指浅屈肌-指深屈肌（STP）移位、内收肌松解和Z成形术治疗儿童中风所致左手痉挛性挛缩

概要
在这段视频中，展示了对一名患有痉挛性偏瘫的少女严重手部畸形的手术矫正。由于严重的痉挛，该患者的手无法正常工作。畸形的矫正主要是为了促进卫生和改善手指的位置。在一些有意志控制的患者中，可以达到一定程度的把握。畸形矫正的基本原则包括对升力肌和深肌腱进行差异切片，然后在加长位置进行修复。第一个网状挛缩是通过肌肉松解和皮肤 Z 形成形术来松解的。

案例概述
该病例涉及一名 11 岁的女性，她在一次脑膜炎后出现痉挛性偏瘫。由于严重的痉挛，她的手指出现了屈曲挛缩和第一指间隙的内收挛缩。她的手上几乎没有或没有自愿功能。手指畸形严重，手指蜷缩在掌心。这会影响卫生，她甚至不能剪指甲。患者还担心她手的外观。中风后痉挛性偏瘫的成年人也可能发生类似的畸形。儿童和成人的外科手术是相似的。

大多数患有这种严重挛缩的患者对他们的手的自主控制能力很差。手术的目的是为了卫生和护理改善手指和拇指的位置。在具有一定随意肌功能的患者中，手指位置的改善可能会导致抓握力的改善。该患者患有选择性痉挛性偏瘫，主要累及前臂和手部肌肉组织，没有认知受累。手的检查显示拇指在指间关节处弯曲，所有手指在掌指 (MCP)、近端指间 (PIP) 和远端指间 (DIP) 关节处弯曲。拇指网空间收缩，拇指掌骨内收畸形。如果用力尝试，被动矫正非常有限且极其痛苦。基于这些发现，选择进行深层转移、拇长屈肌延长和第一个空间释放。

该过程在全身麻醉下进行，并有止血带控制。在前臂远端做一个纵向或轻微弯曲的切口。解剖通过深筋膜向下进行。在整个过程中识别和保护正中神经及其掌侧皮支很重要。识别出拇长屈肌、屈肌和深屈肌腱。桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌腱如果收缩，可以通过 Z 形成形术延长。首先处理拇长屈肌腱。执行长 Z 延长。肌腱末端可以缩回，但目前不能缝合。通过弯曲手指和手腕，识别并尽可能远地切断单个 sublimis 肌腱。深部肌腱现在被识别到 sublimis 肌腱深处。在这个水平上可能不存在单个肌腱，整个深肌腱块尽可能近端被横断，通过伸展手指，这些肌腱的远端向前臂的远端滑动。手腕保持中立或伸展 10 度。手指在 MCP、PIP 和 DIP 关节处保持在轻轻弯曲的位置，并且没有对近端 sublimis 肌腱施加过大的张力，在这个功能位置将近端 sublimis 肌腱缝合到远端深部肌腱。识别单个肌腱可能或不可能。如果可能，可以进行单个肌腱修复。如果没有，肌腱可以集体修复。 Pulvertaft 编织技术提供最强的修复。更喜欢使用 3-0 不可吸收和可吸收 3/0 缝合线的组合。手腕处于中立位置，拇指指间关节处于中立伸展状态，拇长屈肌 Z 形成形术采用 3-0 间断缝合进行修复。肌腱延长完成后，手腕和手指应处于功能位置。

该程序的下一部分涉及纠正拇指内收挛缩。如果拇指掌骨内收并在手掌平面内，那么它实际上不能是对生指。如果患者具有一定程度的随意肌功能，拇指网空间的释放允许改善外观和一些抓握的可能性。挛缩的程度可以从轻微到严重不等。根据挛缩的严重程度，第一个网中的皮肤切口应构造为 2 瓣或 4 瓣 Z 形成形术。一旦皮瓣被抬起，就会进行仔细的深度解剖，并确定第一背侧骨间肌和拇收肌。拇内收肌在第三掌骨上的附着点的远端分开。第一个背侧骨间肌从拇指掌骨的起源处释放出来，通过拇指掌骨的被动外展，可以获得相当程度的外展。在严重挛缩的情况下，梯形掌骨关节囊也会被释放。在进行掌深部解剖时，应注意保护拇指和食指的手指神经和桡动脉深支。在皮肤闭合之前，重要的是要松开止血带并达到良好的止血效果。止血带重新充气后，在皮瓣移位后修复 Z 形成形术。使用精细的、可吸收的缝合线。由于这些患者中的许多可能不会返回进行随访，因此前臂切口以类似的方式修复。在最终闭合之前释放止血带和止血还可以避免因意外出血而导致筋膜室综合征的潜在风险。然后将手固定在石膏夹板中，保持手腕中立，手指轻轻弯曲，拇指处于外展和相对位置。更愿意将手固定三周，之后丢弃夹板，允许孩子在可以容忍的情况下使用他或她的手。间歇性地使用支具可能是谨慎的，尤其是在成长中的儿童中，以尽量减少复发性挛缩的风险。

讨论
手和上肢的痉挛性疾病是由大脑和脊髓损伤引起的。这些包括脑血管意外、缺氧性脑损伤、外伤和感染。上运动神经元 (UMN) 的损伤会导致部分或所有肌肉群的无力、不协调和痉挛。在早期阶段，由于肌张力增加和选择性肌群无力，肢体出现位置畸形。随着时间的推移，可能会导致不同程度的固定挛缩。在手上，通常的畸形是腕指屈曲和拇指内收之一。重要的是要认识到这是由外在和内在肌肉组织的痉挛引起的。

