右拇指近节指骨骨折不愈合植骨

概要
在本视频中，描述了一种用于治疗拇指近端指骨骨折不稳定不愈合的手术技术。该视频描述了手术暴露、未愈合部位的准备、自体髂骨皮质松质骨移植物的采集、缺损的骨移植以及使用 k 线固定进行稳定。

案例概述
该视频描述了一名年轻少女的近端指骨骨折不愈合的手术治疗。这个程序是在中美洲的一家教会医院进行的。与许多此类病例一样，无法获得准确的病史，但似乎这可能是开放性骨折被感染。这导致了不联合。就诊时，骨不连完全不稳定，拇指远端严重成角，不能捏和抓。拇长屈肌功能正常，但尚不清楚长伸肌腱是否完整。由于这种不愈合的性质不稳定，并且没有任何其他形式的治疗治愈的前景，选择进行结构性骨移植以促进愈合并改善拇指的稳定性和功能。骨移植物的选择基于几个因素。髂嵴是结构移植物的可靠来源。这对于为手术构造提供机械支撑至关重要。自体骨移植物具有成骨和骨诱导特性，使其成为不愈合情况下的最佳选择。

手术在全身麻醉和止血带控制下进行。左上肢和同侧髂嵴准备好并以无菌方式覆盖。切口在从远端段向近端延伸至掌骨区域的手指背侧进行。在皮下平面深处，发现伸肌腱有疤痕和缺陷。不愈合部位很容易识别并充满纤维组织。切除该纤维组织并确定不愈合的相对端。必须小心地切除所有插入的组织，包括纤维软骨和纤维组织，以暴露健康的出血骨表面。一旦达到这一点，拇指就会被轻轻地分散注意力并拉长。现在测量由此产生的缺陷。

通过在前嵴上做一个切口来收获自体髂骨移植物。髂骨隆突从中间分离并反折以暴露骨性髂嵴。收获一块双皮质骨，略大于测量的缺陷。髂骨切口在解剖学上通过用可吸收的重缝线和筋膜和皮肤以常规方式接近裂开的骨突进行修复。

现在修剪骨移植物以适应缺损。长度增加一到两毫米允许移植物轻轻撞击到骨不连部位的位置。这种结构的固有稳定性现在很明显，但明智的做法是用光滑的克氏针来稳定它。该克氏针应在近端钻入掌骨的头部和颈部，以提供足够的稳定性。如果移植结构不是很稳定，可以插入额外的克氏针以提供旋转稳定性。然而，在这种情况下，这被认为没有必要。软组织现在以解剖方式修复。使用非粘性的大块压缩敷料，然后用石膏夹板固定。一旦切口愈合良好且术后肿胀稳定，则应用拇指人字形模型。这种石膏可以保护拇指和克氏针免受意外事故的影响，应该留在原位直到移植物愈合明显。在这个阶段很容易移除销钉。如果有任何移植物愈合问题，那么可以在额外的时间内重新使用石膏。

通常每 4 周进行一次后续 X 射线检查，直到发生骨愈合。典型的愈合时间为 10-12 周。

在该患者中，由于缺乏功能性伸肌腱，后期可能需要额外手术以稳定远端关节

讨论
本文介绍了一名 11 岁儿童拇指近端指骨骨折后骨不连的手术治疗。

掌骨和指骨骨折很普遍，约占上肢骨折的 40%。不愈合是骨折后的并发症，定义为骨不愈合，如果不进一步干预就不会愈合。根据不愈合骨折的位置，患者可能会出现疼痛、功能丧失、不稳定或肢体或手指缩短。不愈合相对少见，占所有骨折的不到 1%。然而，有几个因素与非联合风险的增加有关。其中一些风险因素包括软组织损伤的严重程度、内在不稳定的血液供应，例如舟状骨和股骨颈骨折、感染和稳定不足。吸烟和糖尿病控制不佳等全身性因素已被认为会增加其他无并发症骨折不愈合的风险。

不愈合可分为肥厚性或萎缩性。肥厚性骨不连的特点是大量的愈伤组织形成，并且是由于固定不足。治疗包括稳定骨折，通常通过手术固定。另一方面，萎缩性骨不连（如患者所示）是由于骨生成失败，骨痂或桥接骨很少或没有。降低骨细胞活力的因素，例如感染和血液供应减少，会导致萎缩性骨不连。在儿童中，这些因素也可能涉及导致过早生长停滞的生长板。治疗萎缩性骨不连的手术原则包括切除不健康和无活性的骨和软组织，骨移植以提供骨传导和成骨环境，以及内固定以实现机械稳定性。

在萎缩性骨不连的治疗中，有许多不同的移植材料或移植替代品可用于填补清创过程中产生的间隙。例子包括自体骨、同种异体骨、骨髓抽吸物、脱矿骨基质、骨形态发生蛋白、富含血小板的血浆和陶瓷。关于最佳移植材料，自体骨长期以来被公认为金标准。自体组织是有利的，因为它是唯一提供成骨、骨诱导和骨传导特性的移植材料。自体移植物的其他优点是没有引发免疫反应的风险，没有疾病传播的风险，并且通常可靠。自体移植的主要缺点是它们需要一定程度的供体部位发病率，并且存在潜在风险，例如神经和血管损伤、血肿形成、感染和持续疼痛。从许多不同位置采集的自体移植材料已成功用于治疗指骨骨折后的不愈合。对于需要弥合间隙的结构移植物，出于多种原因，髂嵴是最佳来源。这些包括易于收获、皮质松质骨供应充足以及没有严重的功能缺陷。对于不需要结构移植物的指骨不愈合，来自远端桡骨或近端尺骨的骨是更容易的局部选择。指骨骨折不愈合所需的骨量很少，但在其他情况下，收获大量髂嵴移植物会导致大量的局部发病率。这导致外科医生寻求其他来源，包括骨移植替代品。

