颈动脉内膜切除术（尸体）

概要
颈动脉狭窄是全世界缺血性中风的主要原因之一。在美国，每年报告近 800,000 次中风，其中缺血占 87%，15% 可追溯到颈动脉。随着时间的推移，人口老龄化和日益增长的生活方式因素增加了中风的终生风险。颈动脉内膜切除术是颈动脉狭窄的有效手术治疗，可预防未来缺血性中风的风险。在这篇视频文章中，展示了在尸体上进行颈动脉内膜切除术的手术技术，并讨论了可能从中受益的人的典型病例介绍。

案例概述
背景
当动脉粥样硬化斑块在颈动脉中积聚时，就会发生颈动脉狭窄，其危险因素类似于其他动脉粥样硬化疾病，包括高血压、高脂血症、吸烟、肥胖和糖尿病。颈动脉狭窄可能在短暂性脑缺血发作 (TIA)、缺血性中风或其他影像学检查后偶然发现。由于该位置的复杂流动模式，斑块通常出现在颈总动脉和颈内动脉 2 cm 范围内。颈动脉内膜切除术 (CEA) 是指通过手术切除颈动脉中的动脉粥样硬化斑块，这是研究最多的干预措施之一，用于预防具有显著斑块负担的有症状患者的未来缺血事件。

患者的重点病史
该视频演示了尸体上的外科手术，但在本文中，将介绍和讨论可能从 CEA 中受益的典型患者的内科和外科管理。要讨论的典型患者是一名 64 岁男性，既往有 LAD 支架置入术后心肌梗塞、高血压、高脂血症和 2 型糖尿病的病史。他因左眼无痛性视力丧失半小时而到急诊科就诊。他将其描述为从他的视野顶部开始，并逐渐涉及整个领域。他的视力丧失在没有治疗的情况下在急诊室得到解决。他报告说，在过去一周内，他的右腿有两次肌肉无力发作，每次持续不到一个小时。急诊科的影像显示左侧颈动脉狭窄 90%，右侧颈动脉狭窄 55%。他在医学上进行了优化，并转诊到血管外科进行评估。

典型的患者年龄较大，有多种心血管危险因素，并表现为局灶性神经功能缺损，可在 24 小时内完全缓解，提示 TIA。该患者出现的偶发性无痛视力丧失称为视网膜 TIA，也称为一过性黑蒙。一侧肌肉无力可被描述为半球 TIA。在他们的检查过程中，发现他们有颈动脉狭窄，需要转诊进行血管手术。

体检
体检发现一名超重男子，没有局灶性神经系统缺陷。瞳孔相等，圆润，对光有反应；敏锐度完好无损。视野饱满对峙，眼球运动完好。双侧颈动脉分叉处听诊杂音，左侧更容易辨认。双下肢脉搏减弱。

颈动脉狭窄患者的体格检查可能无异常。颈内动脉上方可听到杂音；然而，这是非特异性的，存在于 5% 没有明显颈动脉疾病的老年患者中。可能存在动脉疾病的其他体征，例如基于动脉的跛行、不愈合的溃疡和餐后腹痛。在任何血管评估中也应评估冠状动脉疾病或动脉瘤疾病的存在。

成像
这种情况下无法进行成像；然而，颈动脉狭窄通常首先在 TIA 的检查过程中使用双工超声、计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 进行成像识别。美国心脏协会/美国卒中协会 (AHA/ASA) 于 2009 年制定的指南推荐在症状出现后 24 小时内进行弥散加权 MRI，用于 TIA/CVA 的检查。在本次演示中，CT 被认为不是评估皮质损伤的最佳选择；但是，如果不能进行 MRI，则建议这样做。

指南还建议将脑血管系统的常规成像作为评估疑似 TIA 患者的一部分。使用无创方法（例如超声、CT 血管造影和/或 MRI 血管造影）开始这种识别是合理的；但是，如果这些提供的图像不清楚，则可能需要进行脑血管造影术。

量化存在的狭窄程度很重要，因为这将决定管理。有几种类似的方法可以做到这一点。北美有症状颈动脉内膜切除术试验 (NASCET) 方法将血管最狭窄部分的管腔与狭窄远端的正常管腔进行比较。该方法用于对轻度 (<50%)、中度 (50-69%) 和重度 (70-99%) 狭窄的患者进行分层。

自然历史
与其他动脉粥样硬化疾病一样，颈动脉狭窄是进行性的，动脉粥样硬化负荷越大，风险越高，症状越严重。如果不进行治疗，严重的狭窄将导致栓塞性中风和生存率下降。近四分之一的中风患者曾患过中风。

治疗选择
颈动脉狭窄的管理决策取决于狭窄程度、患者的健康状况以及患者是否有症状。建议对所有接受抗血小板、抗高血压和他汀类药物治疗的患者进行药物治疗。风险因素管理包括戒烟、锻炼和减轻体重。

