双侧第三和第四指并指松解术

概要
并指畸形是最常见的先天性手部畸形之一。当手指仅由软组织连接时，并指被称为简单，当一个或多个指骨融合时称为复杂。在复杂的并指中，手指之间有额外的骨性元素，即使不是不可能，也很难安全地分开。本例患者为 1 岁男性，左手并指复杂，右手简单并指。在这里，释放两侧，左侧涉及取自患者腹股沟折痕的全层皮肤移植物。

案例概述
并指畸形是最常见的先天性手部畸形之一。通常被称为“蹼指”，它是由于在宫内第 6 周至第 8 周无法分开手指造成的。并指症可能作为一种孤立的病症出现，也可能与许多综合征有关，有些是轻微的，有些是很严重的。它在男性中是常见的两倍，并且以相同的频率影响一只手或两只手。它可以影响部分或全部手指，其中无名指并指最为常见。

当手指仅由软组织连接时，并指被称为简单，当一个或多个指骨融合时称为复杂。在复杂的并指中，手指之间有额外的骨性元素，即使不是不可能，也很难安全地分开。如果从腹板连接到尖端，并指可能是完整的，如果联合延伸到小于尖端，则可能是不完整的。

对并指症患者的评估应该是全面的。除了使用 X 光片进行详细的手部检查外，还需要进行全面检查以发现其他异常（如果存在）。手术治疗几乎总是出于功能和美学原因。大多数外科医生都同意，分开手指的手术应该在 12-18 个月时开始，并在孩子上学时完成。一个例外是拇指索引并指，应该在实际可行的情况下尽早分开。

手术程序
首选的手术技术改编自 Adrian Flatt 博士的杰出著作“先天性手部异常的护理”，可总结如下。指分隔操作的主要步骤是相当一致的。会发生细微的变化，尤其是在用于网重建的皮肤切口方面。该手术是在全身麻醉和止血带控制下进行的。

如果涉及多个手指，则进行手术。长度不等的数字首先分开。这将包括拇指食指、食指长和环小。在涉及所有手指的情况下，在任何时候都只分开手指的一侧以避免血管受损。

在分离手指时，关键步骤是在正确的位置重建具有足够宽度的幅材或连合处。这最好通过沿近端段延伸三分之二的宽背皮瓣来实现。另一种方法涉及使用三角形掌侧和背侧皮瓣。单个宽背皮瓣将为腹板空间提供足够的宽度，并将腹板蠕动和挛缩的风险降至最低。在此远端，皮肤切口锯齿形至指尖。手指掌侧和背侧的锯齿形切口应该是镜像，以便在换位时它们相互交叉以提供足够的覆盖。将襟翼偏向一指是有帮助的，以便在该一指上获得完整的覆盖，并且任何原始区域都被限制在另一位指上。第一个手掌切口是根据偏斜的手指制成的矩形瓣。提起该皮瓣后产生的缺陷被形成网的背皮瓣覆盖。应切除自然韧带以使背皮瓣正确定位和就位，并防止以后远端蹼蹼蠕变。

应注意识别和保护神经血管束。远端神经分叉可以通过分离神经来解决，但动脉的类似分叉可能应该保持完整而不是牺牲适当的指动脉。一旦形成皮肤切口并识别出神经血管束，就可以轻松地从远端到近端分离手指。掌骨间韧带不应分开。一旦分离，手指和皮瓣就会大量脱脂，而不会导致失活。这将有助于无张力伤口闭合。

在复杂并指的情况下，两个手指可能共用一个指甲。分离包括分离指甲复合体，然后通过切除皮下脂肪楔形并将皮肤缝合到外侧指甲板上，在每个手指上重建甲皱襞。描述了替代方法，包括使用局部皮瓣和来自脚趾的复合皮肤 - 皮下移植物。必须小心分离融合的指骨和关节。如果分离面清晰或骨桥较小，则需要分离，但相邻指骨的完全融合可能应单独放置并接受并指。

锯齿形皮瓣转置并用 6/0 可吸收缝线缝合。必须用全层皮肤移植物覆盖原始区域，以避免移植物挛缩。移植物通常从腹股沟区域采集，供体部位主要是封闭的。

被手术的手指和整只手都覆盖有非粘附性柔软吸收性敷料，旨在为移植物和分离的手指提供均匀的压缩。整个肢体固定在肘部上方的糖钳夹板上，不受干扰 2 周。第一次更换敷料后，使用较轻的敷料，无需夹板，让孩子自行活动。在全层移植物中看到小面积的表皮损失并不少见，这些将在几周内重新上皮化。如果全层移植物丢失，则应立即进行清创和再移植以防止疤痕和挛缩。