根据神经损伤的持续时间和严重程度，手部畸形的严重程度不同。一方面，畸形是最小的，患者可能对手有相当到良好的意志控制。这些患者受益于治疗、支撑、选择性肌肉释放和肌腱转移。

严重受影响的患者有一只无功能的手，手腕和手指有明显的屈曲挛缩和拇指内收挛缩，称为手掌拇指 (TIP) 畸形。这可能会导致皮肤浸渍和卫生问题。腕部严重弯曲位置引起的正中神经压迫性神经病是已知的后遗症，会导致无法识别的疼痛和痉挛增加。

在如此严重畸形的手上，支具和治疗往往适得其反，手术应被视为综合护理计划的一部分。神经损伤后手术治疗通常至少延迟一年。评估痉挛手的关键点包括评估固定和痉挛畸形的程度、外在屈肌和伸肌的痉挛性共同收缩的存在，以及认知功能或自主控制水平（如果有）。评估整个上肢并在需要时考虑分阶段释放肘部和肩部非常重要。

在严重变形、无功能的手中，通过延长或横切掌长肌、桡侧腕屈肌和尺骨肌腱、拇长屈肌 (FPL)、浅至深肌 (STP) 的 Z 型延长来实现一期综合矫正转移和腕关节融合术，有或没有近排腕骨切除术。博特等人。描述了 sublimis 和深部肌腱的整体横断和修复。这种技术既省时又不影响功能结果。延长外在肌腱单位将纠正大部分畸形；然而，屈曲畸形是外在和内在肌肉痉挛的结果。如果不同时处理内在肌肉，则可能会出现复发性畸形。尺神经运动分支 6 和正中神经运动分支的神经切除术已被证明可以改善结果并降低复发风险。如果有残留的掌指屈曲挛缩，则通过每个手指的背侧切口进行正式的内在释放。掌侧关节囊松解适用于严重挛缩。

在严重的 TIP 畸形的情况下，延长 FPL 和正中运动支的神经切除术是不够的。释放包括拇内收肌、拇短屈肌和第一背骨间肌在内的鱼际内在结构是必要的。此外，为了充分矫正畸形，可能需要腕掌 (CMC) 关节囊切开术和第一次网状 Z 成形术。

由于这种广泛的一期矫正，大多数患者将获得满意的严重屈曲挛缩矫正；因此，它有助于促进手部卫生并改善皮肤浸渍和分解。在功能位置进行腕关节融合术可显著降低腕关节畸形复发的可能性，并避免长期使用支具。手术后的并发症包括复发性畸形、无法识别的伸肌痉挛引起的伸展挛缩和腕关节融合术不愈合。

对于的患者，使用了稍微不同的方法。的患者是一名青少年，由于脑膜炎患有 UMN 病变。受累仅限于手腕和手。她有正常的智力和良好的近端自主控制。她更关心手的外观，但也想要一些功能。的外科手术不那么激进，没有进行尺骨和正中神经切除术以试图保留任何内在功能。此外，实现了完整的腕部畸形矫正和预期的术后支具，以防止畸形复发。认为没有必要进行关节固定术，在这种情况下保持手腕运动是可取的。

了解畸形复发的可能性和未来手术的必要性。在获得患者知情同意的情况下采用了这种有限的手术方法，该患者了解如果有指示需要进行未来手术。的目标是保持这只受损手的最大功能，并在出现问题时解决未来的问题。

参考资料：
Pomerance JF, Keenan MAE:  Correction of Severe Spastic Flexion Contractures in the Nonfuntional Hand. J Hand Surg. 1996; 21 (A):  828-833. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
Rhee CP.  Surgical Management of Upper Extremity Deformity in Patients with Upper Motor Neuron Syndrome. J Hand Surg. 2019; 44 (A): 223-235. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.019.
Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE.  Results of transfer of the flexor digitorum superficialis to the flexor digitorum profundus in adults with acquired spasticity of the hand. J Bone Joint Surg. 1987; 69 (A):  1127-1132. PMID: 3312205.
Orcutt SA, Kramer WG III, Howard MW et al.  Carpal tunnel syndrome secondary to wrist and finger spasticity. J Hand Surg.1990; 15 (A): 940-944. doi: 10.1016/0363-5023(90)90020-R.
Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI.  Modified technique for the superficialis-to-profundus transfer in the treatment of adults with clenched fist deformity. J Hand Surg. 1987, 12 (A): 639-640. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M.  Management of Intrinsic Spasticty of the hand with phenol injection or neurectomy of the motor branch of the ulnar nerve. J Hand Surg. 1987; 12(A): 734-739. doi: 10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE:  Efficacy of Median Nerve Recurrent Branch Neurectomy as an Adjunct to Ulnar Motor Nerve Neurectomy and Wrist Arthrodesis at the Time of Superficialis to Profundus Transfer in Prevention of Intrinsic Spastic Thumb-in-Palm Deformity. J Hand Surg. 2010; 35 (A): 1310-1316. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.05.007.
Matev I:  Surgery of the spastic thumb-in-palm deformity. J Hand Surg. 1991; 16B:  703-708. doi: 10.1016/0266-7681(91)90160-P.

:L:P:$;P:L

百度网盘打不开啊