腹腔镜胆囊切除术

概要
胆结石病是美国胃肠道住院的主要原因之一。胆石症影响 10% 至 15% 的西方成年人口，其中 20% 的患者在其生命中的某个阶段出现症状。胆绞痛是最常见的胆结石病理，其特征是由于胆结石间歇性阻塞胆囊管引起的暂时性急性右上腹痛。胆绞痛患者需要通过手术切除胆囊（胆囊切除术）以缓解反复发作的症状。在这里，介绍了一位接受腹腔镜胆囊切除术的年轻女性反复发作的胆绞痛。本文和相关视频描述了自然病程、术前评估和手术步骤。

案例概述
背景
胆石症是胆囊内存在胆结石。大约 10% 到 15% 的西方成年人口患有胆结石，但其中 80% 的人终生不会出现任何症状。每年有 1% 到 4% 的胆结石患者会出现胆绞痛。胆绞痛通常是未来胆结石并发症的先兆，15% 的人最终会发展为胆囊炎或胆囊炎症。女性患胆结石的可能性是男性的两倍。其他风险因素包括家族史、肥胖、体重快速下降和年龄增长。

患者的重点病史
患者是一名 32 岁的女性，既往病史仅对肠易激综合征有意义。她最近在一年前分娩了一个孩子，并且一直身体健康，直到产后六个月她开始注意到胆绞痛的症状。在过去的 6 个月里，她的上腹中区出现了间歇性非放射性疼痛。疼痛最常发生在吃完油腻的食物后几个小时。这种疼痛的持续时间平均会持续两个小时。恶心和呕吐与这些绞痛发作有关。疼痛偶尔会把她从睡梦中惊醒。改为低脂饮食后，她的症状有所改善。在转诊之前，她接受了腹部超声检查，发现她的胆囊内有多处胆结石。患者随后接受了胆囊切除手术评估。

除了一年前剖腹产外，她之前没有腹部手术史。她此时没有服用任何药物，并且对乳胶过敏。她曾是一名吸烟者，之前每天抽四分之一包烟已有十年，但在本次评估之前已戒烟五年。她没有相关的家族史。

体检
体格检查显示，一位外表健康的年轻女士，脉搏为 72 bpm，血压为 122/84 mmHg。她的 BMI 为 25.8 kg/m2。她没有巩膜黄疸，也没有颈部和锁骨上淋巴结肿大。双肺听诊清晰，心律正常，无杂音。她的腹部柔软、无压痛、无扩张，没有任何可触及的肿块、脾肿大、肝肿大或疝气。她的墨菲考试不及格。她的皮肤和四肢检查没有任何局灶性异常。

成像
的患者接受了腹部超声检查，发现胆囊内有许多胆结石。胆囊壁增厚和胆囊管扩张均未分别提示急性胆囊炎或胆总管结石。不需要进一步的影像学检查，因为这些发现与患者的临床病史相关，并证实了胆石症引起的胆绞痛的诊断。

患者在转诊给外科医生之前通常会进行影像学检查。最常用的成像方式是腹部超声或腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描。当结合患者的病史和体格检查进行评估时，这两种方式都为手术决策提供了有用的辅助手段。然而，右上腹超声通常就足够了，因为它是诊断胆石症的金标准研究。这种方式易于解释、价格低廉且易于获得。

如果超声波不确定或担心变异病理，可能需要更先进的成像。如果超声不确定，则可以进行腹部 CT 扫描或肝胆亚氨基二乙酸 (HIDA) 扫描。 CT扫描将能够显示胆囊内的胆结石。只有当胆结石仍在影响胆囊管时，HIDA 扫描才会有益，这意味着患者在检查时可能仍然有症状。磁共振成像 (MRI) 通常保留给担心胆总管结石的患者，其中进行磁共振胰胆管造影 (MRCP) 以确定是否存在胆总管 (CBD) 阻塞。

自然历史
胆结石可按其成分分类，分为胆固醇结石或色素结石。胆固醇结石是主要的变体，由于胆囊内胆固醇和胆汁盐的浓度不平衡而形成。当胆盐浓度降低时，胆固醇会从胆盐-卵磷脂-胆固醇胶束中沉淀出来，产生胆固醇结石。色素结石可以进一步细分为黑色或棕色色素结石。黑色素结石在未结合胆红素浓度升高的患者中形成，最常见的原因是溶血性血液病，或胆囊活动减退导致胆汁淤滞的患者，常见于依赖全胃肠外营养的患者。棕色色素结石的形成通常是由于感染的胆汁导致胆汁内钙浓度升高，最终沉淀并导致结石形成。褐色结石通常在肝内或肝外导管内形成，而不是在胆囊内形成。

当胆结石暂时阻塞胆囊的胆囊管时，就会出现胆绞痛的临床表现。这种阻塞会导致右上腹绞痛或疼痛。疼痛很严重，通常会持续至少 1-2 小时，并且可能以不可预测的时间间隔复发。胆囊收缩以释放胆汁通常发生在进餐后，正是胆囊管（胆囊的流出道）收缩导致内脏疼痛。这就是胆绞痛最常发生在摄入脂肪或油腻食物后的原因。