近年来，新型骨移植替代物取得了很大进展，临床试验表明骨移植替代物可以成功用于许多以前需要自体骨移植的情况。然而，这些替代品价格昂贵，尽管它们可能具有骨传导性和骨诱导性，但都不具备自体骨移植物的成骨潜力，因此它仍然是治疗骨不连的金标准。

在该患者中，髂骨皮质松质骨移植物由于其坚固的结构和轻微过度牵引提供的稳定性而起到结构移植物的作用。在许多骨干指骨不愈合中，这种结构允许立即固有的稳定。尽管可以使用小钢板，但通常使用克氏针进行补充固定，特别是在克氏针固定被认为不令人满意的成人中。手术稳定允许早期的运动范围。然而，在固定不稳定的情况下，如多孔骨、儿童和不合作的患者，不应为了早期活动而牺牲稳定性。在这种特殊情况下，由于患者住在农村地区，无法进行频繁的随访，更愿意在完全愈合之前固定手指。

不幸的是，鉴于指骨骨折后骨不连的罕见性，很少有研究报告指骨萎缩性骨不连手术治疗后的结果。与本案例相关的最全面调查包括 Al-Qattan 等人的两项回顾性研究。 2010 年，Al-Qattan 审查了四名患有拇指近节指骨萎缩性不愈合的儿科患者（平均年龄 = 2.5 岁）的病例。所有患者均在就诊前 6-8 个月接受过闭合复位和骨折夹板固定治疗。每位患者均接受了死骨去除、自体移植物植入和单克氏针内固定。最终随访时间为 1-2 年，主要结果测量为指间 (IP) 关节的运动范围。在随访中，发现平均运动范围为 8°，范围为 5-10°。随后，发表了一项后续研究，该研究评估了四名儿科患者的结果，这次是拇指以外的手指不愈合。在这项研究中，主要结果是与对侧相同手指的 TAM 相比，手术手指的总主动运动 (TAM)。术后手指的 TAM 平均为对照手指的 71.5%。无法在这些手指中实现完整或接近完整的运动范围反映了手指不愈合的复杂性，其中屈肌和伸肌腱单位以及相邻关节挛缩的完整性提供了长骨非关节中没有的独特挑战联合。虽然可以通过骨移植技术实现愈合，但最初的损伤和随后的手术导致的肌腱韧带疤痕通常会导致主动和被动运动的永久性丧失。

总之，鉴于手部骨折的频率，指骨不愈合很少见。在大多数情况下，有明显的原因导致不联合。理想情况下，必须尽一切努力防止这种不利的结果。这包括细致的伤口护理和开放性骨折的抗生素预防、戒烟和糖尿病的最佳控制。在已建立的不愈合中，内固定自体骨移植仍然是治疗的黄金标准。

参考资料：
1.  Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg. 2001;26(5):908-915. doi:10.1053/jhsu.2001.26322.

2.  Gross T, Kaim AH, Regazzoni P, Widmer AF. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. J Trauma. 2002;52(6):1210-1219. doi:10.1097/00005373-200206000-00032.

3.  Weber B, Cech O, Konstam P. Pseudarthrosis: Pathophysiology, Biomechanics, Therapy, Results. Bern. Hans Huber Publishers. 1976.

4.  Sen MK, Miclau T. Autologous iliac crest bone graft: Should it still be the gold standard for treating nonunions? Injury. 2007; 38(1, Supplement):S75-S80. doi:10.1016/j.injury.2007.02.012.

5.  Hu C, Ashok D, Nisbet DR, Gautam V. Bioinspired surface modification of orthopedic implants for bone tissue engineering. Biomaterials. 2019; 219:119366. doi:10.1016/j.biomaterials.2019.119366.

6.  Babhulkar S, Pande K, Babhulkar S. Nonunion of the Diaphysis of Long Bones. Clin Orthop Relat Res. 2005; 431:50–56. doi:10.1097/01.blo.0000152369.99312.c5.

7.  Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Results of indirect reduction and plating of femoral shaft nonunions after intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2001; 15(4):254-263. doi:10.1097/00005131-200105000-00004.

8.  Cove JA, Lhowe DW, Jupiter JB, Siliski JM. The management of femoral diaphyseal nonunions. J Orthop Trauma. 1997; 11(7):513-520. doi:10.1097/00005131-199710000-00009.

9.  Freeland AE, Mutz SB. Posterior bone-grafting for infected ununited fracture of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(5):653-657.

10.  Ueng SW, Wei FC, Shih CH. Management of femoral diaphyseal infected nonunion with antibiotic beads local therapy, external skeletal fixation, and staged bone grafting. J Trauma. 1999; 46(1):97-103. doi:10.1097/00005373-199901000-00016.

11.  Bhatt RA, Rozental TD. Bone Graft Substitutes. Hand Clin. 2012; 28(4):457-468. doi:10.1016/j.hcl.2012.08.001.

12.  Al-Qattan MM, Cardoso E, Hassanain J, Hawary MB, Nandagopal N, Pitkanen J. Nonunion following subcapital (neck) fractures of the proximal phalanx of the thumb in children. J Hand Surg Edinb Scotl. 1999; 24(6):693-698. doi:10.1054/jhsb.1999.0260.

13.  Al-Qattan MM, Abou Al-Shaar H, Al Mugaren FM. Nonunion Without Avascular Necrosis of Finger Phalangeal Neck Fractures in Children: Report of 4 Cases. J Hand Surg. 2014; 39(8):1529-1534. doi:10.1016/j.jhsa.2014.05.017.