经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路 (TOETVA)

概要
多年来，已经开发了许多甲状腺切除术的微创方法，以尽量减少颈部手术疤痕，其中许多是使用内窥镜或机器人辅助进行的。然而，对于一些患者来说，更小的颈前疤痕仍然是一个问题，以及远程访问手术需要更广泛的解剖。因此，一些机构采用了自然孔道手术，以期进行真正无疤痕的甲状腺切除术。经口内镜甲状腺切除术是最新开发的方法，称为自然孔道腔内镜甲状腺切除术，被归类为自然孔道腔内镜手术 (NOTES) 手术。有几种方法可以进行自然孔道腔内镜下甲状腺切除术。介绍了全身麻醉下经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路。

案例概述
背景
维策尔等人。 2008 年，Benhidjeb 等人首次报道了内窥镜舌下经口甲状腺切除术的成功实验性能，通过一个端口使用改良的腋窝镜在十个猪模型和两个人类尸体上进行。引入了 3 端口访问前庭方法；然而，注意到了显著的术后并发症，包括暂时性和永久性喉返神经 (RLN) 损伤，以及暂时性精神神经损伤。最近，许多患者成功地进行了经口内镜甲状腺切除术，而没有转换为标准的开放手术。

重点病史
患者是一名 45 岁的女性，表现为左侧 2 厘米的甲状腺结节。她在 2014 年有一些喉咙不适，当时超声（美国）显示亚厘米的小甲状腺结节，她放心了。随后，几个月前，她对颈部进行了核磁共振检查以评估颈部疼痛，并注意到左侧甲状腺结节的大小增加。现在，最近的一项美国显示甲状腺结节增加。没有声音嘶哑或呼吸困难的抱怨。偶尔，她在仰卧时有一种球状感觉。她没有颈部或面部放射史，也没有进行过颈手术。她的生化甲状腺功能正常，其他方面都很健康，体重 82 公斤，BMI 为 29.2 公斤/平方米。体格检查显示左侧甲状腺有一个可触及的病变，与超声检查结果一致，软喉镜显示声带运动正常。

影像学研究
超声显示 6.0 x 1.9 x 1.6 厘米右甲状腺叶和 5.9 x 1.3 x 1.6 厘米左甲状腺叶。左侧有一个 2.0 x 1.0 x 1.2 厘米的甲状腺结节（以前是 1.3 x 0.8 x 0.8 厘米）。在右甲状腺叶有几个囊肿，最大尺寸为 0.4 cm。细针穿刺 (FNA) 显示 Hurthle 细胞肿瘤。

治疗选择
与患者讨论了包括继续监测在内的各种选择，但由于病变已表现出间歇性生长，并且 FNA 显示 Hurthle 细胞肿瘤，她希望通过经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路 (TOETVA) 进行左甲状腺叶切除术。

去除甲状腺或甲状旁腺的手术选择数不胜数。护理标准仍然是开放式手术方法；然而，已经开发了各种微创技术，主要用于美容目的（即避免颈部疤痕）。除了美容益处，微创甲状腺切除术已被证明是可行和有效的，并发症发生率与标准方法相似。

讨论
Anuwong 最初报告了 60 名因各种甲状腺疾病接受 TOETVA 的患者，包括甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、滤泡性肿瘤、格雷夫斯病和乳头状微癌。无转化报告，3 名患者 (5%) 报告一过性甲状旁腺功能减退症。两名 (3.3%) 报告了 RLN 麻痹，没有永久性甲状旁腺功能减退症、永久性 RLN 或精神神经损伤。术后感染率为 0%，仅有 1 人（1.67%）发现有迟发性血肿。 2016 年，博士。 Udelsman和Carling在美国演示并汇报了初步经验；经口甲状旁腺切除术2例，TOETVA术5例。从技术和美容的角度来看，这些手术都很成功。如 Wang 等人报道的，TOETVA 可以在有或没有术中神经监测的情况下进行。和 Dionigi 等人。没有报告一过性或永久性 RLN 麻痹。

最近，TOETVA 的适应症已修改为现在包括以下标准：

甲状腺直径 < 10 cm
良性肿瘤
滤泡性肿瘤
乳头状微小癌
格雷夫斯病
胸骨下甲状腺肿（1级）
排除标准包括不适合手术或不能耐受麻醉的患者，其在甲状腺癌中的作用仍存在争议。此外，Sasanakietkul 和 Carling 等人也报道了经口内镜甲状旁腺切除术 (TOEPVA) 治疗原发性甲状旁腺功能亢进症和肾性甲状旁腺功能亢进症。尽管总体结果是积极的，但经口甲状腺切除术仍有一些缺点。与使用 TOETVA（头尾端）获得的视图相比，开放式方法提供了更好的解剖学理解和手术视图。此外，这种方法对精神神经的潜在伤害需要丰富的外科医生经验才能避免这种伤害。此外，由于切口是通过口腔粘膜进行的，感染的机会可能更大；因此，建议术前使用抗生素，而开放性颈入路通常可以避免这种情况。最后，一些患者可能会出现术后下巴暂时肿胀麻木，以及颈伸展受限，通常在 3-6 个月内消退。总体而言，TOETVA 已被证明是一种有前途的手术，在特定患者中具有可行性和安全性。

手术技术和结果
在 TOETVA 中，使用以下仪器：30°、10 毫米内窥镜、扩张器、带单极凝固器的 L 形钩、马里兰解剖器和腹腔镜血管密封装置。建议术前预防性使用抗生素和氯己定制剂。患者的气道由鼻气管导管固定。患者仰卧在手术台上，颈部伸展。在前庭中部做一个 10 毫米的切口（用于放置摄像机套管）。两个 5 毫米的切口（工作端口）是在双侧远离精神神经的上外侧进行的。使用 Veress 针注射稀释的肾上腺素溶液（1 毫克肾上腺素：500 毫升生理盐水）进行水分离。使用扩张器创建管道，然后推进端口，内窥镜穿过 10 毫米切口。 CO2 注入的最大压力限制为 6 mmHg，以最大程度地减少皮下气肿的发生。解剖以亚颈阔肌的方式进行，以创造工作空间。使用 L 形钩或血管密封装置在中线识别和分割带状肌肉。悬挂缝合线是通过将缝合线经宫颈穿过带状肌肉然后返回皮肤以提升带状肌肉来创建的。甲状腺暴露后，仔细地在峡部进行解剖，然后用血管封闭装置在中线处分割甲状腺。确定甲状腺上动脉和静脉，并在靠近甲状腺处横断，以避免喉上神经损伤以及上甲状旁腺断流。接下来，识别并横切甲状腺中静脉以向内侧牵开甲状腺。此时，可以在气管食管沟中识别出 RLN。以类似的方式，识别并横切甲状腺下动脉和静脉，同时保留下甲状旁腺。使用内袋通过 10 毫米切口取出标本。止血完成后，重新连接带状肌肉并使用可吸收缝线闭合切口。建议使用下巴支撑 24 小时，以避免切口被患者的唾液污染，并尽量减少术后肿胀。术后可以重新开始口服。

病理学和随访
病理显示左侧甲状腺叶有一个 2 厘米的良性 Hurthle 细胞腺瘤，已完全切除。 患者术后恢复良好，术后第一天出院。 10 天后，她被看到，口腔切口甚至难以辨认。 她的声音功能和软喉镜检查正常。

特殊装备
30°，10 毫米内窥镜
扩张器
带单极凝固器的 L 形钩
马里兰解剖器
腹腔镜封管器

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