严重颈动脉疾病的选择包括 CEA 和颈动脉支架术 (CAS)。两者都提供了可比较的结果，并且必须针对患者做出个性化的决定。无论是动脉内膜切除术还是支架置入术，医疗管理都将无限期地继续进行。

对于有症状的严重狭窄患者，始终建议进行动脉内膜切除术。一些指南推荐 CEA 而非 CAS 用于该患者群体，尤其是年龄 >70 岁的患者。有症状的中度狭窄患者通常也被推荐进行动脉内膜切除术，但其获益较少。轻度狭窄或颈动脉完全闭塞的患者没有显示出获益，不推荐进行标准的颈内动脉内膜切除术。

对于无症状的疾病，治疗上的共识较少。指南通常建议对无症状的严重狭窄患者进行动脉内膜切除术，前提是该患者手术风险低且预期寿命至少为 3-5 年。

治疗的理由
所讨论的患者被发现有症状，左侧颈内动脉狭窄 95%，需要进行动脉内膜切除术。对他的药物和生活方式建议进行了审查，并安排他在初次就诊后一周接受 CEA，目的是预防未来中风。

特别注意事项
有一些群体的 CEA 是相对禁忌的。这些患者由于斑块的弥散性而有头颈部放射治疗史、先前的颈部手术覆盖颈动脉和高颈动脉分叉；这些患者可以从支架置入术中受益。颈动脉显著狭窄的患者可能存在其他心血管疾病的其他重要危险因素，这可能会影响进行手术的决定。

讨论
该病例为一名 64 岁男性，具有显著的心血管危险因素和间歇性神经系统症状。发现左侧颈内动脉明显狭窄，并进行了植入人工血管的 CEA。

CEA 是通过沿胸锁乳突肌前缘切开的切口完成的。解剖到颈动脉鞘后，沿颈动脉做一个纵向切口，去除斑块。动脉通过补片血管成形术重建。与初次修复相比，修补显示出较低的复发率狭窄和围手术期卒中；然而，初级修复也可以是安全的。合成材料贴片、牛心包膜和静脉移植物已显示出类似的短期和长期结果。

研究较少的 CEA 方法是外翻动脉内膜切除术。在外翻 CEA 中，动脉被横断，狭窄的部分被移除，形成端到端的吻合。据信，这种方法减少了缺血和总手术时间，结果与传统 CEA 相似。外翻动脉内膜切除术可以进行分流，但技术要求更高。

颈动脉在手术过程中被夹住，存在术中栓塞或脑灌注不足的风险。为了减轻这种情况，当术中神经监测显示脑灌注不足时，可以常规或选择性地放置分流器。取决于外科医生的偏好和设施的能力，可以使用多种方法来监测患者的神经学状态。混合数据并未显示分流的好处；然而，有必要进行更有力的研究。无论是否分流，较长的交叉钳夹时间是 CEA 后神经认知恢复延迟的预测因素。

术后对患者进行严格的血压控制监测，以防止并发症。低收缩压可能导致脑缺血，而高血压可能导致颈部血肿。可放置引流管以避免血肿。在术后第 1 天或第 2 天去除引流管和手术敷料。除了监测血压外，还要监测患者的严重头痛、中风和心肌梗塞。如果患者没有接受全身麻醉，门诊 CEA 可能是安全的，但大多数患者会在医院呆 1-3 天。患者在手术后六周接受重复的双工超声检查，然后每隔六个月进行一次。

该病例说明了CEA在治疗颈动脉狭窄中的意义。颈动脉粥样硬化是隐匿的，中风症状是闭塞性疾病的第一个迹象。在出现症状的患者中，30 天内复发性卒中的风险超过 18%，突出了治疗在预防进一步发病率和死亡率方面的重要性。

第一次成功的手术血运重建尝试发生在 1954 年，从那时起的几十年里，人们对该手术的热情稳步增长。随着时间的推移，关于该程序的有效性和并发症发生率以及哪些患者将受益最大的问题出现了。

NASCET 确定有症状的严重狭窄患者（定义为 70-99%）从 CEA 中获益最大。与单纯药物治疗相比，这些患者在术后 2 年患同侧卒中的风险绝对风险降低了 17%，并且在 8 年随访时仍具有统计学意义的显著获益。有 50-69% 的中度症状性狭窄患者的预后有所下降，但仍有统计学显著改善，而狭窄程度低于 50% 的患者认为 CEA 没有益处。

CEA 在症状出现 48 小时后但在 14 天内进行时获益最大。从溶栓到 CEA 的适当间隔没有达成共识，一些研究表明，如果在 tPA 给药后 72 小时内进行 CEA，卒中和/或死亡的风险会增加。

