双侧改良根治性颈部解剖

概要
根治性颈淋巴结清扫术曾经是甲状腺癌和颈部淋巴结转移患者手术治疗的标准。然而，由于该手术的高发病率，许多外科医生进行了颈部淋巴结切除术的开发，该手术可以提供肿瘤学治愈，同时将发病率降至最低。这样的研究导致了改良根治性颈部解剖 (MRND) 的发展。尽管如此，许多机构并不熟悉在甲状腺癌转移到外侧淋巴结隔室的情况下进行全面的 MRND。在全身麻醉下进行这样的手术。

案例概述
背景
甲状腺癌是美国最常见的内分泌恶性肿瘤，在过去的几十年中，新病例的发生率一直在稳步上升，其中绝大多数是甲状腺乳头状癌 (PTC)。 PTC 最常见的传播途径是颈部淋巴结；多达 40-90% 的 PTC 患者在诊断时有颈部淋巴结肿大的证据。

重点病史
患者是一名 61 岁男性，表现为双侧持续转移性 PTC 至双侧颈部外侧淋巴结。 2014年，他的兄弟姐妹被查出患有甲状腺乳头状癌后，他接受了甲状腺癌筛查。他于 2014 年 3 月在外部机构进行了甲状腺全切术，当时发现右侧甲状腺 PTC 粘连在右侧喉返神经上。最终病理显示双侧 PTC，左侧最大肿瘤 3.1 cm，甲状腺外扩展。 6 个淋巴结中有 3 个含有 PTC。术前，他接受了颈部 CT 扫描，清楚地显示了与转移性疾病一致的双侧颈部淋巴结肿大（图 1）。然而，由于未知原因，在最初的手术中从未解决过侧颈疾病。手术后他的声音有问题，术后仍然有声音疲劳的问题。他于 2014 年 4 月接受了 134mCi 放射性碘治疗。在治疗后的碘扫描中，他没有发现转移性疾病的证据，但甲状腺球蛋白水平持续升高。

2014 年颈部 CT 扫描，显示双侧颈部淋巴结区淋巴结肿大。

双侧改良根治性颈部解剖

图 1：2014 年颈部 CT 扫描
双侧颈部淋巴结室阳性淋巴结肿大（箭头）
不幸的是，这些没有在外部机构进行的初始手术中切除。

最初几年他的病程并不显著，但在 2017 年，超声显示双侧 III 级淋巴结钙化。与之前的成像相比，它们可能略有扩大，但甲状腺球蛋白水平没有变化。 2018 年 4 月，他接受了全面超声和淋巴结定位，显示双侧颈部隔室（即淋巴结隔室级别 II-V）中与转移性 PTC 有关的淋巴结。此时甲状腺球蛋白水平升高48，甲状腺球蛋白抗体滴度小于10。右IV级和左III级淋巴结细针穿刺活检，均PTC阳性，证明患者有双侧复发性转移性 PTC 至双侧颈部淋巴结隔室。此外，有和没有静脉对比剂的颈部和胸部 CT 扫描也与这些发现一致。此时，他被转诊到耶鲁内分泌外科考虑进行手术治疗。没有其他声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难。

生化评估显示 TSH 正常为 1.13，甲状腺球蛋白升高 48（未受刺激；无甲状腺球蛋白抗体阳性），总血清钙为 9.4 mg/dl（参考范围为 8.8-10.2 mg/dl）。

影像学研究
进行了带有淋巴结标测的全面超声检查，证明了双侧颈部隔室（即淋巴结隔室级别 II-V）中与转移性 PTC 有关的淋巴结。对最大的右侧 IV 级（测量 2.8 x 1.9 x 1.8 厘米，延伸到 V 级淋巴结隔室）和左侧 III 级淋巴结（测量 3.7 x 2.1 x 2.9 厘米，与也延伸到 V 级淋巴结隔室），并且两者均为 PTC 阳性。

他接受了颈部和胸部的 CT 扫描，显示颈部软组织中有异常淋巴结，部分显示病理性肿大、钙化和中央坏死，与转移性疾病有关。代表性的例子包括一个 3 厘米左 III 级淋巴结，它使相邻的颈内静脉变窄，一个 2.1 厘米右 3 级淋巴结，一个 9 毫米左颈动脉间隙前的 II/III 级淋巴结，可能有淋巴结邻接颈内静脉右锁骨下静脉和右颈内静脉分叉，左侧 1.7 cm 水平 IV/锁骨上淋巴结。

自然历史
与不存在相比，甲状腺癌中颈部淋巴结转移的存在预示着存活率降低。因此，侧颈部淋巴结清扫术仍然是该疾病过程中外科治疗的支柱。

治疗选择
手术是转移性 PTC 的唯一主要治疗方法。然而，辅助放射性碘治疗 (RAI) 通常用于治疗持续性微观疾病，以及在特定病例中进行超声引导的酒精消融。有时，当无法进行手术时，会使用姑息性外照射放射治疗。