多指并指的患者将接受连续分期手术，直到所有指都分开。此后，需要连续随访以观察可能需要进一步手术矫正的复发性挛缩、腹板蠕变和角畸形。

讨论
这里介绍的案例是一个 1 岁儿童，左手并指复杂，右手简单并指。并指通常被称为“蹼指”。这是由于手指分离失败导致的先天缺陷。自现代医学开始以来，医生一直在处理这种情况。手在妊娠早期形成自足，它是一块组织，间充质细胞在其中凝聚成手指射线，从而在每个手指之间形成网状空间。通常，织带会在妊娠 6-8 周之间以远侧到近侧的方式退化。这种织带的生理退化是细胞凋亡的结果，并受多种发育信号分子和途径的控制。正常结果是在每个手指之间形成网状空间，连合处以 45 度角从中节指骨延伸到掌骨头。并指可以定义为相邻手指之间软组织和/或骨关节元件的可变融合，这是由于上述发育过程的某种程度的失败造成的。并指畸形具有高度可变的形态学表现，确切的手术治疗取决于每位患者的并指畸形类型。

并指可根据网空间受累程度分为完整或不完整，并根据融合所涉及的组织分为简单或复杂。简单的并指是指融合仅限于软组织受累的情况，而复杂的并指是指存在骨或软骨联合的情况。当融合比简单的边对边融合更广泛时，并指也可以被认为是“复杂的”。例如，当网络空间中存在额外的指骨元素或异常肌腱、肌肉或神经时，案例通常被称为复杂的。并指与一种综合征相关的综合征，其中至少有 28 种相关综合征，通常也称为复杂。并指症的治疗是手术分离/重建，技术不断改进，导致结果不断改善。

对并指症患者的评估应该是全面的。除了使用 X 光片进行详细的手部检查外，还需要进行全面检查以发现其他异常（如果存在）。手术治疗几乎总是出于功能和美学原因，但也有例外。大多数外科医生都同意，分开手指的手术应该在 12-18 个月时开始，并在孩子上学时完成。但是，在某些情况下，应考虑更早或更晚的干预。例如，在拇指索引并指的情况下，应在可行的情况下尽早进行分离。

在这种情况下，患者出现顶端并指，但没有与连合水平的近端融合。然而，鉴于织带以远侧向近侧的方式退化，近端融合更为常见。因此，并指释放通常需要在数字分离后重建连合。

并指释放的目标是生成具有功能性连合的正常网络空间，为释放的手指提供圆周覆盖，并改善手的外观。传统上，并指松解包括指分离、使用局部皮瓣关闭切口并重建连合处，以及全层皮肤移植以额外覆盖无法主要闭合的区域。然而，自从 Niranjan 和 DeCarpentier 在 1990 年首次描述他们的新方法以来，已经描述了许多无移植物闭合技术。

在轻度并指的情况下，放弃连合皮瓣并简单地使用 z 成形术为患者提供增加的手指活动性和功能可能是合适的。当创建功能性连合需要使用皮瓣时，外科医生有很多选择；然而，最常用的皮瓣是上述从手背开始的宽皮瓣。许多其他类型的皮瓣已成功使用，读者可以阅读 Braun 等人的两篇优秀评论。和 M. Le Hanneur 等。对可能使用的不同襟翼进行深入讨论。对于手术和未来手术的成功至关重要的是，每个手指至少需要一个功能性手指动脉，因此，如果需要多次手术，有必要保留详细的手术记录以供参考。

与并指释放相关的并发症发生率随着融合复杂性的增加而增加。例如，简单的并指释放通常有效地产生功能独立的数字，而复杂的并指与更高的挛缩、疤痕和再手术率相关。最常见的急性并发症是浅表手术部位感染，其他常见的急性并发症是皮瓣/移植物丢失、愈合延迟和最近分离的手指缺血。关于长期并发症，最常见的是网空间的远端迁移，这被称为网蠕变。

尽管并指畸形是最常见的手部畸形之一，但关于理想的手术治疗方法仍然存在未解决的问题。最大的悬而未决的争论之一是较新的无移植手术是否应该取代更久经考验的真实方法。然而，最近的高质量证据似乎支持继续使用皮肤移植而不是无移植手术。尽管如此，无移植手术有明显的好处，没有额外的供体部位发病率，需要更多的证据来确定无移植技术在未来并指手术治疗中的作用。

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