90分钟

估计失血量：400 毫升

流体：4600 mL 晶体

住院时间：术后第 9 天出院回家，并有来访护理人员协助

发病率：无并发症

最终病理：pT4aN2bM0，17 个阳性淋巴结中的 8 个，组织学：分化差，淋巴血管浸润，手术切缘均为阴性

设备
10刃手术刀
电烙术
德贝克钳
腹壁手持式牵开器
施尼特钳
用于肠系膜结扎的 3-0 和 2-0 真丝结
梅岑鲍姆剪刀
100mm 蓝色负载 ILA 吻合器
4-0 vicryl 用于成熟结肠造口术
1-0 Prolene 缝合筋膜更紧密
皮肤吻合器

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