腹式子宫切除术作为大肌瘤的手术方法

概要
子宫肌瘤，也称为平滑肌瘤，通常是良性肿块，最常见于育龄妇女。肌瘤通常无症状，往往是超声检查时偶然发现的。然而，当临床相关时，患者会报告诸如月经过多、骨盆疼痛和大量相关症状等症状。有症状的肌瘤的治疗可能是用促性腺激素释放激素激动剂进行药物治疗，使用 MRI 引导的聚焦超声手术（或磁共振引导的聚焦超声）进行放射学检查，或微创子宫动脉栓塞术，但治疗主要是手术。可以使用许多不同的手术方法，包括子宫肌瘤切除术或子宫切除术。选择的治疗取决于多种因素，包括症状的严重程度、肌瘤的大小以及患者保留生育能力的愿望。然而，在所有可用的不同手术技术中，子宫切除术是这些患者唯一的最终治疗方法。在这里，对一名患有症状性子宫肌瘤的 45 岁患者进行了腹部子宫切除术。

案例概述
背景
平滑肌瘤，也称为肌瘤，是育龄妇女最常见的良性肿瘤。根据 Boosz 等人的说法，多达 80-90% 的女性可以看到肌瘤。由于其患病率高，也造成了很大的经济负担；据估计，美国每年用于治疗肌瘤的医疗保健费用高达 20 亿美元。

这些肿瘤起源于子宫的子宫肌层，因此其生长受女性荷尔蒙、雌激素和孕激素的影响。因此，直到更年期的年龄增加是肌瘤发展的危险因素之一。其他风险因素包括非裔美国人种族、初潮提前、未生育、肥胖和肌瘤家族史。肌瘤在患者出现症状时进行治疗。有症状的肌瘤的治疗可能是用促性腺激素释放激素激动剂药物治疗，使用 MRI 引导的聚焦超声手术（或磁共振引导的聚焦超声）进行放射学检查，或微创子宫动脉栓塞术，但治疗主要是手术，包括子宫肌瘤切除术或子宫切除术。子宫切除术是最有效的治疗方法。在美国每年进行的所有子宫切除术中，有症状的子宫肌瘤占 39%。在本例中，一名 45 岁的女性出现了有症状的平滑肌瘤，接受了腹部子宫切除术。

体检
肌瘤患者的症状多种多样，取决于这些肿块的大小和位置。症状的范围可以从无症状到严重的并发症，例如不孕症。肌瘤的发病机制涉及子宫局部解剖变化，导致子宫内膜功能中断，例如收缩力增加和子宫血液供应受损。这些功能变化在临床上表现为大量月经出血和盆腔疼痛，这是患者最常见的症状。当这些肿块足够大时，这些患者还会出现与体积有关的症状，例如盆腔压力、肠功能障碍、尿频和尿急或尿潴留、腰痛、便秘和腹部隆起。有时，在常规盆腔检查中可以触诊到肌瘤。然而，这些肿块也可以通过成像来检测，用于进行正式诊断。

成像
经阴道超声是诊断平滑肌瘤的金标准。由于无症状，超声检测到的肌瘤通常是偶然发现的。因此，不建议医生对无症状患者进行肌瘤筛查。宫腔镜检查是另一种诊断工具，特别有助于区分腔内肌瘤和息肉。无论如何，通过影像学检测肌瘤并结合患者症状和体检结果足以确认肌瘤的诊断。

自然历史
未经治疗的肌瘤不仅会导致症状恶化，还会导致严重的并发症，如缺铁性贫血和不孕症。继发于肌瘤的不孕症的病理生理学涉及可能损害配子运输和/或减少胚泡植入的激素变化。因此，对于不孕不育的女性患者应进行肌瘤评估并将其切除。多项研究表明，患有子宫肌瘤的女性发生剖宫产、臀先露、早产胎膜早破 (PPROM)、妊娠 37 周前分娩以及继发于子宫收缩乏力的产后出血等并发症的风险增加。因此，建议对患有肌瘤的孕妇进行密切监测，以预防这些并发症。

幸运的是，这些良性肿块发展为恶性肿瘤的风险非常小。因此，仅预防恶性肿瘤并不是子宫切除术的指征。

治疗选择
子宫肌瘤的治疗主要是外科手术，子宫切除术是这种情况的唯一确定性治疗方法。然而，手术干预的指征取决于各种不同的因素，例如症状的严重程度以及保持生育能力的愿望。因此，在决定治疗选择之前，必须咨询患者是否希望保留生育能力。

其他治疗技术包括子宫动脉栓塞术 (UAE)，这是一种针对患者的微创手术，涉及将闭塞剂注射到子宫动脉中以限制肌瘤的血液供应。此外，诸如 MR 引导的聚焦超声和子宫肌瘤切除术等手术是替代治疗选择，特别适用于计划在未来怀孕的患者。

药物疗法有时被用作手术干预的预处理。由于肌瘤发展的发病机制，可以在手术干预前给予药物，如促性腺激素释放激素 (GnRH) 类似物和选择性黄体酮受体调节剂 (SPRM)，分别拮抗雌激素和孕激素的作用，以帮助缩小这些肿块。

治疗的理由
治疗的目标是在需要时去除肌瘤，以缓解可能影响患者生活质量的症状和其他并发症。

特别注意事项
在确定治疗选择之前，应始终询问患者是否愿意保留生育能力。对于希望保留生育能力的患者，MR 引导的聚焦超声或子宫肌瘤切除术是最佳选择。否则，子宫切除术和阿联酋等干预措施是首选的治疗选择。