治疗选择
胆绞痛患者需要通过手术切除胆囊以减轻其反复发作的症状。然而，患者可能需要在手术前进行优化。与胆绞痛相关的恶心和呕吐可导致体液失衡或电解质异常。这些应该在手术前纠正。还应控制疼痛，最好使用非甾体抗炎药 (NSAID) 而不是阿片类药物。如果患者疼痛严重到需要到急诊室就诊，他们应该入院并计划在 72 小时内进行手术。最近的研究表明，在就诊时尽早切除胆囊比延迟切除更可取，以降低复发性发作或表现为更晚期疾病的风险。

治疗的理由
的病人在过去六个月里反复出现症状；因此，手术切除她的胆囊是缓解她反复发作的疼痛并防止未来发展为急性胆囊炎的最佳选择。选择的手术是腹腔镜胆囊切除术，因为她没有腹腔镜手术的禁忌症，而且她之前唯一的手术是剖腹产。

特别注意事项
以上治疗建议适用于胆绞痛，适用于大多数急性胆囊炎的情况。然而，有各种胆囊病理，其中许多需要对这种检查进行调整。这些包括但不限于以下：胆道运动障碍、胆总管结石、Mirizzi 综合征、胆石性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊息肉、水肿或肺气肿性胆囊炎。

如果您的患者患有这些其他疾病之一，请参考其他参考资料。

讨论
在这里，介绍了一名患有复发性胆绞痛的 32 岁女性的病例。她接受了简单的腹腔镜胆囊切除术，恢复良好，没有任何其他并发症。她没有与之前经历的类似的腹痛反复发作。最终病理显示一个正常的胆囊，里面有许多胆结石。

在此过程结束时，患者通常会在同一天回家。尽管如此，如果患者出现明显的疼痛或严重的恶心而无法摄取足够的口服摄入量，则让患者在医院住一晚的门槛很低。

患者的饮食应在耐受的情况下缓慢推进。大多数从稀薄的液体开始，但通常可以在手术后 24 小时内耐受固体食物。该手术没有术后饮食限制。在没有明显并发症的情况下，通常会在手术后提供常规限制，包括在手术后 4 至 6 周内避免提举重物。患者将在手术后 2 或 3 周返回诊所进行随访。不需要后续实验室测试或成像。

自1990年代以来，腹腔镜胆囊切除术取代了开腹胆囊切除术，成为胆结石疾病的标准手术方式。腹腔镜手术的主要优点包括降低发病率、缩短患者康复时间和缩短住院时间。在接受腹腔镜胆囊切除术的患者中，5-10% 的患者转为开腹手术。决定将手术转换为开放式手术不应被视为并发症，而是在适当情况下进行安全判断的证明。

虽然开腹胆囊切除术的原则相同，但该方法存在一些固有的根本差异。最好通过右肋下切口进入胆囊。虽然腹腔镜方法使用“颈部到底”切除胆囊，但开放式暴露最适合“底向下”方法。通过首先解剖肝脏的底部，这会创建一个与最密集的炎症分开的新平面，从而降低了随后暴露胆囊管和动脉的无意损伤率。

开放性胆囊切除术的发病率为 5-15%，但总体死亡率低至 0.1-0.5%。腹腔镜或开腹胆囊切除术最显著的并发症是胆管损伤。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率为0.2%～0.8%，开腹胆囊切除术中胆管损伤的发生率为0.1%～0.2%。胆管损伤最常见的原因是将肝管或胆总管误认为胆囊管，导致不正确的横断。解剖变异或未完全解剖的广泛粘连是这种错误识别的最常见原因。动脉解剖结构的变异也可能存在，并使患者面临血管损伤的风险。当肝右动脉被误诊为胆囊动脉时，就会发生损伤。

降低胆管损伤或血管损伤风险的最佳方法是获得关键安全观 (CVS)。在对胆囊管和动脉进行夹闭和横切之前，无论采用何种方法，都应在每种情况下获得这些标准。由 Strasberg 于 1995 年出版的 CVS 包括以下内容：

肝囊三角区周围的粘连、纤维组织和脂肪被清除。
肝囊三角是由胆囊管、肝总管和肝脏下缘所围成的三角形。胆总管和肝总管不需要暴露。
胆囊的下三分之一与肝脏分离以暴露胆囊板。
胆囊板也称为胆囊的肝床，位于胆囊窝。
只有两个结构应该被可视化进入胆囊。
在所呈现的病例中没有指出但仍然有用的常用工具是术中胆管造影 (IOC)。这种技术在导管解剖结构可能不确定的情况下最有帮助。使用 IOC 还可以阐明胆道树内未识别的胆结石，并提供一种去除它们的方式。大多数外科医生有选择地将这种工具用于疑难病例，在这些病例中，存在导管损伤或导管内结石残留的问题。

还有其他治疗晚期胆囊疾病的方法，包括次全胆囊切除术和胆囊造口术。这些技术适用于更复杂的急性胆囊炎病例，而不是一般胆绞痛，因此，不会考虑用于本病例的患者。顾名思义，次全胆囊切除术仅切除一部分胆囊。在胆囊管远端切除胆囊前壁。后壁与肝脏接触；然而，粘膜层是通过电烙术或刮除术去除的。然后缝合胆囊管的开口。此技术仅用于无法安全识别 Calot 三角的情况或紧急情况，例如需要快速终止病例的出血过多或患者不稳定。放置胆囊造口管是手术的替代方法，通常为高危手术患者保留。经皮置入胆囊造口管，可立即进行胆道减压，可作为临时措施或最终治疗。

结论
胆绞痛是最普遍的胃肠道疾病之一。腹腔镜胆囊切除术是一种安全有效的缓解症状的手术。

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