颈部局部阻滞下微创甲状旁腺切除术

概要
随着术前甲状旁腺肿瘤识别的改进和术中甲状旁腺激素 (PTH) 检测的使用，与既往史和颈探查术相比，现在对原发性甲状旁腺功能亢进症 (pHPT) 患者进行微创甲状旁腺切除术 (MIP) 的频率更高。尽管如此，许多机构并不熟悉在区域或局部麻醉下进行 MIP。在局部颈椎阻滞麻醉下进行这样的手术。

案例概述
背景
大约 85% 的原发性甲状旁腺功能亢进症 (pHPT) 患者具有单个腺瘤，并通过切除单个病变治愈。其余患者表现为双腺瘤（3-5%）或四腺增生（10-15%）。集中微创甲状旁腺切除术 (MIP) 现在在区域或局部麻醉下是可行的。 MIP 在术前甲状旁腺定位后进行，通常使用高质量的 sestamibi 扫描、超声检查或四维甲状旁腺计算机断层扫描 (4DCT) 扫描。使用快速术中甲状旁腺激素 (PTH) 检测来确认充分切除。

重点病史和体检
患者是一名 60 岁女性，生化上明确患有原发性甲状旁腺功能亢进症。她正在接受甲状腺结节的评估，并在检查中发现血液和尿钙水平升高。患者的症状包括明显的骨质疏松症，股骨颈和腰椎的 T 值为 0。她没有肾结石病史或明显的神经认知症状。没有声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难的主诉。她没有颈部或面部放射史。

生化评估显示总血清钙为 10.7 mg/dl（参考范围 8.8-10.2 mg/dl），PTH 水平升高 76-81 pg/ml（参考范围 10-65 pg/ml），以及 24 小时的高钙尿症尿钙 438 mg/24h。术前超声和 sestamibi 单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 成像提示左下甲状旁腺病变。

成像
pHPT 患者术前计划的唯一最准确的成像方式是甲状旁腺 4DCT。甲状旁腺 4DCT 类似于 CT 血管造影。该术语源自三维 CT 扫描，增加了一个维度，指的是造影剂灌注随时间的变化。获得了非常详细的多平面图像，突出了功能亢进的甲状旁腺的灌注特征（例如，快速摄取和冲洗）与正常甲状旁腺和颈部其他结构的灌注特征的差异。与使用 SPECT 的 sestamibi 相比，4DCT 明显便宜，但与更高的电离辐射暴露相关，因此在儿童和年轻人中应谨慎使用。此外，由于静脉注射造影剂的使用，肾功能不全患者以及伴有高分化甲状腺癌的患者应避免使用造影剂。

最常用的模态仍然是带有 SPECT 的 sestamibi，它生成三维定位。 sestamibi 扫描的一个主要限制是甲状腺结节或其他代谢活跃的组织（例如淋巴结、甲状腺结节和转移性甲状腺癌）的共存，这些组织可以模拟甲状旁腺腺瘤，从而导致假阳性结果。 Sestamibi 与 SPECT 不提供详细的解剖学描述，只能在 25-45% 的病例中检测到双腺瘤和多腺体增生。

颈部局部阻滞下微创甲状旁腺切除术

图 1a，Sestamibi 与本文患者的 SPECT。 箭头表示左下方的甲状旁腺腺瘤。

颈部局部阻滞下微创甲状旁腺切除术

图 1b，典型患者的超声。 箭头表示左下方的甲状旁腺腺瘤。

颈部局部阻滞下微创甲状旁腺切除术

图 1c，典型患者的甲状旁腺 4DCT 扫描。箭头表示左下方的甲状旁腺腺瘤。
常规进行超声检查，因为它有效、无创且价格低廉。局限性包括对操作者的依赖和无法对纵隔腺瘤进行成像，因为它仅限于颈部。正常的甲状旁腺通常太小而无法通过超声显示，而在 pHPT 中看到的甲状旁腺肿大通常被确定为均匀低回声的甲状腺外卵圆形肿块。甲状旁腺腺瘤通常是血管性的，通常可以沿着动脉分支到达病变的上极或下极。超声本身具有大约 50-75% 的真阳性率，对于较大的腺体通常具有更好的比率。

该患者在内分泌学家的阳性成像后转诊（超声和 sestamibi 与 SPECT 均提示左下甲状旁腺病变）。在这种情况下，我不会让患者接受 4DCT 扫描。

自然历史
对未经治疗的 pHPT 的自然史进行了详细研究，涉及骨骼和肾脏、神经认知和心血管功能的恶化，这些都超出了本文的范围。

治疗选择
除手术外，没有其他治疗 pHPT 的方法。但是，可以通过药物暂时降低血清钙。

治疗的理由
MIP 的指征与传统颈探查的指征相同：有症状的患者或无症状的 pHPT 符合最近美国国立卫生研究院 (NIH) 共识会议制定的标准。此外，现在有重要数据支持更自由地使用手术，因为该疾病与几种“非经典”发病率有关，其中一些似乎在术后有所改善。这些包括神经认知障碍和心血管异常。

讨论
pHPT 单侧手术最早于 1975 年被提倡，根据触诊、食管影像学、静脉造影或动脉造影来选择要探查的一侧。 MIP 的成功已通过治愈率和并发症率的证据得到证实，这些证据至少与传统双侧探查所达到的一样好。与标准颈入路相比，MIP 的并发症发生率相似或更低。 0.5-1.0% 的病例可能发生喉返神经损伤。如果探查和切除单个腺体，则不存在永久性甲状旁腺功能减退症的风险，但因多腺体疾病而接受次全甲状旁腺切除术的患者总是存在担忧。