CEA 的一个越来越容易获得的替代方案是 CAS。颈动脉血管内膜重建术与支架术试验 (CREST) 比较了接受支架置入术和接受 CEA 的患者的结果。 CREST 发现，在 4 年的随访中，围手术期卒中、心肌梗死、死亡或随后的同侧卒中发生率没有显著差异。血运重建方法有其自身的围手术期并发症，CEA 围手术期卒中发生率较低，支架置入术中 MI 发生率较低。一般认为年轻患者可能更适合植入支架，而老年患者可能从 CEA 中获益更多。该主题正在 CREST-2 和其他试验中继续研究。

动脉粥样硬化危险因素医学管理的最新进展使得需要对 CEA 的影响和益处进行新的研究。 CREST-2 试验目前正在进行中，将现代医疗管理与 CEA 和 CAS 进行比较。

颈动脉狭窄治疗的其他前沿领域包括使用先进的影像学和大数据来识别无症状和有症状的患者，这些患者的中风长期风险最高，并且可能受益于血运重建。

参考资料：
Virani Salim S., Alonso Alvaro, Benjamin Emelia J., et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020;141(9):e139-e596. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000757
Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of Carotid Endarterectomy in Patients with Symptomatic Moderate or Severe Stenosis. N Engl J Med. 1998;339(20):1415-1425.

https://doi.org/10.1056/NEJM199811123392002
Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis. N Engl J Med. 1991;325(7):445-453.

https://doi.org/10.1056/NEJM199108153250701
Grotta JC. Carotid Stenosis.

https://doi.org/10.1056/NEJMcp1214999
Gokaldas R, Singh M, Lal S, Benenstein RJ, Sahni R. Carotid Stenosis: From Diagnosis to Management, Where Do We Stand? Curr Atheroscler Rep. 2015;17(2):1.

https://doi.org/10.1007/s11883-014-0480-7
Easton J. Donald, Saver Jeffrey L., Albers Gregory W., et al. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack. Stroke. 2009;40(6):2276-2293.

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.192218
Jones Douglas W., Brott Thomas G., Schermerhorn Marc L. Trials and Frontiers in Carotid Endarterectomy and Stenting. Stroke. 2018;49(7):1776-1783.

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.019496
DaCosta M, Tadi P, Surowiec SM. Carotid Endarterectomy. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2020. Accessed September 4, 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470582/

Aburahma AF, Robinson PA, Saiedy S, Kahn JH, Boland JP. Prospective randomized trial of carotid endarterectomy with primary closure and patch angioplasty with saphenous vein, jugular vein, and polytetrafluoroethylene: long-term follow-up. J Vasc Surg. 1998;27(2):222-232; discussion 233-234.

https://doi.org/10.1016/s0741-5214(98)70353-2
Aburahma AF. Patch closure improves results with carotid endarterectomy. Semin Vasc Surg. 2004;17(3):243-252.

https://doi.org/10.1016/s0895-7967(04)00044-4
Baram A, Majeed G, Subhi Abdel-Majeed A. Carotid endarterectomy: neither shunting nor patching technique. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018;26(6):446-450.

https://doi.org/10.1177/0218492318788777
Texakalidis P, Giannopoulos S, Charisis N, et al. A meta-analysis of randomized trials comparing bovine pericardium and other patch materials for carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2018;68(4):1241-1256.e1.

https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.07.023
Davidovic LB, Tomic IZ. Eversion Carotid Endarterectomy&#8239;: A Short Review. J Korean Neurosurg Soc. 2020;63(3):373-379.

https://doi.org/10.3340/jkns.2019.0201
Rocha-Neves JM, Pereira-Macedo J, Dias-Neto MF, Andrade JP, Mansilha AA. Benefit of selective shunt use during carotid endarterectomy under regional anesthesia. Vascular. 2020;28(5):505-512.

https://doi.org/10.1177/1708538120922098
Aburahma AF, Mousa AY, Stone PA. Shunting during carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2011;54(5):1502-1510.

https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.06.020
Chongruksut W, Vaniyapong T, Rerkasem K. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting). Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6): CD000190.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000190.pub3
Aceto P, Lai C, De Crescenzo F, et al. Cognitive decline after carotid endarterectomy: Systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. Published online December 12, 2019.

https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001130
Doberstein CE, Goldman MA, Grossberg JA, Spader HS. The safety and feasibility of outpatient carotid endarterectomy. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114(2):108-111.

https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2011.09.011
Brinster CJ, Sternbergh WC. Safety of urgent carotid endarterectomy following thrombolysis. J Cardiovasc Surg (Torino). 2020;61(2):149-158.

https://doi.org/10.23736/S0021-9509.20.11179-0
Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa0912321

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