腹腔镜Nissen胃底折叠术

概要
这是一名 63 岁男性，患有长期胃食管反流病病史，使用高剂量质子泵抑制剂和 H2 受体阻滞剂难以进行药物治疗。术前检查包括：1) 胃镜检查正常； 2）钡剂吞咽，显示正常解剖结构（无食管裂孔疝或憩室）； 3) 食管功能检查，包括高分辨率食管测压，显示正常蠕动，以及 24 小时 pH 监测，证实存在胃食管反流病。考虑到病理性反流量、正常解剖结构和食管蠕动，决定进行腹腔镜Nissen（360°/总）胃底折叠术。手术进展顺利，历时不到90分钟。患者在恢复清淡饮食后于次日早晨出院，并迅速康复。通过这种手术方法，能够完全控制反流，并且患者能够停止使用质子泵抑制剂进行治疗。

案例概述
背景
这是一名 63 岁男性的案例，他有难治性胃食管反流病 (GERD) 病史，使用高剂量质子泵抑制剂 (PPI) 和 H2 受体阻滞剂进行保守治疗。考虑到胃灼热和反流等症状的持续存在，他被送去接受进一步检查。

患者的重点病史
这是对高剂量药物治疗无效的 GERD 患者的情况。根据食管诊断咨询小组共识的建议，进行了以下检查：

1) 上消化道内窥镜检查，这是正常的

2) 钡餐，显示正常解剖结构（无裂孔疝或憩室）

3) 食管功能检查，包括高分辨率食管测压 (HRM)，显示正常蠕动，以及 24 小时 pH 监测，确认存在 GERD

体检
尽管绝大多数 GERD 患者的体格检查正常并通过上消化道内窥镜检查和/或 pH 监测确诊，但他们可能会出现上腹痛和咽部红斑。此外，可出现烧心、吞咽困难、反流等典型症状，也可出现球状感觉、慢性咳嗽、声音嘶哑等非典型症状。

成像
2012年，在圣地亚哥的消化疾病周上，包括胃肠病学家和外科医生在内的世界著名的GERD管理专家组成了食管诊断咨询小组，就抗反流手术前的术前诊断评估达成共识。根据该小组建议的推荐测试，进行了以下检查：

1) 上消化道内窥镜

2）钡餐

3) 高分辨率食管测压

4) 酸碱度测试

自然史
GERD 的主要治疗选择是药物治疗，使用 PPI 和/或 H2 受体拮抗剂。尽管有足够的酸抑制，一些患者仍会出现持续的症状。抗分泌药物可以通过增加胃液的 pH 值来减轻或消除胃灼热等症状；然而，这种疗法并没有解决解剖缺陷，一些弱酸性食管暴露可能会持续下去。治疗不当的 GERD 可能会导致巴雷特食管，这是一种癌前病变，最终会发展成食管腺癌。抗反流手术（全部或部分胃底折叠术）的目标是在食管和胃之间重建一个单向瓣膜，解决反流问题并实现症状缓解。

治疗选择
以下是目前可用于治疗 GERD 的选项：

生活方式调整：抬高床头，避免深夜进食；避免酒精、烟草和一些食物，如巧克力、咖啡和碳酸饮料；超重/肥胖患者的体重减轻。
药物治疗：H2 拮抗剂和 PPI 是过去 20 年的主要治疗方法。今天，PPI 是首选，因为它们在缓解症状方面更有效。
内窥镜治疗：在过去的 20 年中，许多不同类型的内窥镜设备已被用于治疗 GERD，但由于缺乏安全性或因为它们无效，其中大部分已被撤出市场。目前，仅使用下食管括约肌 (LES) 的射频消融和 LES 的内窥镜缝合（经口无切口胃底折叠术）。这两种手术都需要非常仔细地选择患者，排除食管裂孔疝、食管动力障碍、巴雷特食管、食管炎、食管狭窄和肥胖患者。
手术：术前检查和患者选择对于获得良好结果至关重要。截至今天，最常执行的程序是：
腹腔镜尼森（360°/总）胃底折叠术：主要用于食管蠕动正常的患者。
腹腔镜 Dor（前）或 Toupet（后）部分胃底折叠术：保留给与食管动力障碍相关的 GERD 患者。
Roux-en-Y 胃绕道术 (RYGB)：在病态肥胖患者中，胃底折叠术失败的风险增加。因此，RYGB 是首选程序，因为它实现了重量和回流控制。

治疗原理
治疗不当的 GERD 可能会导致巴雷特食管，这是一种癌前病变，最终会发展成食管腺癌。 GERD 控制可以通过医疗管理来实现。然而，对于难治性 GERD，建议进一步检查和手术干预，以实现消退并避免进展为癌症。

