腹膜内补片修补切口疝

概要
切口疝仍然是任何涉及剖腹手术切口的重要术后并发症。尽管大多数切口疝仍无症状，但嵌顿和绞窄是需要及时诊断和干预的紧急并发症。近几十年来，网状修复比单纯缝合修复腹筋膜缺损更受青睐，尽管切口疝的复发率仍然很高。尽管出现了腹腔镜疝修补术，但当遇到大量粘连、腹腔镜手术不安全或腹腔镜手术不易获得时，仍会采用开放式手术方法。介绍了一位有剖腹手术和结肠造口术史的女性的腹部中线和造口旁部位的大切口疝的开放手术修复，随后结肠穿孔逆转。

案例概述
背景
切口疝是腹部手术常见的短期和长期并发症，大约 10-15% 的任何类型的腹部切口患者都会出现切口疝。切口疝的发生是由于先前手术部位的筋膜闭合失败或退化，这是由患者和技术风险因素共同引起的，包括年龄、肥胖、吸烟状况、免疫抑制、感染和筋膜闭合欠佳。根据患者的敏锐度，可以使用开放式或腹腔镜方法对它们进行期待或手术管理，以减少疝气内容物并加强闭合部位，通常使用合成或生物网片。

患者的重点病史
该患者是一名洪都拉斯本地妇女，表现为持续性腹痛和间歇性梗阻症状，包括恶心、腹部绞痛和腹胀。患者有广泛的手术史，多次剖腹探查，包括急诊剖腹探查术和结肠穿孔改道结肠造口术，随后逆转。鉴于她的表现和病史，她接受了这些手术中一处或多处切口疝的手术评估。

体检
患者出现疝气缺陷，沿腹部中线手动欣赏。对先前造口部位的触诊也提示有额外的造口旁疝，术中证实了这一点。

与本例患者一样，切口疝患者通常会注意到先前手术部位有明显的隆起。一般而言，患者可能没有症状和/或将疝气主要视为美容问题，或者可能出现各种症状，包括恶心、呕吐，或因用力或其他增加腹内压的动作而增大的疼痛性肿块.临床检查足以诊断大多数非肥胖患者。

成像
根据临床特征和体格检查的大小，未对当前患者进行影像学检查。一般而言，CT 成像可用于确认表现不明确的患者（例如肥胖患者）是否存在切口疝。在资源丰富的环境中，大型复杂腹疝患者 > 10 cm 或区域明显丢失（> 20-30% 腹部内容物）的患者应接受术前 CT 成像，6 因为腹腔室综合征的风险是随着疝囊内容物的大量减少，可能需要先进的腹壁重建技术。

自然历史
许多切口疝将保持无症状，不需要进一步干预，观察等待被认为是一种安全的管理方法。然而，与大多数疝气一样，切口疝可表现为肠和腹部内容物嵌顿和/或绞窄的证据。当疝囊及其内容物无法缩小时会导致嵌顿，并且在 10-15% 的病例中可能导致肠梗阻。当疝囊内容物的血液供应由于对供应器官的血管造成局部压力而受到损害时，就会发生绞窄。需要及时诊断和手术干预以防止组织坏死和肠切除术的需要。

治疗选择
对于无症状的切口疝，对于不希望修复的患者，非手术治疗是可接受的选择，并建议观察等待。无症状患者或没有嵌顿或绞窄证据的有症状患者，一旦经过医学优化适合手术，就可以进行选择性修复。有症状的疝气嵌顿或绞窄患者需要紧急修复以确保疝囊内容物的存活。

对于选择性修复，切口疝的大小决定了闭合缺损的可用选项。一般而言，建议网状修复术用于修复所有切口疝，无论其大小如何，因为这些缺损缝合修复后复发的可能性很高。在干净的手术区域，通常需要网状修复以实现长期修复的耐用性，尤其是对于 > 2 cm 的疝气。

对于担心与补片相关的并发症的患者，可以尝试使用缝合线进行非补片修复或初次组织修复，只要患者了解复发风险升高。非网状简单缝合修复与 50% 以上的复发率增加相关，而网状修复的复发率约为 20%。

治疗的理由
该患者有广泛的手术史，包括结肠造口改道和随后的逆转。她因腹痛和间歇性梗阻症状来诊所就诊。检查时，有一个可触及的中线凸起，在用力时突出，提示腹部中线和造口部位可能有一处或多处切口疝。由于检查时发现缺损很大，因此首选腹膜内补片修复的开放方法，以减少突出的内容物并关闭筋膜层的缺损。

讨论
患者通过腹膜内补片成功接受了开放式疝修补术。术中发现腹部中线缺损，以及体格检查怀疑有相邻造口旁疝。在这两个位置，疝出的内容物都减少了，并且切除了疝囊。合并的缺损尺寸为 15 x 13.5 厘米，并通过将腹膜内 20 x 15 厘米的合成网片缝合到两个疝气周围的筋膜层中进行矫正。对上覆的筋膜层进行初步缝合，并放置引流管以防止血清肿形成。

