右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

概要
皮肤是身体表面积最大的器官，对于防止脱水至关重要，因为它是感染的第一道屏障，允许不受限制的运动，并提供正常的轮廓和外观。皮肤移植物是一张纸薄的皮肤，没有附着脂肪或其他身体组织，并且已经完全从血液供应中移除。因此，皮肤移植物可以转移到身体的任何部位，只要放置的地方，即所谓的受体部位，确实有足够的血液供应来滋养皮肤，直到新的血管可以在短时间内长入皮肤。否则，如果不发生这种情况，移植物将枯萎并死亡。即使成功的皮肤移植也有不利的一面是最终颜色的变化和皮肤的不和谐外观，收缩的趋势可能导致畸形，尤其是限制关节运动，以及第二个伤口（即移植物的供体部位）的类似愈合问题本身。然而，这是一种快速进行的外科手术，需要但最简单的用于收获移植物的仪器，然后可以更换广泛的皮肤缺陷。在这篇视频文章中，这些优点被展示为一种分裂厚度的皮肤移植物，用于替换前臂大鳞状细胞皮肤癌切除后缺失的皮肤。

案例概述
这位老年妇女因右前臂上表面长期存在、被忽视、硬皮、活检证实的鳞状细胞皮肤癌就诊。由于直径大于 2 厘米，这将是一种高风险类型的鳞状细胞皮肤癌，具有很高的转移风险或扩散到身体其他部位的潜力。因此，手术将是标准的护理方法，试图通过广泛切除肿瘤周围的正常组织来去除所有肿瘤细胞。获得的标本将始终在显微镜下进行检查，以检查所有边缘是否有任何残留的肿瘤。如果阴性且未见肿瘤，则治愈的机会接近 90% 或更多。如果根本没有切除，或者如果边缘仍然存在肿瘤，鳞状细胞癌将在它开始的地方继续生长；但也可以转移到其他地方，这可能导致个体死亡。只有对于无法耐受大手术麻醉的高龄或有其他医疗问题的患者，放射治疗的非手术治疗才是另一种考虑。

使用手术室，以便患者进行“黄昏”镇静，使她无痛且舒适。

为了总结视频中的过程，在右前臂肿瘤周围的正常组织中延伸约 10 毫米的区域被标记。按照这些标记在肿瘤周围切割皮肤，然后深入到下面的脂肪组织中，以确保去除所有肿瘤。这留下了一个大洞，仅靠将周围的皮肤缝合在一起是无法闭合的，因此必须考虑另一种选择。

由于她年事已高，她的皮肤非常薄且脆弱，下面的脂肪组织很少。因此，在血液供应完好的情况下移动该组织，即所谓的皮瓣，被认为是不切实际的。相反，为了替换缺失的皮肤，从她的大腿上取了一个皮肤移植物，作为她最好的简单选择。因为没有电动皮刀或皮肤收割机可以像奶酪切片机一样从她的大腿上切下一层薄薄的皮肤（即图 1），而是使用非常锋利的手术刀切掉外皮层，这将是移植物（即图 2）。在移植物上穿孔（即图 3），这使得它可以分开以获得更大的表面积尺寸；但也允许从伤口排出任何血液，以便在新血管长入前臂之前移植物不会从前臂上移开，以提供必要的永久性血液供应。这一步称为“馅饼结皮”，类似于面包师在馅饼皮的顶层所做的，以便烘烤时产生的蒸汽可以通过孔排出，而不会将皮炸成碎片。

收获的皮肤移植物被钉在或缝合在前臂上，使其不会移动。接下来放置一个笨重的敷料，以保持几天以防止移动，以便移植物粘在固定的位置。获得和放置皮肤移植物的总时间约为半小时，几乎没有失血，因此手术是在门诊完成的，让她很快就可以回家。只要移植物似乎通过获得粉红色而“吸收”，通常会在一周后移除吻合钉，这意味着正在重新建立循环。有时这可能需要几个星期才能完全发生，直到那时如果不小心，移植物可能会被抓住并很容易地从受体部位撕下。

