桡侧-头侧动静脉瘘的形成

概要
终末期肾病在美国很常见。它最常由糖尿病和高血压引起。肾功能在数月至数年的不可预测的时间内逐渐下降，从而肾脏不再能够发挥其功能。如果肾功能衰竭得不到纠正或帮助，则肯定会过早死亡。幸运的是，存在几种可靠的技术来建立持久的血管通路，以帮助肾脏替代治疗，特别是血液透析。在这里，介绍了一名患有进行性肾功能衰竭的中年男性的案例，他为了帮助进行肾脏置换而进行了动静脉瘘的制造。概述了问题的范围、自然病程、术前护理、选择的术中技术以及与此过程相关的术后注意事项。

案例概述
背景
世界上慢性肾病 (CKD) 患者的数量惊人地增加，仅在美国就有数千万例。在美国，慢性血液透析 (HD) 作为肾脏替代疗法 (RRT) 的易用性使其成为某些人安全可行的目的地疗法，并成为其他人移植的桥梁。动静脉瘘 (AVF) 形式的外科血液透析通路为 HD 提供了最佳管道。

AVF 是通过外科手术在天然动脉和静脉之间建立连接，允许可靠的 HD 通路，能够实现有效过滤所需的血流量。在这里，将讨论术前评估的必要步骤，以及创建常见类型 AVF 的手术技术。

重点病史
完整的病史和体格检查是评估 AVF 形成的一部分。

特别是，应该建立手优势和工作历史。评估人员还应评估可能会降低 HD 访问创建成功的伴随疾病。此外，中风病史、四肢失能、慢性感染、皮肤病和免疫抑制也很重要，因为这些可能会影响手术的选择。最后，过去的手术史应侧重于通路手术、静脉系统和胸部手术。

的患者是一名 56 岁的右手优势男性，有肥胖、II 型糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭和进行性肾衰竭病史。他以前没有做过手术。值得注意的药物包括阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、琥珀酸美托洛尔和呋塞米。家族史值得注意的是一位患有需要肾移植的 II 型糖尿病引起的终末期肾病 (ESRD) 的姐妹。的患者已退休，嗜酒如命，之前吸烟 5 包年，17 年前戒烟。

体检
慢性肾病 (CKD) 的身体表现通常是多变的，并且可能要到病程的很晚才会出现。全面的体检对于评估手术的适合性很重要。

造瘘首选的第一个部位是非优势臂。如果这是不可能的，可以将检查外推到其他位置。检查附近的水肿、皮肤病、疤痕或广泛的静脉侧枝。在建议的 AVF 创建部位的远端，四肢应该没有神经血管损伤。

相关的动脉血管系统应该是可触及的、柔软的、易于压缩和对称的。应获取双侧血压以确保没有明显的不对称性，并应进行 Allen 测试以确定拟建 AVF 部位远端侧支血流的存在。或者，已经注意到 Barbeau 测试更准确且主观性更低。

在的案例中，术前检查显示一名肥胖男性。他的心率为每分钟 51 次，左臂和右臂的血压分别为 139/66 mmHg 和 152/72 mmHg。他的心脏规律，有 II/VI 级收缩期杂音。他的肺部有罗音。他有 1+ 点双侧下肢水肿，斜躺 45° 时，他的颈静脉搏动在锁骨上方 2 cm。他的左臂没有皮肤异常，并且显示出正常的艾伦测试和前臂可触及的头静脉。

影像学研究
在准备创建 AVF 时，相关动脉和静脉的超声 (US) 映射至关重要。 US 成像提供有关静脉直径、通畅性、可扩张性、深度、先天性变异和意外病理的信息。虽然它依赖于操作者，但 US 的优点是它是非侵入性的，在一种情况下评估动脉和静脉，并且不需要使用具有肾毒性的碘对比剂。此外，它可以在医生办公室安全快速地进行，并且可以在术前保持区轻松重复。

如果有关于血管疾病的进一步问题，可以使用造影剂静脉造影、动脉造影、计算机断层扫描或磁共振血管造影等其他研究作为辅助成像技术。鉴于各种造影剂对 CKD 患者的毒性作用，必须谨慎使用这些方式。

成功创建 AVF 的建议最小动脉直径为 1.5-2 毫米，但更喜欢最小直径为 2 毫米。关于静脉解剖，重要的是管腔 ≥ 2.5 mm 且血流畅通。此外，虽然不是必须的，但理想的选择是选择的段是直的并且距离皮肤表面 < 1 厘米。其中许多特征可以通过临床检查进行评估，但“2009 年肾脏疾病：改善全球预后”指南推荐了术前影像学检查。

在的案例中，术前上肢血管成像以 3.8 毫米的头静脉和前臂下肢的 2.6 毫米桡动脉为特征。两条血管都是通畅的，没有病理变化。

自然历史
进行性肾功能不全的体征和症状起病隐匿，并且因患者而异，并且对进展的决定因素知之甚少。已知高血压、糖尿病和蛋白尿等因素；然而，正在进行进一步调查以阐明其他影响。随着疾病的进展，患者会表现出发病率增加和肾脏滤过、排泄和内分泌功能下降的症状。众所周知，CKD 与不良结局、发病率增加和高达 50% 的 5 年死亡率密切相关。

