肛瘘切开术

概要
肛瘘是肛管与通常肛周皮肤之间的慢性异常相通。它可以被描述为一个中空的管道，内衬肉芽组织，并将肛管内的主要开口连接到肛周皮肤中的次要开口。它起源于肛门腺，通常是先前肛门脓肿的结果。肛瘘表现为疼痛、肿胀、瘙痒、皮肤刺激和脓性或血性引流。大多数肛瘘是根据临床发现诊断的，但复杂和深部肛瘘通常需要影像学检查，如 CT 扫描或 MRI 来描绘肛瘘。瘘管根据其与肛门括约肌复合体的关系进行分类。括约肌间瘘管穿过远端内括约肌和括约肌间间隙到达肛门边缘附近的外部开口。跨括约肌瘘通过内括约肌和外括约肌延伸。括约肌上瘘起源于括约肌间平面并沿着整个外括约肌向上和周围追踪。括约肌外瘘管起源于直肠壁，并在两个括约肌周围循迹向外侧出口，通常位于坐骨直肠窝。目前，没有可用的药物治疗，手术几乎总是必要的。简单的括约肌间瘘通常可以通过瘘管切开术或瘘管切除术来治疗，而经括约肌和括约肌上瘘则通过放置挂线以维持引流并诱导纤维化来治疗。括约肌外瘘的治疗取决于瘘的解剖结构和病因。介绍了一个 1 岁男性的病例，该病例有复发性肛周感染史，导致肛瘘的发展。注意到肛瘘是浅表的，并进行了瘘管切开术。

案例概述
背景
瘘管是两个上皮表面之间的异常连接。肛瘘的形成继发于慢性炎症，许多类型的瘘管都是如此。可能引发这种炎症状态的条件清单很广泛，但包括外伤、炎症性肠病、恶性肿瘤、反痤疮和性传播感染等。然而，最常见的原因是由感染的肛腺引起的复发性肛周脓肿，约占肛瘘的 80%。

患者的重点病史
疑似肛周瘘患者的病史采集应包括：

患者之前是否经历过肛周脓肿发作？如果有，频率如何？
患者之前是否曾因肛周脓肿或瘘管接受过手术引流或其他手术？
患者是否表现出与未确诊的炎症性肠病一致的任何体征？
如果怀疑是性传播感染的病因，则性病史可能是合适的。

体查
当怀疑有肛瘘时，应仔细评估受影响的区域是否有脓液或波动。应注意发红、疼痛和水肿的强度和程度。应进行直肠检查以 1) 评估括约肌张力，2) 检测可能表明瘘管内部开口的疤痕组织和切迹的存在，以及 3) 如果怀疑有肿瘤，则确定肿块。由于肛周剧烈疼痛的可能性，肛管和远端直肠的彻底检查可能需要在麻醉下进行检查。

成像
对于简单的肛瘘，通常不需要成像方式。对于更复杂的管道，硬性乙状结肠镜检查和直肠镜检查可能有助于识别瘘管的内部开口。此外，这些技术可能有助于诊断肛瘘的潜在原因，而不是肛周脓肿，包括克罗恩病或直肠肿瘤。 MRI、CT 和肛内超声在描绘瘘管解剖结构方面非常有效，并且对于复杂的瘘管很有价值。此外，这些成像方式有助于识别如果不解决会增加复发风险的继发束。

自然史
在实践中，肛瘘并发症的风险与其分类有关；更浅的瘘管由于易于治疗而通常导致并发症的直接风险较小，而更复杂、难以治疗的瘘管会导致许多后遗症，包括慢性疼痛、败血症、括约肌损伤和尿失禁。然而，所有未经治疗的肛瘘的自然病程都相似，有持续性疼痛、感染，并可能进展为括约肌损伤和败血症。

治疗选择
首选的瘘管治疗始终是手术治疗，因为反复感染、疼痛和败血症风险是常态。然而，瘘管的类型将决定适当的手术技术。对于具有浅层的瘘管，如本例所示，通过二次意图愈合的简单瘘管切开术是合适的。如果外科医生注意到浅表道周围有明显的纤维化，瘘管切除术可能优于瘘管切开术。这是外科医生偏好的问题，两种方法都显示出相似的功效。

虽然标准外科瘘管切开术非常有效并且是浅表肛瘘的护理标准，但对于更复杂的瘘管，可以考虑多种干预措施，例如括约肌间瘘管 (LIFT) 结扎、肛瘘栓塞、纤维蛋白胶注射、激光闭合、视频辅助肛瘘治疗 (VAAFT) 和脂肪干细胞。手术治疗的目标是消除败血症的风险，允许管道愈合并保护括约肌功能。

治疗的理由
继发于复发性脓肿形成的肛周瘘根据定义是不愈合的病变，因此需要手术干预。手术治疗的延误会导致上述并发症，包括持续疼痛、败血症、括约肌损伤和尿失禁。

特别注意事项
瘘管切开术后的复发率与瘘管结构的深度和复杂性有关，Li 等人的一项研究表明了这一比率。范围从浅表瘘的 1.8% 到高位肛瘘的 13.6%。以下注意事项可能有助于降低复发风险：

瘘管切开术前的直肠镜检查很重要，因为研究表明，在存在不明直肠炎的情况下进行手术会增加复发风险。
在瘘管切开术之前，应完成瘘管解剖结构的明确标测，包括内部开口和继发道监测。
在识别瘘管时应避免强行使用探头，因为积极探查的继发性损伤可能会增加复发或新的医源性瘘管发生的风险。

讨论
虽然浅表肛瘘很容易通过瘘管切开术治疗，但复杂的肛瘘由于其高复发率和并发症发生率仍然是临床医生面临的挑战。 Parks 等人对复杂肛瘘进行了分类。括约肌间、经括约肌、括约肌上和括约肌外，每一种都有独特的首选手术方法和风险概况。最简单的肛瘘完全避免肛门括约肌，例如在本例中，并且可以通过瘘管切开术或瘘管切除术轻松治疗。对于仍位于括约肌表面的较深肛瘘或具有浸润性纤维化的肛瘘，可能首选瘘管切除术。这由外科医生自行决定，两种方法的疗效和复发率相当。

在这里，对一名患有复发性肛周脓肿的 1 岁男性进行了浅表肛瘘的瘘管切开术。 手术是通过触诊内瘘开口开始的，然后是温和的探针描绘和管道穿线。 电灼术用于打开瘘管，并用刮匙解剖纤维和坏死组织，以尽量减少复发的风险。 再次采用电灼止血，创面敷料进行二次愈合。 标准的术后护理包括大便软化剂、局部抗生素和适当的镇痛剂，然后是一周的随访。 如果正确及时地进行，浅表肛瘘的瘘管切开术是一种非常有效的治疗方法，可以很容易地提高患者的舒适度和生活质量。

设备
局部麻醉
探头
亚甲蓝、过氧化氢
塞顿（硅胶血管环，缝合线）  

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