阴道子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术、前路修复术和会阴修复术

概要
患者是一名 74 岁的女性，患有令人烦恼的 III 期盆腔器官脱垂。她希望对脱垂进行彻底的手术治疗，并选择了全阴道子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术和前/后阴道修复术。她在手术前进行了尿动力学检查，结果显示没有压力性尿失禁、逼尿肌过度活动和膀胱容量正常。手术并不复杂。她在手术当天出院回家，术后恢复无异常。

案例概述
背景
患者是一名 74 岁女性，既往有高血压和 2 型糖尿病（服用二甲双胍）病史，出现烦人的阴道隆起症状，她不得不手动减少。她有排尿犹豫，有时不得不前倾以开始排尿。她否认有尿失禁的症状，也没有性生活。她有 3 次自然阴道分娩史，其中最大的一次是 7 磅 7 盎司。

体检
在背侧截石位进行骨盆检查。使用Valsalva时，阴道前壁脱出处女膜下方2厘米，子宫颈脱出处女膜上方3厘米，后壁脱出处女膜上方2厘米。阴道长度为9厘米。空仰卧咳嗽压力试验尿漏呈阴性。有关脱垂的图形演示，请参见图 1。

阴道子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术、前路修复术和会阴修复术

图 1. 术前和术后 POP-Q 测量的图形演示

成像
该患者没有影像学指征。

其他测试
她进行了尿动力学测试，但未显示隐匿性压力性尿失禁 (SUI)。根据这项测试，建议她在盆腔器官脱垂手术矫正时不要进行抗失禁手术。

作为一名非虚弱的 74 岁女性，术前实验室包括全血细胞计数 (CBC)、血红蛋白 A1c (Hgb A1C)、尿液分析、尿培养和心电图 (ECG)。她没有贫血或血小板减少，Hgb A1C 为 6.2 mg/dl，尿液中没有感染迹象。心电图显示正常窦性心律。因此，该患者已获准进行手术。

治疗选择
脱垂的治疗取决于患者的目标和偏好。选项包括期待治疗、盆底物理治疗、子宫托和手术治疗。患者有症状，令人烦恼的脱垂，拒绝保守治疗。她希望得到明确的手术治疗。

根尖盆腔器官脱垂的手术选择包括：

使用天然组织的阴道修复：它包括子宫骶韧带悬吊术或骶棘韧带固定术。该程序还可以包括阴道子宫切除术，以及前部和/或后部阴道修复术。成功率在 81-98% 之间。肠道或膀胱受伤的风险为 0–2%。
腹腔镜或机器人骶骨阴道固定术：它使用聚丙烯网来重新悬浮阴道。该程序还可以包括子宫切除术。复发性脱垂的风险约为 7%，但泌尿或肠道损伤的风险略高，为 0-4%。
Colpocleisis：一种闭塞性手术，通过将阴道前壁缝合到阴道后壁，关闭阴道管的上部三分之二来完成。这个程序排除了阴道性交。它非常耐用；复发性脱垂的风险约为 0-2%。

治疗的理由
患者希望进行天然组织重建手术。她拒绝接受移植手术。

特别注意事项
如上所述，患者确实接受了尿动力学测试以评估隐匿性 SUI，这是一种通过脱垂修复“暴露”出来的压力性尿失禁。在测试过程中，将脱垂升高以模拟手术修复，并通过各种操作引导患者诱发 SUI。如果患者在测试期间确实患有 SUI，那么她在脱垂修复后更有可能患有 SUI。但是，即使测试结果为阴性，患者也有可能出现漏尿，并且可能需要单独的分阶段程序来解决尿失禁问题。风险计算器可用于估计盆腔器官脱垂手术后新发术后 SUI 的风险。

讨论
患者被带到手术室进行全身麻醉。她用气管插管插管。她接受了皮下肝素作为静脉血栓栓塞预防和静脉注射头孢唑啉作为抗生素预防。她被放置在黄鳍式马镫的背侧截石位。

首先进行了子宫切除术。将 Foley 导管置入膀胱，并使用 Lone Star 自固定牵开器 (Cooper Surgical) 进行牵开。使用 Jacobson 夹钳夹住子宫颈，并在子宫颈周围沿圆周注射马卡因和肾上腺素的稀释溶液。使用 Bovie 烧灼术，在子宫颈周围做一个圆周切口。然后迅速进入后陷凹，将加重的窥器放置在后陷凹中。然后夹住、切割和缝合双侧子宫骶骨韧带。进行了这些缝合。曾尝试进入前陷凹，但尚无法实现，因此使用 LigaSure Impact 开放式器械（美国美敦力）凝固和切割主韧带，并在此过程中取出子宫血管。膀胱子宫腹膜被识别并锐利地进入。前部放置牵开器以保护膀胱。使用 LigaSure 凝固并切割子宫卵巢血管束。然后将子宫交给永久性切片。触诊附件，感觉正常。然后检查蒂，观察到良好的止血效果。

肠子被湿润的剖腹手术海绵塞满。用长 Allis 抓住阴道后袖带的右侧并施加张力，以便在视觉上定位右侧子宫骶骨韧带。然后将两根 0-聚二恶烷酮 (PDS) 缝线固定在距坐骨棘水平约 1-2 cm 的子宫骶骨韧带中。然后在左侧执行相同的程序。然后在进行膀胱镜检查时将四根 PDS 缝合线保持张力，并确认双侧输尿管快速流出。

然后注意力转向前部彩色造影。沿阴道前壁中线放置 Allis 夹，沿阴道前壁注射稀释的马卡因和肾上腺素。沿阴道前壁做一个垂直中线切口，用梅岑鲍姆剪刀从下面的组织上切下上皮。使用延展性可吸收缝线缝合下方的阴道肌层和外膜。修剪多余的阴道黏膜，用延迟可吸收缝线缝合阴道切口。然后将子宫骶骨韧带悬垂缝合线从双侧阴道尖部放置并固定。阴道袖带以垂直方式用延迟可吸收缝线闭合。宫骶韧带悬垂缝合线被打结，从而悬垂阴道尖。进行了膀胱尿道镜检查，并检查了膀胱。膀胱内未见病变、肿瘤或结石。双侧输尿管流出物用先前给予的非那吡啶可视化。尿道完整性得到证实。

然后注意力转向会阴修补术和后阴道修补术。用 Allis 夹钳夹住后处女膜两侧，以允许三个手指进入。然后用 0.25% 马卡因和肾上腺素注射预期的解剖区域。然后在会阴体皮肤和阴道后上皮上做一个菱形切口。然后从会阴到直肠近端缘做一个阴道中线切口。然后从下面的直肠阴道结缔组织切下阴道上皮。然后使用延迟可吸收缝合线以连续方式在中线折叠直肠阴道纤维肌层。修剪多余的阴道上皮。球海绵体肌在中线处用间断的 0-polyglactin 缝合线折叠，然后是会阴横肌。然后使用延迟可吸收缝线以连续方式闭合中线切口。直肠检查证实直肠没有损伤。

术后进程
手术后大约两小时，患者接受了回填排尿试验。膀胱通过 Foley 导管充满 300 毫升无菌水。拔除Foley导尿管，患者排尿量超过200ml，通过排尿试验。随后，她符合所有出院标准，并在手术当天出院回家。使用的增强术后恢复方案在手术当天将 90% 以上的患者送回家。

患者在手术后两周和七周就诊。她在两次就诊中都表现良好，否认有任何脱垂、尿失禁或排尿功能障碍。有关术后 POP-Q 测量的信息，请参见图 1B。

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