讨论
在本例中，一名 45 岁的患者出现了有症状的平滑肌瘤，并成功地进行了保留卵巢的腹部子宫切除术。子宫切除术是继剖宫产手术后世界上第二大最常用的手术。这是治疗有症状的肌瘤最有效的方法，可以通过三种不同的方法进行：腹腔镜、阴式和腹部。手术技术的选择取决于几个因素，例如肌瘤的大小和位置。阴道子宫切除术可带来积极的结果，例如手术时间缩短、失血减少、住院时间缩短、术后疼痛减轻以及更早恢复正常活动。或者，腹腔镜子宫切除术正成为一种更流行的技术，并且与阴道子宫切除术类似，也能带来积极的结果。事实上，腹腔镜子宫切除术的比率在过去 20 年中有所增加，从 1990 年的 0.3% 增加到 2003 年的 11.8%。应该注意的是，腹腔镜子宫切除术有时与分碎术一起进行。因此，腹腔镜子宫切除术仅应在没有疑似或已知子宫癌的患者中进行，以防止潜在恶性组织的扩散。

然而，当患者出现较大的肌瘤时，由于并发症风险增加，不建议使用这些方法。腹腔镜子宫切除术尤其具有挑战性，因为套管针插入更加困难，并且会直接损伤子宫和/或腹腔内器官，导致出血过多，从而延长手术时间。根据 Hwang 等人的说法，大于 13 厘米的子宫肌瘤在阴道和腹腔镜子宫切除术中都是禁忌的，而本视频中进行的腹式子宫切除术则是首选的治疗方法。

阿联酋是一种替代手术，具有多种适应症：多发性肌瘤、非常大的肌瘤、可操作性受限、腹部多次手术史以及患者希望保留子宫。阿联酋与几个积极的患者结果相关，例如减少失血、缩短手术时间和缩短住院时间。另一方面，阿联酋也与更高的再干预风险和不良反应有关，例如完全闭经、肌瘤缺血性坏死引起的腹痛和感染风险。在 van der Kooij 等人进行的一项研究中，在 5 年的随访期间，再干预或二次子宫切除率高达 26-34%。此外，UAE 可能与卵巢功能的亚临床恶化有关。因此，不建议希望保留生育能力的患者使用此程序。其他禁忌症包括怀孕、活动性子宫或附件感染、静脉注射对比剂过敏和肾功能不全。

对于想要保持生育能力的人来说，MR 引导的聚焦超声是另一种治疗选择。在利用超声能量诱导凝固组织坏死之前，MRI 用于帮助可视化和定位肿块。该程序通常具有良好的耐受性；然而，患者有出现皮肤灼伤、疼痛、恶心和过敏反应等并发症的风险。执行此程序的另一个缺点是其复发率相对较高。在一项为期五年的随访研究中，接受该手术的患者的再手术率高达 59%。该程序也不适用于怀孕患者或先前有 MRI 禁忌症的患者。

子宫肌瘤切除术是希望将来怀孕的患者的另一种选择。特别是宫腔镜子宫肌瘤切除术，是治疗小于 2 cm 的粘膜下肌瘤的标准微创手术，可以在门诊进行。或者，腹腔镜子宫肌瘤切除术也适用于较小的肌瘤，与腹部子宫肌瘤切除术相比，其恢复时间更短，术后发病率更低。然而，一些研究报告称两种方法之间的结果没有差异。腹腔镜子宫肌瘤切除术有几个禁忌症，例如大于 10-12 cm 的壁内肌瘤和子宫不同部位的多发性肌瘤 (>4) 需要多个切口。然而，与阿联酋和 MR 引导的聚焦超声一样，研究表明，在未来十年内，多达 10% 的患者可能会在子宫肌瘤切除术后出现症状性肌瘤复发。

在某些情况下，除了手术干预外，还对患者使用药物激素疗法，例如 GnRH 类似物、选择性雌激素受体调节剂 (SERM)、芳香酶抑制剂和 SPRM。在 Boosz 等人发表的一项研究中。已证明 GnRH 类似物等药物可导致肌瘤体积减少；然而，它们也带来了过多的副作用，包括头晕、潮热和骨矿物质密度降低，这使得它们无法长期使用。此外，当患者因不良反应而停用这些药物时，研究表明肌瘤会恢复到原来的大小。其他药物，拮抗雌激素作用，如芳香酶抑制剂和 SERMs，由于雌激素过低而产生类似的副作用。另一方面，SPRM，尤其是醋酸乌利司他，具有更好的副作用特征，并且在停药后还具有减小肌瘤大小的持续作用。因此，这些药物通常优于 GnRH 类似物。

然而，几乎没有证据表明这些药物疗法的预处理可以提高可切除性或减少手术时间。此外，现在确定这些药物是否可以作为单一疗法而不是手术干预还为时过早。因此，需要进一步研究以确定这些疗法在治疗肌瘤中的作用（如果有的话）。

参考资料：
Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A. The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(51-52):877-883.  https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0877
Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update. 2016;22(6):665-686.  https://doi.org/10.1093/humupd/dmw023
De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-107. PMID: 28084714
Hwang JL, Seow KM, Tsai YL, Huang LW, Hsieh BC, Lee C. Comparative study of vaginal, laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450 g: a prospective randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(12):1132-1138.  https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.811206.x
Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, Domush R, Nakagawa S, Jacoby A. Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches. Obstet Gynecol. 2009;114(5):1041-1048.  https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b9d222
van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJ, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(4).
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016

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