晚期 CKD 患者（肾小球滤过率 < 25 ml/min）应转诊至通路外科医生以评估 HD 通路。应尽快创建 AV 访问，以允许适当的“成熟”并在 HD 启动之前执行任何附加程序。有证据表明，在 HD 开始前 4-6 个月进行通路建设与更少的并发症（包括死亡和败血症）相关。

治疗选择
通常用于执行 HD 的血管通路有以下三种类型：

隧道式中心静脉导管
动静脉移植物
动静脉瘘

自体动静脉通路是通过吻合天然动脉和静脉以创建瘘管而创建的，是 HD 通路创建 (AVF) 的首选方法。这是由于其相对于其他方式在预防失败和感染方面的卓越结果。

如果患者的动静脉床不适合创建自体瘘，则可以借助插入的合成或生物材料 (AVG) 来创建动静脉瘘。由于与 AVF 相比，静脉吻合处狭窄导致移植物闭合和移植物感染的发生率增加，因此其使用受到限制。

最后，隧道式静脉导管提供即时、短期的 HD 通路。然而，它们充满了急性和慢性并发症，如血栓形成、感染和中心静脉狭窄，一般不应长期使用。

治疗的理由
在常用的方法中，通过自体 AV 通路进行的 HD 在患者发病率和死亡率方面具有优势，但老年人群（> 75 岁）可能例外。自体通路还与较低的患者死亡率和感染率以及较高的移植物通畅率有关。此外，理想情况下，初始 AVF 通路应尽可能位于上肢远端，以便为任何未来的手术保留更近端的位置。

在的案例中，彻底的术前评估显示了令人满意的动脉和静脉导管，可用于在患者的非优势前臂中创建桡头侧 AVF。

特别注意事项
在准备 AVF 创建时，重要的是要确保患者足够健康以进行手术干预，因为该患者群体在基线时可能病得很重。确保拟建部位没有上覆皮肤或软组织感染也很重要。

考虑到桡动脉相对于尺动脉更接近头静脉，优选的动脉导管是桡动脉。此外，头静脉优于其他静脉，因为它易于进入和解剖。最后，外科医生在手术时最好使用标准的手术放大倍数。

讨论
全世界肾脏疾病的负担越来越重。仅在美国，估计就有 2000 万成年人患有 CKD。自 21 世纪初以来，该病的发病率翻了一番，在 60 岁以上的成年人中发病率增长最快。肾脏疾病的进程是不可预测的，许多患者会发展为 ESRD 并需要透析。截至 2009 年，估计有 871,000 人接受 ESRD 治疗。

ESRD 患者需要以血液透析、腹膜透析或肾移植的形式进行 RRT 以维持生命。对供肾的需求很高；目前，美国有 100,791 人等待肾移植，每月有 3,000 名新患者被添加到等待名单中。平均等待时间为 3.6 年，在等待移植期间，许多患者病情严重而无法在移植后存活或在接受同种异体移植之前去世。或者，美国有 398,861 人因 ESRD 接受 HD 治疗。

在本文中，介绍了一名 56 岁男性患有导致 ESRD 的 II 型糖尿病的病例。他接受了简单的左前臂桡骨-头侧 AVF 手术，并且没有并发症就康复了。他在手术后八周的随访中被发现并发现健康状况令人满意，但他的 GFR 持续下降，以至于他需要增加呋塞米的剂量以维持血容量状态。在考试中，AVF 的部位有一种强烈的可触感。听诊有杂音，但尚未成熟到可以进行高清访问的程度。他将继续与他的门诊肾脏科医生会面，以评估瘘管的成熟度并计划最终开始 HD。

在过去的十年中，美国有超过一百万的患者开始了 HD。这个过程几乎已经成为常规，现在被认为是一个“次要”程序。这是通过提高安全性和改进血管通路创建技术实现的，考虑到 ESRD 的深远影响，以及患者群体固有的继发于合并症的基线减少，这并非易事。

如果选择适当并仔细监控，就可以安全地执行 HD 访问创建，同时并发症的风险相对较低。在可用的方法中，创建 AVF 仍然是为 ESRD 患者提供 RRT 的最可靠方法。然而，AVF 创建的结果研究表明，瘘管的原发性失败仍然是一个主要问题。对于这种现象的预测因素没有明确的共识，但人们认为动脉直径与成功或失败的关系最密切。辛斯托克等人。发现未闭的头臂、臂基底和放射头 AVF 的平均初始动脉直径分别为 4.7 ± 1.0、4.4 ± 1.2 和 2.9 ± 1.2 mm。

与其他获得血管通路的方法相比，AVF 的感染和技术并发症形式的发病风险较低。此外，创建 AVF 后心血管和感染相关死亡率分别为 3.1% 和 9.7% 置管后或移植物置入后 4.8%。这些估计在老年和越来越多的合并症患者中被放大。考虑到需要 RRT 作为过渡或目的地治疗的大量人群，这些发病率和死亡率风险并非微不足道。

考虑到这一负担，正在进行多项研究以进一步完善 AVF 创建过程并进一步优化患者结果。定义测试方式以确保在瘘管形成后有足够的四肢灌注是很重要的。为了尽量减少繁重的并发症，正在努力改进创建通路的替代技术，例如隧道式中心静脉导管或 AVG 放置。最重要的是，工作继续更好地表征肾衰竭的生物学决定因素，以及其向需要 RRT 的 ESRD 进展。

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