讨论
这是一个抱怨难治性胃灼热和反流的患者的情况。他多年来一直服用降酸药物，但仍有症状。在考虑接受手术之前，他接受了以下检查：

钡餐：它提供了重要的解剖信息，例如食管狭窄或食管裂孔疝的存在。
上消化道内窥镜检查：它有助于确认诊断并提供更详细的信息，例如是否存在食管炎、溃疡、狭窄和癌症。
HRM：它有助于正确放置 pH 监测探头，并排除贲门失弛缓症或其他食管运动障碍的存在。
24小时pH监测：被认为是诊断GERD的金标准。可以量化反流的数量并将反流的发作与症状相关联。
所有这些测试都是根据食管诊断咨询小组 2012 年制定的一般指南进行的。完成检查后，将患者带到手术室。

患者仰卧在手术台上，采用低截石位，下肢在马镫上伸展，膝盖弯曲 20-30°。泡沫床用于避免患者滑动。放置口胃管以减压胃。外科医生站在病人的双腿之间，而第一和第二助手分别站在左右两侧。 套管针技术用于此过程：第一个套管针放置在剑突下方 14 厘米处，在中线，30° 范围；将第二个套管针放置在左锁骨中线上，与第一个套管针处于同一水平，以引入 Babcock 钳；第三个套管针放置在右锁骨中线上，与另外两个套管针处于同一水平，用于插入牵开器以抬起肝脏；第四和第五个套管针放置在左右肋缘下，用于解剖和缝合器械。不包括套管针的放置和移除，可以考虑该手术的 7 个主要步骤：

胃肝韧带的分离；膈肌右小腿和迷走后神经的识别。
食管上方的腹膜和食管膈膜的分离；鉴别膈肌左小腿和迷走前神经。
胃短血管的分离。
在胃底、食道和膈脚之间建立一个窗口；在食管周围放置彭罗斯引流管，包括前迷走神经和后迷走神经。
用中断的 2-0 丝线缝合关闭小腿。
将探条 (56 Fr) 插入食道并穿过食道交界处。
胃底包裹食管下段；包裹物的 2 个边缘由三个 2-0 丝间断缝合线固定，彼此相距 1 厘米。包裹长度不应超过 2-2.5 厘米。
手术进展顺利，历时不到90分钟。患者在恢复清淡饮食后于次日早晨出院，并迅速康复。通过这种手术方法，能够完全控制反流，并且患者能够停止 PPI 治疗。

设备
小手术托盘
腹腔镜托盘：
5 或 10 毫米 30° 腹腔镜
5 和 12 毫米套管针
抓取器械：无创伤、有孔、Babcock 型、带齿、弯曲解（马里兰）、弯曲 45° 和 90° 钳
抽吸和冲洗套件
解剖剪 (Metzenbaum)
持针器
其他腹腔镜设备：
哈森钝口系统
Endo Stitch 缝合器
Nathanson 肝脏牵开器或 Endo Retract 10 mm
0.25 英寸彭罗斯引流管
电外科器械：单极（Hook、EndoShears 等）、超声设备（LigaSure、Harmonic 手术刀、UltraCision 等）
夹钳
内窥镜Kittner
Maloney 锥形填充钨食道探条 56 Fr
Carter-Thomason 腹腔镜端口闭合系统

参考资料：
Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5):710-717. doi:10.1136/gut.2004.051821.
Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Importance of esophageal manometry and pH monitoring in the evaluation of patients with refractory gastroesophageal reflux disease: a multicenter study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(7):548-550. doi:10.1089/lap.2016.0189.
Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Evaluation of gastroesophageal reflux disease. World J Surg. 2017;41(7):1672-1677. doi:10.1007/s00268-017-3953-3.
Patti MG, Fisichella PM, Perretta S. Preoperative evaluation of patients with gastroesophageal reflux disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;11(6):327-331. doi:10.1089/10926420152761833.
Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. Laparoscopic antireflux surgery: importance of patient's selection and preoperative workup. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(2):101-105. doi:10.1089/lap.2016.0322.
Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. Importance of esophageal manometry and pH monitoring for the evaluation of otorhinolaryngologic (ENT) manifestations of GERD. A multicenter study. J Gastrointest Surg. 2016;20(10):1673-1678. doi:10.1007/s11605-016-3212-1.
Fisichella PM. Hoarseness and laryngopharyngeal reflux. JAMA. 2015;313(18):1853-1854. doi:10.1001/jama.2014.17969.
Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. Paraesophageal hernia and reflux prevention:is one fundoplication better than the other? World J Surg. 2017;41(10):2573-2582. doi:10.1007/s00268-017-4040-5.
Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al. Preoperative diagnostic workup before antireflux surgery: an evidence and experience-based consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586-597. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023.