腹腔镜Heller肌切开术

概要
贲门失弛缓症的金标准是通过腹腔镜 Heller 肌切开术和部分胃底折叠术进行手术矫正。本技术报告的目的是说明对贲门失弛缓症患者的首选方法，并为读者提供的手术技术、基本原理以及的术前和术后管理的详细说明。

案例概述
贲门失弛缓症是一种罕见的食管疾病，发病率为 0.5-1.2 / 100,000 例/年，其中食管没有蠕动并且下食管括约肌 (LES) 不能松弛，因此导致吞咽困难。这种情况似乎在不同种族和性别群体中的分布大致相同。一些研究指出双峰年龄分布，在 30 岁和 60 岁达到高峰，而其他研究表明贲门失弛缓症的发病率随着年龄的增长而增加。

最常见的表现是吞咽困难和反流。诊断可通过钡餐造影、上消化道内窥镜检查和食管测压法确诊。测压是金标准，通常显示 LES 无法放松和完全丧失蠕动。更精细的诊断，例如高分辨率测压 (HRM)，可以根据对内科和外科治疗的可预测反应来识别变异并指导管理。

LES 的充气球囊扩张是治疗贲门失弛缓症的常用方法。然而，对于部分胃底折叠术的 Heller 肌切开术是一种更明确的治疗方法，复发率很高。较新的技术，例如经口内窥镜肌切开术 (POEM) 正在出现，但与 Heller 肌切开术相比，它们的性能仍有待确定。

讨论
带有 Dor 胃底折叠术的 Heller 肌切开术 (LHM) 是贲门失弛缓症的一线手术治疗。巨型食道，定义为直径大于 6 厘米的食道，是另一种食道病理学，其中研究表明，带有 Dor 胃底折叠术的 LHM 可为大多数患者提供出色或良好的结果，即使是那些具有 S 形食道的患者。

Heller 肌切开术最常见的术中并发症是食管穿孔。如果在术中发现损伤，则腹腔镜修复包括使用 4-0 可吸收缝线和 Dor 胃底折叠术修补修复的体内缝合闭合穿孔就足够了。食管穿孔的危险因素是再次手术或之前注射过肉毒杆菌素。如果术后立即怀疑食管穿孔，则建议吞咽水溶性造影剂，并在大多数情况下通过上内窥镜和广泛的抗生素覆盖放置覆膜支架就足够了。对于晚期食管穿孔，Ivor-Lewis 食管切除术是首选治疗方法，因为该手术将切除所有患病的远端食管。

Heller 肌切开术后可能会出现持续性或复发性吞咽困难。持续的吞咽困难可能代表肌切开术或胃底折叠术的技术问题。过短的肌切开术或完全或接近完全的胃底折叠术可能会导致食管过度狭窄。大多数这些病例可以先通过气动扩张来纠正，即使错误选择的胃底折叠术可能需要再次手术。

复发性吞咽困难被定义为在患者没有症状一段时间后再次出现吞咽困难。复发性吞咽困难应引起对食管癌的关注，因此上消化道内窥镜检查应该是检查的重要组成部分。如果内窥镜检查排除了恶性肿瘤，则可以为患者提供气动扩张术，如果失败，则可以重新进行 Heller 肌切开术。食管切除术是所有其他治疗失败后的最后手段。

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