左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

概要
皮肤不仅是身体表面积最大的器官，外皮还具有多种基本功能，例如防止脱水、作为感染的第一道屏障、允许关节不受限制地运动以及维持正常轮廓和外观。有时，乳腺癌的治疗需要切除乳房，同时还会留下较大的胸部皮肤缺损。特别是如果已经完成或计划进行放射，恢复缺失皮肤以保持其基本功能的最佳方法是使用带血管的皮瓣。有时这可以实现，同时提供非常美观的乳房丘的重建。根据情况和疾病的程度，一个更简单的解决方案可能是仅闭合已经形成的胸部伤口。几乎总是可以实现这一目标的“主力”皮瓣替代方案是背部的背阔肌 (LD)，因为它可以移动到胸部的几乎所有区域。 LD 肌肉通常可以围绕其仍然附着在腋窝的血管摆动到胸部，因此将被称为局部皮瓣，因此避免了需要显微手术重新连接血液供应的转移的复杂性。重建外科医生在使用 LD 肌肉作为局部皮瓣（不仅用于胸部，还用于背部、头部和颈部）方面的长期经验证明，它是一种多功能皮瓣，是大多数其他供体部位无法比拟的。

案例概述
这名中年女性显然曾因左侧乳腺癌接受过乳房肿瘤切除术和术后放射治疗，但随后出现局部复发。她的普通外科医生现在建议切除整个左乳房，包括相关的覆盖皮肤。这样的手术会在她的胸部留下一个大洞，仅靠将剩余的皮肤边缘放在一起是无法可靠地闭合的，因为它们已经被辐射过，众所周知，这会阻碍正常的伤口愈合。简单的皮肤移植将是一个危险的解决方案，因为移植物没有自己的血液供应，而是依赖于它所放置的组织的营养，这里如上所述已经不稳定。取而代之的是，皮瓣（一种始终具有自身完整血液供应的组织）变得必不可少。

在为患者计划手术治疗时，普通外科医生要求整形外科医生准备好在需要时提供帮助，因为他们习惯于将皮瓣从身体的一个部位移动到另一个部位。最好的方法应该是最简单和最可靠的方法，即从乳房切除术部位附近选择一个皮瓣，称为局部皮瓣。在这种情况下，一个“主力”选择是背部的背阔肌 (LD) 肌肉，因为这是一块非常大的肌肉，可以消耗，这意味着其功能的丧失通常无关紧要。 3 LD 肌肉的血液供应来自血管发现在腋下（图 1），因此无论有没有覆盖的皮肤（作为所谓的肌肉皮瓣）或没有覆盖的皮肤，它都可以像钟摆一样摆动，仅由其血管连接 - 从背部到胸部的任何地方！

众所周知，像这样按计划进行的大型手术需要 3-4 小时，如果没有全身麻醉，会非常痛苦，需要让患者入睡。在普通外科医生切除乳房后，确实存在需要更换皮肤的 9 x 13 cm 大缺损。接下来，整形外科医生开始了这段视频中看到的重建。背部皮肤上的类似尺寸设计朝向腰部，它仍然附着在 LD 肌肉上。然后将皮肤和肌肉一起从背部抬起，尽可能向腋下移动，同时不断观察以免损伤血液供应，直到皮瓣可以无张力地通过皮下隧道到达乳房切除术伤口。在那里插入关闭胸部伤口，而背部的供区也可以直接关闭。之后，由于手术的范围，患者需要入院并监测皮瓣以确保其循环从未受到影响，事实证明确实如此。

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

图 1. 大而扁平的 LD 肌肉的循环几乎完全可以通过其主要蒂，即胸背血管（在绿色微网格上）。

讨论
如今，乳房切除术后的整形外科医生经常被要求进行乳房再造，这通常会提供非常美观的原始复制品。最常见的是选择皮瓣时，这是从患者自己的腹部作为穿支皮瓣完成的，称为自体组织移植，它被称为深下腹穿支 (DIEP) 皮瓣。此外，患者还会得到一个伴随的“腹部除皱”作为奖励。然而，这需要在显微镜下将小血管连接在一起，这是一项并非在所有地方都可用的技能。一个次要选择是将 LD 肌肉从背部作为局部皮瓣转移到硅胶乳房植入物上，或者将覆盖在该肌肉上的皮肤作为所谓的肌皮瓣，如果足够厚，甚至可以避免使用植入物。

有时，例如在这种情况下，目标更为有限，只是寻求治愈胸部伤口。特别是在辐射阻止使用前胸肌肉后，LD 肌肉通常仍然是一个合适的选择，作为局部皮瓣来简单地实现这一目标（图 2）。尽管需要吻合小血管的显微外科组织移植仅在 50 年前就已成为常规，7 意大利人 Tansini 实际上在 1906 年将 LD 肌皮瓣描述为他的解决方案，以解决困难的乳房切除术缺陷！虽然今天可以在没有肌肉的情况下转移 LD 皮瓣的皮肤，即所谓的“穿支皮瓣”以保留功能，但这比仅包括肌肉本身要繁琐和难以完成，最好应该仅限于经验丰富的外科医生。事实上，LD 肌肉或肌皮瓣即使在今天仍然是一个真正多功能的皮瓣，因为它具有一致的解剖结构、易于采集以及作为局部皮瓣的延伸范围。

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

左侧乳房切除术伤口闭合与左侧背阔肌肌肉皮肤局部皮瓣

图 2. (A) 左侧乳房切除部位肋骨暴露的慢性溃疡，作为放射治疗的后遗症。 (B) 去除所有非生物材料后的巨大缺陷，肺暴露。 (C) 左背部相应巨大的 LD 肌皮瓣的设计。 (D) 抬起的整个皮瓣仅由腋窝中的血管（在绿色网格上）连接。 (E) 瓣翼摆动，然后缝合到位以关闭左胸孔。 (F) 几个月后伤口愈合。

设备
除了常规手术器械外，不需要专门的设备来提升 LD 肌瓣。

参考资料：
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