腹腔镜胃旁路修复术

概要
胃瘘是 roux-en-y 胃绕道手术后的罕见并发症，其中近端胃袋和远端残胃之间存在连通。患者通常表现为恶心和呕吐、腹痛、难治性边缘溃疡、出血、反流、体重减轻和体重反弹。病因包括术后 Roux-en-Y 胃旁路漏、胃分裂不完全、边缘溃疡、远端梗阻和异物侵蚀。通过上消化道造影或 CT 扫描和内窥镜检查进行诊断。钡剂造影特别有用，是检测吻合口线裂开的首选初步研究方法，吻合口裂口可能很小且在内窥镜检查中被忽视。一旦确定，胃瘘可以通过残胃切除术或胃空肠吻合术翻修手术治疗。在这里，介绍了一例 Roux-en-Y 胃绕道手术后出现腹痛的女性患者。内窥镜检查发现她有一个发炎的胃袋和一个胃胃瘘。腹腔镜胃绕道翻修术将胃瘘分开并将胃袋与残胃分开，以减轻发炎的胃袋并防止进一步形成溃疡。

案例概述
背景
肥胖是美国增长最快的公共卫生问题之一。在目前可用的管理选项中，代谢和减肥手术 (MBS) 显然是诱导长期体重减轻和解决肥胖相关并发症（如 2 型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停和非酒精性脂肪肝。 Roux-en-Y 胃绕道术 (RYGB) 仍然是最有效和最持久的代谢和减肥手术之一，可产生始终如一的出色减肥和代谢结果。虽然有效，但 MBS 仍然是一项重大手术，存在各种并发症的风险。边缘性溃疡 (MU) 是 RYGB 后发生的一种相对常见的并发症。 MU 通常在近端空肠的胃空肠吻合处形成。边缘溃疡的报告发生率差异很大，通常在所有 RYGB 病例的 1% 至 16% 之间。这种可变性可能是由于许多研究的回顾性以及诊断 MU 的不一致——一些只包括那些通过内窥镜诊断的，而另一些则包括那些可能有临床病史的。此外，由于内窥镜检查通常仅对有症状的患者进行，因此一些研究遗漏了无症状的 MU 病例。在一项使用内窥镜检查在手术后一个月内筛查所有 RYGB 患者的前瞻性研究中，5.6% 的患者发现 MU。

患者的重点病史
边缘溃疡患者最常出现上腹痛 (50-60%) 和/或出血 (15-25%)，可能表现为黑便或呕血。大约 20% 的患者还会出现恶心和呕吐。如果 MU 伴有其他并发症，则病史中可能会出现其他症状。大约 1.18% 的接受 RYGB 的患者发生胃瘘，表现为体重反弹、胰岛素抵抗和疼痛。 MU 穿孔可能会出现疼痛和急腹症。狭窄是边缘溃疡未经治疗的并发症，表现为吞咽困难、固体食物不耐受和未消化食物延迟呕吐。至关重要的是，多达 28% 的 MU 患者可能没有症状，有些患者可能仅出现无痛性上消化道出血。

患者的病史也可能揭示发生 MU 的可变风险因素。吸烟史是 RYGB 后 MU 发生的最强独立预测因素之一，与不吸烟者相比，无论他们吸烟的程度如何，甚至患者是否戒烟，其风险都高出近 5 倍。与常规消化性溃疡相似，使用非甾体抗炎药也会导致 RYGB 后 MU 的发生率增加和愈合受损，尽管一些研究对此提出异议。尚未发现每日低剂量阿司匹林会增加 MU 风险。一些研究发现糖尿病和 MU 发病率之间存在显著关联，而其他研究则没有。 BMI 和饮酒似乎不能预测 MU 的发生。

体检
边缘性溃疡主要通过症状和影像学诊断，但医生可能会注意到继发于原发性溃疡的体检结果。如果他们有出血性溃疡，患者可能会贫血并表现出皮肤苍白、心动过速和体位性低血压。患者可能因疼痛、慢性呕吐或胃狭窄而避免进食，从而导致营养不良和脱水。脱水可能会出现酮症、心动过速、眼睛凹陷和皮肤弹性下降，怀疑营养不良需要进行微量营养素和血清蛋白的血液实验室检查。

