GSW 股骨骨折的踝臂指数、CT 血管造影和胫骨近端牵引

概要
该视频演示了一种用于评估继发于四肢穿透性创伤的疑似血管损伤的算法。回顾了如何执行动脉 - 肱动脉指数 (ABI) 和动脉脉搏指数 (API) 的描述，以及确定是否需要计算机断层扫描血管造影 (CTA) 的标准。相关影像由放射科住院医师审查，并说明如何系统地评估扫描的损伤。描述了胫骨牵引针的技术，这是一种治疗长骨骨折的临时措施。

案例概述
背景
穿透性肢体创伤是城市创伤中心常见的损伤模式。医疗专业人员必须了解评估这些患者血管损伤的算法。

患者的重点病史
本例中讨论的患者是一名 42 岁的男性，过去没有明显的病史，左下肢受枪伤。他被紧急医疗服务从外地转移到急诊室，在那里他接受了创伤外科服务的评估。他的初步调查在抵达时完好无损。在初级检查排除了危及生命的伤害后，进行了更详细的“二级”体检。

体检
彻底的身体检查显示有两处裂伤，推测是左大腿内侧和外侧的弹道损伤。左下肢近端有明显的畸形、肿胀和相关疼痛。患者大腿的隔室适当肿胀但柔软。足背动脉和胫后动脉的脉搏是可触及的。

成像
左下肢平片成像显示左股骨螺旋骨折。股骨远端发生钻孔型骨折。随后的计算机断层扫描血管造影 (CTA) 重新显示螺旋股骨骨折并注意到足够的远端血管径流。

治疗的理由
穿透性创伤，例如弹道损伤，对骨和神经血管结构构成威胁。到达后，患者最终会通过身体检查和非侵入性方式进行分类。在这个特定的患者中，血管状态最初是在通过足背触诊和胫骨后脉搏进行二次检查时进行评估的。动脉 - 肱动脉指数 (ABI) 用于进一步评估肢体灌注的充分性。获得评估受伤和未受伤肢体的相对灌注的动脉脉搏指数 (API) 并记录为 0.87。在 API 小于 0.9 的情况下，随后完成了 CTA。 CT 上再次显示螺旋股骨骨折。影像学上没有造影剂外渗、积聚、血管痉挛或假性动脉瘤的证据，表明有足够的远端径流。排除血管损伤后，请骨科手术组进一步护理。由于周围肌肉组织的痉挛，股骨干骨折易于使远端骨折块缩短。为了暂时缓解骨折并控制疼痛，应用了胫骨近端牵引销。

治疗选择
骨科手术团队通过骨骼牵引对股骨骨折进行了临时处理。这种牵引可以在股骨远端或胫骨近端进行。鉴于股骨骨折的远端延伸，并在确认膝关节韧带稳定后，应用胫骨近端牵引。再次完成该过程以进行镇痛。在充分复苏后，患者随后被送往手术室进行髓内固定。

讨论
简要总结
该患者的左下肢仅受弹道损伤。文献中报道了继发于穿透性创伤的血管损伤的发生率。对于下肢，发生率为 3% 至 25%，损伤最常见于股骨或腘血管。虽然他的外周脉搏是可触及的，但应通过经过验证的非侵入性措施进一步评估穿透性损伤。他的 API 小于 0.9，因此，根据的机构和共识算法完成了 CTA。幸运的是，在进一步的成像中没有血管损伤的证据。咨询了骨科手术服务机构，并在手术干预前放置了胫骨近端牵引销。

踝臂指数和动脉压力指数
ABI 和 API 是经过验证的非侵入性方法，用于评估没有任何血管损伤“硬征兆”的细微血管损伤。这些硬体征包括四肢无脉搏、扩大的血肿、搏动性出血或假性动脉瘤的体征，包括可触及的震颤和可闻杂音。任何在任何类型的创伤背景下出现这些“硬征”之一的患者都应该被带到手术室进行紧急探查。

如果没有血管损伤的硬体征但存在与血管病理相关的穿透性损伤机制，则应确定 ABI 或 API。如视频所示，通过将血压计放在患者的小腿上并评估足背或胫后动脉水平的收缩压来评估 ABI。然后将其与同侧肱动脉的收缩压进行比较。两种常用但未经验证的快速估计 ABI 的方法是使用自动血压袖带的收缩压或使用桡动脉（如视频中所示）作为肱动脉压力的代理。虽然这些有助于了解 ABI 是什么，但它们不足以替代真正的 ABI。如果患者没有因毁灭性爆炸伤或先前截肢而导致同侧肢体，ABI 的替代方法是 API，其中将受伤肢体与对侧肢体进行比较。 API 被测量为脉冲（例如患者的胫骨后部）通过多普勒返回的压力与对侧肢体的压力之比。

ABI 小于 0.9 传统上被用作患者是否需要进一步检测血管损伤的阈值。在这个水平上，ABI 对评估具有临床意义的血管损伤具有 95% 的敏感性和 97% 的特异性。两大创伤外科医生协会（EAST 和 WEST）的指南一致认为，如果不存在其他损伤问题，ABI 大于 0.9 的患者可以安全出院回家，因为已经表明这些患者中只有 5.5% 会回来并发症几乎都是伤口并发症。最近的工作表明，对于四肢的穿透性创伤，这可能仍然是一个过高的阈值，并且 ABI > 0.7 时看不到具有临床意义的血管损伤。

成像
从历史上看，所有担心血管损伤的患者都需要进行台架血管造影来评估下肢血管。这是一种将导管放置在向主动脉分叉近端推进的对侧下肢的股动脉中的过程，当导管向下引导到下肢的血管中时，将评估对比度。随着计算机断层扫描血管造影术的出现，这种侵入性手术已被非侵入性成像所取代，同时保持了对血管损伤的 100% 特异性和敏感性，并显著降低了患者和医院的成本。

有趣的是，当回顾患者的 X 光片和 CT 上看到的螺旋骨折的机制时，子弹不太可能是骨折的来源。弹道断裂模式在时尚中更常见的是粉碎或钻孔类型。进一步询问病史后，患者注意到他被子弹击中后摔倒。下落时的扭曲机制可以解释这种螺旋断裂模式。

结果
在这种情况下，患者第二天早上进入手术室，在那里他接受了切开复位内固定术。第二天他接受了物理治疗评估，并在住院第二天接受门诊物理治疗的指示下出院回家。

设备
在这种情况下没有使用特殊设备。

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