阴式子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术及多余阴道组织切除术

概要
子宫脱垂是指由于骨盆底肌肉减弱和韧带过度拉伸而导致子宫下降到阴道内。它可以发生在任何年龄，但最常影响绝经后的女性。子宫脱垂的常见原因包括分娩、手术、更年期、衰老、剧烈运动和举重。还有一个遗传成分。子宫脱垂可分为不完全性或完全性： 不完全性子宫脱垂是指子宫部分移位到阴道内而没有突出到外部；完全脱垂是指子宫从阴道口突出。子宫脱垂的严重程度按子宫下降的程度分级：Ⅰ级为子宫下降至阴道上部； II级是指子宫下降到腹腔； III级是指子宫颈下降到阴道口外；在 IV 级，子宫颈和子宫都下降到阴道口外。症状取决于脱垂的严重程度；然而，大多数女性在骨盆区域有饱胀感或沉重感，这种感觉在咳嗽、站立或举起时会加重。其他症状包括腰痛、尿失禁或尿潴留、阴道膨出和性生活问题。子宫脱垂通常是在盆腔检查中诊断出来的。治疗取决于脱垂的严重程度。自我保健措施包括凯格尔运动、避免提重物、控制慢性咳嗽和治疗便秘。这些可以降低子宫脱垂的风险并防止其恶化。然而，在严重的情况下，可能需要使用阴道子宫托、将子宫缩小至正常位置或进行子宫切除术。在这里，介绍一位患有严重子宫脱垂的患者。进行了子宫骶韧带悬吊和多余阴道组织切除的阴道子宫切除术。

案例概述
背景
子宫脱垂是继发于整体骨盆底削弱和功能障碍的子宫向下下降到或超出阴道。绝经后妇女的风险最高，尽管它可以发生在任何年龄。子宫脱垂的发生是多因素的，但风险因素包括阴道分娩、多产、先前的子宫切除术和导致腹内压升高的情况，例如高体重指数、慢性咳嗽、便秘和举重。由于不同的定义和标准，很难量化子宫脱垂的频率。据报道，在接受常规妇科检查的女性中，多达 30-76% 的女性会出现阴道或子宫支撑丧失，但这些女性中只有一小部分报告了症状。在美国，女性因盆腔器官脱垂而需要手术的终生风险为 13%。

子宫脱垂的分类系统基于子宫扩张的程度，范围为 I–IV5">5：

I级是指子宫下降到阴道上部。
II级是指子宫下降到腹腔。
III级是指子宫颈在阴道口外下降。
IV级是指子宫颈和子宫都下降到阴道口外。

患者的重点病史
该患者是一名中年、贫困、经产的菲律宾女性，患有有症状的先天性/全子宫-阴道穹窿脱垂和压力性尿失禁。

体检
在这种情况下，在外生殖器的一般检查中可以看到整个子宫 - 阴道穹窿脱垂。这种程度的解剖缺陷如今在发达国家很少见；因此，通常需要在背侧截石位进行盆腔检查以进行诊断和确定子宫脱垂的严重程度。

成像
影像学通常不会在轻度子宫脱垂的评估中发挥作用，因为诊断和分级通常仅根据病史和体格检查来实现。在复发性、复杂性、多室子宫脱垂的情况下，进行完整的体检可能具有挑战性，据报道，磁共振成像和经阴唇超声都是有价值的成像方式。

自然史
需要进一步研究子宫脱垂的自然进展。根据可用的有限报告，脱垂通常会进展和复发。在绝经后女性中，脱垂的进展往往比复发更严重。

治疗选择
保守治疗对许多女性有效，包括凯格尔运动和通过尽量减少慢性咳嗽、举重和便秘来避免增加腹内压。这些措施既可以降低发生子宫脱垂的风险，又可以防止现有的脱垂进一步发展。阴道子宫托是一种非手术干预措施，可用于有症状的脱垂对保守方法无效的女性或不愿接受手术的女性。尽管评估子宫托有效性的有力研究有限，但美国妇产科医师学会 (ACOG) 和美国泌尿妇科学会 (AUGS) 都支持使用子宫托治疗子宫脱垂。手术治疗仅适用于因脱垂而烦恼且保守治疗选择失败或拒绝的患者。

手术修复通常分为两类：闭塞性和重建性。闭塞性手术将缩小或关闭阴道以支撑脱垂的子宫。此手术后将无法再进行阴道性生活。相反，重建手术旨在恢复盆腔器官的自然解剖结构。在世界范围内，阴道子宫切除术是纠正子宫脱垂最常用的手术方法，并且在很大程度上被从业者视为首选技术。存在其他纠正子宫阴道脱垂的技术，包括使用补片加固保留子宫的子宫固定术和曼彻斯特手术，其中包括切除子宫颈和子宫颈残端缝合到主韧带。相比之下，这些技术都没有报告产生更好的结果。

治疗的理由
一旦保守方法不再能够充分控制患者的症状，应考虑手术矫正解剖畸形并消除盆底压力。

特别注意事项
只有在与患者讨论对未来生育能力和性功能的期望后才能决定手术方法。

讨论
本病例介绍了阴道子宫切除术，子宫骶韧带悬吊术和多余的阴道组织切除术，以治疗一名中年多产的菲律宾女性严重的 IV 级子宫脱垂。恢复时间变化很大，取决于疾病的严重程度。在手术后的几周内，休息和避免性生活和会增加腹内压力的运动，例如剧烈运动和用力，通常是愈合所必需的。

与该手术相关的并发症包括出血、血肿、神经损伤、性生活痛和脱垂复发。由于疾病严重程度的显著可变性和仍然无症状的解剖失败的可能性，手术后子宫脱垂的复发率难以量化。据报道，年龄、体重和脱垂严重程度等各种因素都会影响复发的可能性。

修复严重子宫脱垂的最佳技术仍不清楚，很大程度上取决于患者的偏好、疾病严重程度和外科医生的专业知识。在这种情况下，使用最广泛的阴道子宫切除术和子宫骶韧带悬吊术使用天然组织修复代替网片修复。自从 AUGS 和 ACOG 发布联合声明，由于复发和并发症的风险增加，使用经阴道补片不应作为一线治疗后，网片修复的使用频率降低了。相反，对于不希望以后进行阴道性生活的患者，阴道闭锁术在任何手术方法中显示出最高的治愈率和最低的发病率。由于缓解子宫脱垂的手术和非手术方法范围广泛，因此需要进一步研究以表征每种策略的最佳用途。

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