针对直肠前突的特定部位后部阴道成形术和会阴成形术

概要
患者为 38 岁女性，表现为大便失禁、便秘和压力性尿失禁。她被发现患有 II 期阴道后壁脱垂。她希望对脱垂进行彻底的手术治疗，并选择了阴道后路修复。尽管尿动力学测试显示压力性尿失禁，但考虑到她有盆底协同失调和间歇性尿潴留的病史，决定不同时进行中段尿道悬吊术。手术并不复杂，她在手术当天就出院了。她的恢复并不显著。

案例概述
背景
患者为 38 岁 G3P3 女性，有乳糜泻病史，因大便失禁、便秘和压力性尿失禁就诊于泌尿妇科。她有 3 次阴道分娩史，其中一次是产钳辅助分娩。她最大的婴儿重 7 磅 14 盎司。

患者报告自童年起长期便秘，自诊断出乳糜泻后病情恶化。随后她接受了结直肠手术服务，并在肌电图 (EMG) 上发现耻骨直肠肌不松弛，与盆底协同失调一致。她承认排便时用力和阴道夹板。她开始接受肠道治疗，并被转介到骨盆物理治疗，这有助于减少压力。她还出现了压力性尿失禁的症状，通过盆底物理治疗得到了改善。

体格检查
她的体格检查符合 II 期前后阴道壁脱垂。阴道后壁位于处女膜处，有明显的直肠阴道袋。阴道前壁在处女膜上方1厘米处。顶端支撑和总阴道长度正常。会阴体正常；然而，生殖器裂孔扩大了 5 厘米。有关术前脱垂的图形演示，请参见图 1。

针对直肠前突的特定部位后部阴道成形术和会阴成形术

术前 POP-Q 测量的图形演示。 经美国泌尿妇科学会 (AUGS) 许可使用。
图 1. POP-Q 测量
术前 POP-Q 测量的图形演示。
经美国泌尿妇科学会 (AUGS) 许可使用。

成像
由于尿后残留物升高，患者接受了肾脏超声检查，从而排除了肾积水。

其他测试
她进行了尿动力学检查，结果显示小量压力性尿失禁、急迫性尿失禁和排尿不完全。

治疗选择
阴道脱垂的治疗取决于个体患者的症状和目标。 选项包括期待治疗、盆底锻炼、盆底物理治疗、子宫托和手术治疗（图 2）。 因为患者发现脱垂很麻烦，她拒绝了期待治疗，而更愿意继续进行明确的手术治疗。

脱垂决策系统。

针对直肠前突的特定部位后部阴道成形术和会阴成形术

图 2. 脱垂决策系统
脱垂决策系统的流程图表示。

治疗的理由
患者决定她想要一个微创的重建手术，并且只涉及她自己的组织（即没有网格）。

特别注意事项
如上所述，患者接受了尿动力学检查，最常在术前进行以评估可能的隐匿性压力性尿失禁，即通过脱垂修复“暴露”的尿失禁。在测试过程中，脱垂被抬高以模拟修复，并通过各种操作引导患者引发压力性尿失禁。如果患者在测试过程中出现漏尿，则在脱垂修复后出现尿失禁的几率为 58%。即使检测结果为阴性，患者仍有 38% 的可能会出现漏尿，并且可能需要单独的分阶段程序来解决尿失禁问题。

鉴于先前测试中存在盆底协同失调，存在显著的逼尿肌过度活动，以及盆底物理治疗改善压力性尿失禁，建议患者在脱垂修复时不要同时进行尿道中段悬吊术。患者同意该计划并理解她术后尿失禁可能会恶化。

阴道后壁脱垂可以通过多种方式解决。传统的天然组织后部阴道成形术涉及直肠阴道肌层的中线折叠，而特定部位的缺损修复旨在重新接近纤维肌层的断裂边缘并纠正所有缺损。或者，可以使用生物移植物增强术进行后部阴道成形术。传统的天然组织后部彩色成形术和特定部位的缺损修复具有相似的解剖和功能结果。生物移植物并不能改善后壁的解剖结果，一项研究实际上表明，与传统或特定部位的后壁移植物相比，猪生物移植物增加的解剖失败率增加。

的临床实践是解决在后部彩色成像时发现的任何特定缺陷。

讨论
患者被带到手术室进行全身麻醉，并获得喉罩气道。连续加压装置放置在下肢作为静脉血栓栓塞的预防，静脉注射头孢唑啉作为抗生素预防。她被放置在甘蔗马镫中的背侧截石位。整个手术人员都进行了暂停。放置 Foley 导管以引流膀胱。

首先进行阴道前壁翻修。用稀释的 0.25% 马卡因和肾上腺素注射预期的解剖区域。然后在阴道壁搭档的水平上，在尿道近端约 3 厘米处做一个横向切口。然后将阴道上皮从下面的耻骨宫颈结缔组织小心地切开并修剪以去除多余的阴道。然后用连续的 2-0 Vicryl 缝合线以横向方式闭合切口。

接下来进行后路修复。在会阴皮肤和阴道后壁下注射含有肾上腺素的马卡因稀释溶液。切除变薄的疤痕会阴皮肤。将阴道后壁从下面的直肠上急剧分离。然后以特定部位的方式关闭直肠；首先，注意到直肠阴道筋膜的近端边缘和两侧边缘已经分离。所有部位都用连续的 2-0 PDS 缝合线重新连接。进行了冲洗，观察到良好的止血效果。切除多余的阴道后壁。切口用 2-0 Vicryl 缝合处处女膜上方 3 cm 处连续缝合并固定。放置 0 Vicryl 的间断缝线以建立会阴体并减少生殖器裂孔。然后使用 2-0 Vicryl 缝合线以连续方式闭合中线切口。会阴用粘膜下和皮下间断缝合缝合。进行了最后一次直肠检查，确认直肠内没有缝线，并且直肠前壁和会阴体有良好的支撑。冲洗阴道，确保止血。 Foley 导管被移除，程序被视为完成。

术后课程
手术后大约两小时，患者接受了空隙回填试验。通过 Foley 导管用 300 毫升无菌水回填膀胱。拔除Foley导尿管，患者排尿量超过200ml，通过排尿试验。随后，因为她符合所有出院标准，她在手术当天就回家了。

患者在手术后两周就诊。她表现良好，否认有任何阴道隆起或排尿功能障碍。

设备
带有 70 度透镜的膀胱镜检查设备，以可视化输尿管射流。

参考资料：
Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, et al.; Pelvic Floor Disorders Network. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(5):607-614. doi:10.1007/s00192-007-0498-2.
Paraiso MF, Barber MD, Muir TW, Walters MD. Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(6):1762-1771. doi:10.1016/j.ajog.2006.07.026

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