成像
当出现与边缘溃疡一致的症状时，患者应接受影像学检查以确定诊断。上消化道系列或口服造影剂 CT 扫描都是在胃绕道术后检测瘘管的快速有效方法，但它们对检测 MU 不敏感。如果患者出现出血迹象，使用静脉造影剂的 CT 扫描也可能有助于确定出血源。上消化道内窥镜检查是诊断 MU 的金标准，使提供者能够注意到溃疡的大小以及是否存在任何可移除的异物，例如缝合线或钉书钉。内窥镜检查还可以提供治疗干预，例如控制出血、扩张狭窄或关闭瘘管。在一项针对 RYGB 后因上消化道症状接受内镜检查的患者的研究中，15.8% 的患者被诊断为边缘溃疡。在同一项研究中，在术后三个月或更早出现症状的患者更有可能出现内窥镜检查结果异常。

自然历史
边缘溃疡的自然病程可分为引起它们的病因和随之而来的潜在并发症。

病因：酸

与普通消化性溃疡相似，酸也与边缘性溃疡的发病有关。目前的 RYGB 手术标准创建了一个小的近端袋，排除了胃窦中的大部分壁细胞，显著降低了发生 MU 的风险。在扩张的小袋或胃胃瘘的情况下，小袋或残胃可能会产生过多的酸，这些酸会被传递到空肠，而空肠缺乏十二指肠的缓冲能力。这些患者发生边缘性溃疡的风险很高。虽然很明显酸会损害溃疡愈合，但它不能解释所有边缘性溃疡的病因，因为患者在恢复过程的早期，当储袋尚未扩张时，仍然会形成溃疡，并且一些边缘性溃疡即使使用高剂量质子也不会愈合-泵抑制剂（PPI）。

病因：缺血

局部缺血显著增加边缘溃疡的风险。吸烟、糖尿病和冠状动脉疾病都会导致微血管功能不全和缺血，都是发生 MU 的独立危险因素。此外，肠系膜中的血液供应在手术过程中经常被中断，由此产生的解剖结构要求血液必须反重力流动才能到达胃空肠吻合口。最靠近血液供应的吻合口最有可能包含缺血性溃疡。此外，活检和切除的溃疡通常显示缺血病理。

病因：异物

在诊断性内窥镜检查期间，大约三分之一的边缘溃疡处有缝线或缝合钉。异物引起刺激和粘膜糜烂，显著增加溃疡风险。出于这个原因，许多外科医生现在选择可吸收缝合线，这显著降低了 MU 和胃胃瘘发展的风险。

病因：幽门螺杆菌

幽门螺杆菌在 MU 发病机制中的确切作用尚不清楚。一些研究没有发现感染幽门螺杆菌的患者并发症发生率增加，而其他研究则将幽门螺杆菌感染确定为胃绕道术后 MU 形成的独立预测因素。与一般人群的消化性溃疡相比，幽门螺杆菌不是边缘溃疡的重要危险因素，尽管许多减肥中心仍在筛查幽门螺杆菌，并且术前根除幽门螺杆菌已得到广泛实践。

并发症：瘘管

一项研究发现，近五分之一的诊断为 MU 的患者还伴有胃胃瘘 (GGF)。 GGF 在接受了开放手术中使用的胃分隔而不是腹腔镜和机器人手术中创建的分开的胃袋的患者中更为常见；然而，MU的发病率没有什么不同。在某些情况下，瘘管可能是由于袋中发生的先前泄漏或订书钉线中断而造成的，与溃疡没有直接关系。在其他情况下，溃疡通过侵蚀残胃或邻近器官而形成瘘管。在 GGF 患者中，60% 有边缘溃疡病史。虽然胃胃瘘最为常见，但与 MU 相关的瘘管也可累及小肠、结肠、胰腺、肝脏和主要血管，包括在一个报告的病例中，主动脉。