目前的患者证明了她的 pHPT 的生化治愈，并且没有并发症。

区域阻滞麻醉技术
与使用气管插管 (ETT) 或喉罩气道 (LMA) 的全身麻醉相比，我更喜欢使用监测麻醉护理 (MAC) 进行局部和区域阻滞麻醉。区域阻滞由外科医生在手术室进行，静脉补充由麻醉师指导。在大多数患者中，使用含有 1:100,000 肾上腺素的 1% 利多卡因，并在手术过程中根据需要添加。在输送麻醉剂之前要小心抽吸以避免血管内给药。利多卡因的总累积给药量通常为 18-25 毫升。静脉镇静用于最大程度地减少患者的焦虑，同时使患者保持清醒、有意识并能发声。

区域麻醉可避免与全身麻醉相关的并发症，例如恶心和呕吐。避免气管插管是有益的，因为据报道它会导致多达 5% 的患者发生声带变化。此外，探索有意识的患者可以在术中评估喉上神经和返神经的功能，因为患者可以在手术过程中发声。

手术技术和结果
没有任何术前成像方式可以取代对训练有素、体贴周到的甲状旁腺外科医生的需求。执行 MIP 的外科医生必须了解甲状旁腺的胚胎学和解剖结构。胚胎发育和下降到甲状旁腺颈部导致高度可变的解剖结构。异位甲状旁腺组织常见于甲状腺、胸腺、纵隔、颈动脉鞘和气管食管沟内。未降腺体可位于颈动脉分叉处或喉部。

MIP 技术在甲状旁腺腺瘤定位后进行个体化。通常，先做一个 2.5-3.5 厘米的短 Kocher 切口，然后制作有限的亚颈阔肌瓣并打开中缝。然后在前内侧移动甲状腺。然后在术前成像的帮助下识别甲状旁腺腺瘤。轻柔地处理甲状旁腺腺瘤很重要，以避免其包膜破裂，这可能会溢出甲状旁腺肿瘤细胞。如果抓住甲状旁腺，最好通过通常围绕甲状旁腺或其动脉末梢血供延伸的脂肪垫来处理甲状旁腺。使用夹子或丝带结扎动脉末梢血供。在切除甲状旁腺腺瘤之前，保护喉返神经。甲状旁腺手术是一项细致的手术，手术经验与复发率和持续率以及并发症相关。该过程由术中 PTH 测量指导。

术中PTH
常规使用术中 PTH 测量。 PTH 的循环半衰期为 3.5-4.0 分钟，因此 PTH 水平可在手术前以及肿瘤提取后 5 和 10 分钟获得。由于剩余的正常甲状旁腺是 PTH 的唯一来源，因此在切除功能亢进的甲状旁腺腺瘤后 5 或 10 分钟内，PTH 水平应下降 (>50%)。如果是这种情况，患者不需要额外的探查。外周静脉 PTH 水平未能充分下降表明仍有功能亢进的甲状旁腺组织，需要在局部麻醉或全身麻醉下进行额外手术。除了作为确认甲状旁腺切除完整性的有价值的辅助手段外，快速 PTH 检测还是 pHPT 治疗其他方面的有用辅助手段。经常对甲状旁腺手术中切除的组织进行离体细针穿刺，以测量 PTH。阳性吸出物将证明 PTH 水平大于 1,000 pg/ml。在大多数情况下，这消除了对冷冻切片分析的需要。虽然严重依赖术中 PTH 检测，但它并不能取代临床判断，应在这种情况下解释该检测。

病理学和随访
病理显示肿大（1.8 厘米）和细胞状甲状旁腺重 507 毫克（正常约 30-40 毫克）。在术后 8 天的术后复诊时，患者的总血清钙正常为 9.5 mg/dl（参考范围 8.8-10.2 mg/dl），她的 PTH 水平正常为 32 pg/ml（参考范围 10-65皮克/毫升）。她的声带功能也正常。

参考资料：
Carling T, Udelsman R. Focused approach to parathyroidectomy. World J Surg. 2008;32(7):1512-1517. doi:10.1007/s00268-008-9567-z.
Starker LF, Mahajan A, Björklund P, Sze G, Udelsman R, Carling T. 4D parathyroid CT as the initial localization study for patients with de novo primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1723-1728. doi:10.1245/s10434-010-1507-0.
Mahajan A, Starker LF, Ghita M, Udelsman R, Brink JA, Carling T. Parathyroid four-dimensional computed tomography: evaluation of radiation dose exposure during preoperative localization of parathyroid tumors in primary hyperparathyroidism. World J Surg. 2012;36(6):1335-1339. doi:10.1007/s00268-011-1365-3.
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi:10.1210/jc.2014-1413.
Roth SI, Wang CA, Potts JT Jr. The team approach to primary hyperparathyroidism. Hum Pathol. 1975;6(6):645-648. doi:10.1016/S0046-8177(75)80073-6.
Udelsman R, Lin Z, Donovan P. The superiority of minimally invasive parathyroidectomy based on 1650 consecutive patients with primary hyperparathyroidism. Ann Surg. 2011;253(3):585-591. doi:10.1097/SLA.0b013e318208fed9.
Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S, Westerdahl J. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;236(5):543-551. doi:10.1097/01.SLA.0000032949.36504.C3.
Kark AE, Kissin MW, Auerbach R, Meikle M. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve. Br J Med (Clin Res Ed). 1984;289(6456):1412-1415. doi:10.1136/bmj.289.6456.1412.
Stålberg P, Carling T. Familial parathyroid tumors: diagnosis and management. World J Surg. 2009;33(11):2234-2243.

谢谢分享学习资料