讨论
根治性颈部解剖 (RND) 于 1906 年由 George Crile 首次描述，并且一直是治疗头颈部鳞状细胞癌宫颈转移瘤的标准治疗方法。标准程序包括切除外侧颈部所有隔室（I 至 V 级）的淋巴结，以及切除脊髓副神经 (SAN)、颈内静脉 (IJV) 和胸锁乳突肌 (SCM)。该手术与严重的长期残疾有关，包括肩部运动障碍和美容畸形。由于该手术的发病率很高，因此已努力提供与标准 RND 相同有效但病态较少的替代手术方法。

已经开发的两种替代程序包括改良的根治性颈部解剖 (MRND) 和选择性颈部解剖 (SND)。改良的根治性颈部切除术包括切除所有通常在 RND 中切除的淋巴结，同时保留或保留以下结构中的至少一种：SAN、IJV、SCM。选择性颈部清扫是指颈部淋巴结清扫术，其中保留一个或多个在根治性颈部清扫中常规切除的淋巴结组。迄今为止，尚无将 RND 与 MRND 或 SND 进行比较的前瞻性随机试验。然而，有几项回顾性研究比较了 RND 与 MRND 后的结果；与 RND 组 [13.6%，95% 置信区间，12.0-15.2%] 相比，MRND 组的平均综合复发率显著降低 [6.9%，95% 置信区间，5.4-8.4%]。

在转移性 PTC 的情况下，颈部淋巴结肿大仍然是疾病复发或持续存在的最常见来源。因此，适当的颈部淋巴结切除术是手术后结果的主要决定因素。然而，关于获得最佳结果所必需的侧颈清扫范围，仍然存在重大争议。 Caron 等人的一项研究。提示 III 级和 IV 级淋巴结受累的发生率要高得多，因此 SND 在大多数转移性 PTC 病例中是足够的。对这项研究的一个批评是，只包括了少数患者。最近在一个机构的一系列广泛的 MRND 程序中证明，省略 II 级和 V 级可能分别在 67% 和 20% 的患者中留下疾病；因此，MRND 是最小化与漏诊疾病再手术相关的发病率的最佳方法。

手术技术和结果
执行 MRND 的外科医生必须彻底了解颈部的解剖结构以及甲状旁腺的胚胎学。一般而言，只要有可能保留 SAN、SCM 或 IJV，且不影响完整的肿瘤切除，就需要进行 MRND。

创建横向（Kocher）切口并沿外侧颈部横向延伸。在这个特定的患者中，先前的疤痕被切除以确保最佳的美容效果。亚颈瓣向上和向下升高。识别耳大神经，然后追踪到 Erb 点并保存。在 Erb 点上方约 1.5 厘米处，识别出了 SAN。当 SAN 进入斜方肌时，它会被仔细解剖并保存下来。然后将 V 级淋巴结隔室从外侧移动到内侧。包括 V 级淋巴结的整个宫颈脂肪垫被自由解剖。颈外静脉分为上下两支。然后将面板从 SCM 上解开。切除并保存肩胛舌骨肌；如果需要更好的曝光，可以牺牲它。 IJV、颈总动脉和迷走神经被解剖游离，并在整个过程中保存。然后将样本从外侧移动到内侧，包括来自 V、IV、III 和 II 级的所有带有纤维脂肪淋巴结的组织。解剖在二腹肌上方进行。识别并保存舌咽神经。解剖在锁骨下方进行。在左侧侧面解剖的情况下，胸导管被识别并保留；必要时也可以结扎。虽然右侧没有优势淋巴管，但在锁骨上解剖过程中仍应小心，以避免淋巴/乳糜漏。内侧识别膈神经，外侧识别臂丛神经；两者都被保留了下来。根据需要分割颈横神经的小分支。然后取出整个标本并送至病理学进行永久性切片。

在该特定患者中，癌症显著附着于肩胛舌骨肌以及左侧 IV 级淋巴结隔室中的颈内静脉。为了实现负切缘，手术外科医生因此整块切除了颈内静脉和舌骨肌。将手术引流管（#10 Jackson-Pratt）置于颈部两侧。

病理学和随访
手术病理显示，疤痕修复仅包含有疤痕的良性皮肤。在左侧和右侧 MRND 标本中，总共 34 个淋巴结中的 10 个和 26 个淋巴结中的 5 个分别为阳性。除左侧 II 级淋巴结隔室外，所有颈部外侧淋巴结隔室（II-V 级）均包含至少 1 个阳性淋巴结。左侧最大的阳性淋巴结为 3.9 cm，右侧为 3.8 cm。有证据表明 PTC 在双侧侧颈部结外延伸。术后大约 10 天，他的双侧颅神经 (CN) 都完好无损 (CN II-XII)，通过软喉镜评估他的声带功能完全正常。此外，他的血清钙正常值为 9.4 mg/dl [参考范围 8.8-10.2 mg/dl]。

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