右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

图 1. 电动棕色皮刀允许快速收获预定厚度的分层皮肤移植物。

右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

图 2. 特殊的手术刀和手柄可用于手工采集皮肤移植物。 从上到下，这些是传统的手术刀、勾连刀片和手柄，以及 Humby 刀。

右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

图 3. 收获的厚皮移植物（左）和网状皮肤移植物（右）的薄片，带有用于通风的孔，使用啮合机或必要时只需一把剪刀。

讨论
鳞状细胞皮肤癌是第二常见的皮肤癌类型。基底细胞皮肤癌是常见的 4-5 倍，每年发现的这两种癌症的数量超过所有其他癌症类型的总和。

导致鳞状细胞皮肤癌的危险因素很多，与基底细胞皮肤癌相似，如皮肤白皙、使用日光浴床、年龄超过40岁、遗传等；但最常见的是暴露在阳光下的程度通常会导致所谓的“光化性角化病”，这被认为是一种癌前病变。

鳞状细胞皮肤癌最典型的外观是轻微凸起的粉红色斑块，通常呈鳞状，可能有开放性溃疡或溃疡（即图 4）。高风险病变包括本病例中的大或深病变、快速生长的病变或因任何原因重新生长的复发性病变。与转移风险很小或从病变起源扩散开来的基底细胞皮肤癌不同，高风险鳞状细胞皮肤癌的转移率约为 30%，即使是低风险的也有 2-6%转移的发生率。如果发生这种情况，死亡是一种可能的结果，应该足以激励患者想要进行任何额外的手术，以确保尽快完全切除肿瘤。由于通常采取的组织比为了治愈而必须切除的组织多，因此通常需要进行此处进行的皮肤移植或皮瓣，以使皮肤愈合。

让额外的皮肤覆盖任何伤口的一个简单方法是获取并转移皮肤移植物。这种使用在埃及象形文字中有详细记载，甚至几个世纪前在印度的瓷砖制造商种姓中也有记载。当所有皮肤从留下脂肪的区域去除时，这称为全层皮肤移植。这最容易用手术刀完成。相反，如果仅分离皮肤的外部部分，则这将称为分层皮肤移植物（即图 2）。此选项的优点是在供体部位留下足够的皮肤，它会自行愈合。皮肤移植可以从身体的任何部位取下，但会留下不吸引人的缺陷或疤痕，因此最好使用不显眼的位置，尤其是衣服很容易隐藏（即图 5）。由于皮肤移植物没有血液供应，它的生存依赖于从它放置的地方获得的营养，而它本身必须有良好的血液供应。因此，有时不能使用皮肤移植物来覆盖例如暴露的骨骼，取而代之的是具有自身血液供应的组织的皮瓣。即使成功，皮肤移植也会导致外观欠佳（即图 6），如果用于覆盖面部等任何暴露区域，这对患者来说可能是毁灭性的。

右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

图 4. 鳞状细胞皮肤癌的常见外观为具有鳞状或硬皮表面的粉红色斑块。

右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

图 5. 已愈合的大腿分层皮肤移植供区的轮廓，由于缺乏皮肤色素沉着，该位置很明显。

右前臂鳞状细胞癌切除术伴大腿中厚皮片移植

图 6. 一名在孩提时被烧伤的年轻人左侧和腋窝的愈合皮肤移植物。 移植物不仅颜色较深，而且由于移植物内部和移植物之间的明显疤痕而具有不规则的轮廓和脊。

设备
锋利的手术刀片，带有特殊的皮肤移植刀柄，如 Humby 刀。
电动皮刀，用于快速、精确地切割皮肤移植物。
剪刀或皮肤网格器以创建移植通气孔。

参考资料：
Mendez BM, Thornton JF. Current basal and squamous cell skin cancer management. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):373e-387e.
Rudolph R, Zelac DE. Squamous cell carcinoma of the skin.Plast Reconstr Surg. 2004;114:82e-94e.
Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. What is the best surgical margin for a basal cell carcinoma: A meta-analysis of the literature. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-1231.
An Introduction to Mohs Micrographic Surgery. American Society of Dermatologic Surgery.
Access: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017.
Hallock, GG, Morris, SF. Skin grafts and local flaps. Plast Reconstr Surg. 2011;127:5e-22e.

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