并发症：穿孔

穿孔的边缘溃疡可能是致命的，可能是外科急症。大约 1% 的 LRYGB 患者表现为 MU 穿孔。重要的是，穿孔的患者可能会在手术后数年出现大多数中空器官穿孔的非典型症状。血清炎症标志物可能正常，影像学上可能不存在游离空气和腹膜炎的迹象。然而，在所有 MU 穿孔患者中，80% 具有可识别的危险因素，例如吸烟史、NSAID 使用、类固醇使用或既往 MU 病史。尽管 RYGB 术后穿孔相对少见，但 25% 的穿孔患者会出现 MU 复发，因此必须仔细跟踪这一患者群体。

治疗的选择和理由
大约三分之二的 MU 病例仅对药物治疗有反应，但在顽固性或复杂性溃疡的情况下，手术干预是必要的。保守治疗包括戒烟、停用非甾体抗炎药、根除幽门螺杆菌、PPI 和硫糖铝。与 PPI 疗法不同，H2 拮抗剂尚未证明对胃胃瘘继发的 MU 有效。在减肥社区中，用于预防 MU 形成的 PPI 预防性给药并未标准化。尽管一些研究发现没有保护作用，但其他研究表明 PPI 预防可有效降低 MU 的风险，特别是如果患者已经服用非甾体抗炎药。一项对 2830 名 RYGB 病例的研究发现，术后 PPI 将 MU 风险降低了一半，并且 90 天的疗程已被证明比 30 天的疗程更有效。

未经治疗的溃疡可导致狭窄和胃出口梗阻，因此重复内窥镜检查以确定愈合情况至关重要。此外，内窥镜检查已成为治疗难治性边缘溃疡的一种侵入性较小的选择。边缘溃疡引起的狭窄的球囊扩张在溃疡愈合后更安全。如果有严重的狭窄，但扩张 3 次都失败了和/或有明显的溃疡，可以使用覆膜支架来治疗狭窄。这些技术的范围从简单的干预措施，例如从不愈合的溃疡部位去除缝线，到更复杂的程序，例如放置缝线和支架来治疗穿孔性溃疡。

尽管有很好的医疗选择，但大约 17% 的 MU 病例需要在诊断后 8 年内进行手术干预。有穿孔、囊袋扩张、胃瘘或没有可改变的溃疡危险因素的患者更有可能需要进行翻修手术。在需要翻修手术的 MU 患者中，大约 72% 有 GG 瘘管。手术通常包括切除溃疡并重建新的 GJ 吻合。手术干预的成功与否取决于中心和患者群体。在一项研究中，87% 的患者在翻修手术后保持无症状，而在另一项研究中，57% 的患者在翻修手术后 1 年出现 MU 复发。

特别注意事项
为避免需要翻修手术的并发症，在 RYGB 后有显著 MU 风险的患者可以考虑替代减肥手术形式，例如腹腔镜袖状胃切除术 (LSG)。这包括吸烟或接触大量二手烟的患者、依赖类固醇的患者或依赖术前非甾体抗炎药的患者。在 MU 的管理中，没有可改变的危险因素和/或居住在偏远地区且无法立即前往减肥中心的患者可以考虑将翻修手术作为 MU 的一线确定性治疗。这限制了未经治疗的溃疡导致手术紧急情况的风险，例如穿孔或大出血。

讨论
本病例描述了在边缘性溃疡伴胃胃瘘发生后进行胃绕道手术的腹腔镜手术修复。它包括部分胃切除术和胃空肠吻合术的修正以切除溃疡、迷走神经切断术和将 roux 肢改道到结肠后胃后位置。

RYGB 之后 MU 的开发和后续管理值得考虑几个技术因素。首先，胃袋大小和与残余物的分离会影响 MU 风险。更大、更远的囊袋（例如在胆胰分流术中）具有更高的 MU 风险，而较小的囊袋（5-6cm）显著降低了 MU 的风险。在一些 RYGB 病例中，小袋和残胃由订书钉线分隔，但没有横断和分开。完全横断，甚至去除残胃，可显著降低 GGF 和后续 MU 的风险。