切口疝仍然是任何涉及剖腹手术切口的重要术后并发症。在 20 世纪，由于外科手术的进步导致进行了更多的剖腹手术，切口疝的发病率在美国急剧增加。截至 2015 年，美国每年进行 4-500 万次剖腹手术，据估计，这些手术后切口疝的发生率可能低至 3% 或高达 50%，最佳估计表明发生率约 10-15%。近一半的切口疝发生在手术后的前 2 年内，其中 74% 发生在 3 年内。

在 1990 年代中期之前，采用简单缝合修复的开放式方法是纠正所有腹疝和切口疝的标准程序。复发很常见，一期缝合修复的复发率超过 50%。近年来，由于复发率显著降低，网状修复术已成为绝大多数腹疝的广泛青睐。 Luijendijk 等。 (2000) 证明，对于所有中线腹疝，补片修复优于一期缝合修复，3 年后复发率为 24%。然而，其他研究将补片修复与补片相关并发症的再次手术率略有增加联系起来。

合成和生物网格是可用于网格修复的主要选项。合成网片在大多数临床情况下是首选，由挤出单丝或膨体聚四氟乙烯 (ePTFE) 制成。在受污染或受感染的田地环境中，生物网格可能是首选，尽管目前这种做法存在争议。生物网来自人类或动物组织，经过反复洗涤以去除免疫原性痕迹，最终可以长成天然组织，最终取代它。目前缺乏生物网格的长期数据。

可以在相对于前筋膜层的嵌体、嵌体、亚嵌体或底层位置进行网格放置。在通过简单缝合修复切除疝囊和筋膜边缘后，将网片放置在前直肌鞘前的嵌体位置历来与伤口并发症和感染的风险增加有关，但在技术上更容易，并在一些国家重新流行地区。通常避免将网状层直接连接到筋膜边缘的嵌体修复，并保留用于筋膜缺损太大而无法通过其他方式闭合的情况。 Rives 和 Stoppa 首次描述了针对中线缺损的开放式垫层补片修复术，包括将补片放置在后直肌鞘的前面和直肌的后面。衬垫定位或腹膜内覆盖网 (IPOM) 将网置于腹膜内，随后在开放修复中对上覆筋膜进行初级缝合。腹腔镜方法主要采用底层定位技术。对 62 项研究的系统评价表明，与高嵌体或嵌体网片放置相比，使用 sublay 或underlay 的开放式修复术可降低复发率和并发症发生率。

Leblanc 和 Booth (1993) 介绍了腹腔镜切口疝修补术，作为腹股沟疝腹腔镜修补术的延伸。从那时起，腹腔镜手术越来越受欢迎，尽管目前只有约 25% 的切口疝通过腹腔镜进行修复，尽管有证据表明与开腹手术相比感染率降低、恢复时间更短、疼痛更轻，并且复发率相当或有所提高。 2014 年对 1003 名患者的审查表明，与开放手术相比，腹腔镜切口疝修补术的伤口引流和伤口感染发生率降低。尽管如此，人们认为腹腔镜修复对于容易识别的小（<4 cm）疝气患者来说可能是不必要的侵入性手术，并且对于非常肥胖的个体和/或因疝气缺损而显著丧失区域的患者来说，它是相对禁忌的。腹腔镜下不太可能闭合大于 10 cm 的疝气缺损，首选开放式修复方法。 4-10 厘米的疝气最适合腹腔镜网片修复，具体取决于外科医生的偏好和舒适度。

对于大于 10 cm 的大疝气或区域明显丧失且大部分腹腔内容物位于腹腔外的疝气，组件分离是在生理张力下实现筋膜缺损闭合的一种选择。这种技术分离前腹部肌肉组织的一部分，将腹直肌推进到中线位置，在那里可以实现筋膜的主要缝合，保留腹壁功能。组件分离可以恢复脐水平达 20 厘米宽的缺陷的解剖结构和功能。然而，对于腹部肌肉组织破坏、上腹上动脉和/或上腹下动脉受累、活动性感染或手术野污染的患者，它是相对禁忌的。尽管对疝气修复组件分离后的结果研究相对较少，但仍建议将网格放置作为补充加固。关于具有组件分离的首选网格定位的数据也不太清楚，但子层定位通常是首选。

使用腹腔镜或开放方法放置网片后，应常规进行随后的初级筋膜闭合，因为它与血清肿形成率降低、不良事件减少和住院时间缩短有关。

封闭式吸引引流管通常放置在切口疝修补术后，几乎普遍用于修补大面积疝气缺损。 2014 年 Cochrane 审查确定，尽管这种做法很受欢迎，但当前的数据不足以支持或反驳这种做法。

对腹疝修复和中线切口疝的研究目前的目标是使用生物补片、先进的组件分离技术和补片放置，如上所述。尽管与简单缝合修复相比有显著改善，但补片修复的总体复发率仍高于 20%。与切口疝修复相关的发病率较低，感染发生率通常为 5% 或更低，但大型复杂疝和/或病态肥胖患者的疝发生率更高。

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