其次，GJ吻合应使用可吸收缝线，以防止永久性缝线引起的黏膜糜烂。在内窥镜检查中，三分之一的边缘溃疡中可发现异物，例如缝线或钉书钉。在一项研究中，当使用可吸收缝线而不是钉书钉进行吻合时，胃胃瘘的发生率从 5.1% 下降到 0%。

第三，经常进行躯干迷走神经切断术，通过消除对壁细胞的乙酰胆碱刺激来减少酸的产生。历史上用于治疗消化性溃疡病，躯干迷走神经切断术也可能降低壁细胞对胃泌素和组胺的敏感性，并减少胃窦部胃泌素的产生。机器人或微创胸腔镜迷走神经切断术的最新进展可能有助于治疗顽固的边缘溃疡。接受迷走神经切断术的患者应监测迷走神经切断术后综合征，导致腹泻或胃轻瘫。接受迷走神经切断术的患者必须在术后至少三个月内保持 PPI，以便壁细胞有时间消退。

最后，一些外科医生更喜欢将 roux 肢置于结肠后位置，以减少肠系膜的张力并避免吻合口缺血。没有数据表明 roux 肢的位置会影响 MU 风险，因此是否使用结肠前或结肠后放置的决定取决于个体外科医生。

早与晚

MU 发作的时间是确定潜在病因的重要考虑因素。早期（<术后 30 天）溃疡很少见，发生在不到 1% 的 RYGB 患者中。因为这些溃疡即使在使用可吸收缝线时也会发生，并且因为它们在造口袋扩张可能会增加壁细胞数量之前发生，所以异物或酸的产生不太可能是原因。一个更合理的解释是，手术后不到一个月发生的 MU 很可能是与手术相关的炎症、缺血、电灼和一般组织损伤的结果。在手术前接受抗凝治疗的患者也更有可能被诊断为早期 MU。由于胃瘘、储袋扩张和异物，大多数 MU 发生较晚。由储袋扩张引起的溃疡通常更具侵袭性，可能会出现穿孔或严重出血。后期 MU 也更有可能与可改变的风险因素有关，例如吸烟或使用 NSAID。

未来进展
手术技术和微创管理的改进将在未来极大地改善 MU 的结果。在最初的胃绕道手术期间，确定流向 Roux 肢的足够血流量对于预防缺血（边缘性溃疡的主要原因）至关重要。基于荧光的术中血管造影的进步可以提供有关 Roux 肢灌注的实时信息，使外科医生能够更好地可视化解剖结构并规划他们的手术过程。荧光分子吲哚菁绿 (ICG) 是一种有用的工具，因为它与血浆脂蛋白结合并以首过效应被肝脏清除。它已被用于 LSG，最近的一份病例报告表明它可用于 RYGB 后 MU 的修复手术。

One-Anastomosis 胃绕道术 (OAGB) 是最近开发的一种减肥手术，可产生更长的囊袋并更好地保护肠系膜，从而实现更好的 Roux 肢灌注。 OAGB 产生出色的减肥效果，溃疡发生率似乎低于标准 RYGB，这很可能是由于胃空肠吻合处存在胰液，缓冲了较大囊袋中的酸。使用双环技术的机器人 RYGB 还保留了肠系膜，因此可能会降低边缘溃疡的风险。虽然没有大型研究显示溃疡风险降低，但目前的研究仅显示少数术后溃疡。

最后，内窥镜检查越来越广泛地用于 MU 的管理，而不仅仅是诊断。从基本干预措施（如内窥镜去除异物）到更高级的手术（如扩张、硬化疗法、缝合或支架置入术），内窥镜检查可能是一种治疗溃疡的侵入性较小的方法。一项研究报告了通过内窥镜缝合粘膜推进皮瓣来治疗不愈合的 MU。

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