微创开放式腹膜前腹股沟疝修补术要点

概要
腹股沟疝是成人最常见的疝气形式，是下腹壁先天性或后天性虚弱的结果，导致腹部内壁或腹膜突出的缺陷。随着时间的推移，内环扩张或先天性鞘突未闭会导致间接腹股沟疝气。在任何一种情况下，腹膜囊都会通过内环突出，通常也会通过外环突出。在腹股沟直疝中，横筋膜伸展允许腹膜前脂肪或腹膜内容物通过哈塞尔巴赫三角疝出。这会导致下腹部肿胀，有时还会导致疼痛。在严重的情况下，肠道等腹部内容物也会从虚弱处突出，从而危及生命。腹股沟疝手术的目的是修复下腹部的结构完整性，在成人中，放置网片可降低疝气再造或复发的风险。与传统腹股沟疝修补术（打开腹股沟管）相关的恢复困难，促使人们对侵入性较小的替代方法（例如腹腔镜和开放腹膜前方法）产生兴趣。在有经验的人中，这些后一种方法导致相同的复发率，并大大改善了术后恢复。

典型临床表现
聚焦历史
腹股沟疝病史通常与下腹部肿块一致，其大小可能会或可能不会改变。大多数患者在举重、坐下或运动时会感到一些不适或疼痛。症状往往在一天结束时更糟。一些患者可能多年没有症状。如果没有任何肿块史的疼痛主诉，应寻找腹股沟疝以外的原因。有严重疼痛史并伴有发炎的下腹部肿块的患者应紧急评估腹腔内容物嵌顿在疝气中。

物理发现
大多数腹股沟疝气表现为腹股沟处可见的隆起。这通常与轻微的不适或疼痛有关。出现剧烈疼痛的患者可能会出现腹部内容物嵌顿和/或绞窄，这是外科急症。很多时候疝气可以通过视觉识别，然后被检查者缩小，从而确定诊断。有时，调查结果可能更加微妙。如果怀疑疝气但不是立即明显，则在患者进行 Valsalva 动作或咳嗽时触诊腹股沟管可能会引起腹股沟疝的隆起。

成像
尽管绝大多数腹股沟疝是通过体格检查诊断出来的，但在极少数情况下，各种成像方式可以帮助确定模棱两可的病例。具体而言，CT 扫描可用于身体体质无法进行准确体检的患者。

自然历史
所有腹股沟疝的自然病程是疝逐渐扩大和下腹壁变弱之一，具有很小但持续的腹部内容物嵌顿和绞窄风险。患者的抱怨多种多样，从无痛的可见肿块到没有明显肿块的剧烈疼痛。外科医生的评估对于诊断和风险分层很重要。甚至有证据表明症状长期静止。因此，对后一组患者进行观察等待是一种合法的管理策略。

治疗方案
非手术治疗的选择包括观察等待症状轻微的疝气，以及较大和症状性疝气的桁架。有症状的疝气通过手术矫正腹壁缺损来治疗。一般手术入路可分为前入路和后入路。所有手术修复都包括修复主要缺损，通常放置网片以防止未来复发。

前路是一种修复类别，包括传统的仅组织修复和通过从前面打开腹股沟管进行的网状修复。仅组织修复的示例包括 Bassini 和 Shouldice 修复，网状修复的示例是 Lichtenstein 和塞子和补丁修复。这些维修有多种产品和方法。

治疗原理
由于该患者的年龄和症状，建议对该患者进行手术修复。作者在腹腔镜腹股沟疝修补术方面有丰富的经验，但现在常规进行 Kugel 或开放腹膜前修补术，因为恢复更快，术后疼痛减轻。这种特殊的手术可以矫正缺损，同时避免前路入路相关的较长恢复时间，这对于年轻、活跃的患者来说尤其有利。

特别注意事项
接受过根治性前列腺切除术的患者通常不适合进行腹腔镜疝气手术，但可能有资格进行开放式腹膜前修复术。先前在同一侧接受过腹腔镜（后路）入路并且有复发性疝气的患者不适合采用开放式后路入路。

讨论
传统的前腹股沟疝修补术，即打开腹股沟管并在腹股沟内环下方进行修复，已经使用了几十年，疝气复发率低。随着 Lichenstein 或无张力修复的出现，它利用生物惰性网状物来支撑身体的软组织，而不是通过软组织本身的重新排列，复发率进一步下降。然而，即使与无张力修复相关的进展，与前入路相关的恢复通常很长且不舒服，传统上使患者丧失能力数周。最近，由 Renee Stoppa 首次描述的后路入路被提倡。通常用来描述疝气修复的前路和后路之间的区别的类比是修复自行车轮胎上的洞。前路相当于用塞子在轮胎上修补洞，后路相当于在内胎和轮胎之间放置一个更大的补丁。在后入路中，修复发生在腹股沟内环上方的腹膜前间隙，网状材料完全放置在腹膜前间隙内。已经开发了一种腹腔镜疝气修复方法，模仿后路方法；然而，由于与传统前路入路相关的高复发率报道，与传统前路入路相比，它通常用于治疗前路修复后的复发性疝气。尽管如此，有证据表明，在有经验的人中，原发性腹股沟疝后路修复的成功率接近前路，术后恢复大大改善。

传统的疝气手术有很高的慢性疼痛风险。多达 17% 的患者在进行传统疝气手术后可能会在数年内出现明显的疼痛。这种高发生率可能是由于用于此类手术的网片的位置造成的。通过开放式腹膜前修复，避免了引起慢性疼痛的神经，从而降低了这种有问题的并发症的发生率。

最近，Kugel 腹膜前和 ONSTEP 方法被描述为腹腔镜检查的侵入性较小且成本较低的替代方法。通过开放式腹膜前手术，也称为 Kugel 修复，发现通常患者在几天内即可恢复工作，两周后即可恢复正常活动。这是由于腹膜前空间的广泛解剖，包括 Cooper 韧带下方，这使无需缝合即可放置网片，从而允许腹膜内容物的被动压力将网片固定到位。整个过程在 BMI ≤ 28 的患者局部镇静下进行，大多数患者术后只需使用对乙酰氨基酚即可控制疼痛。与腹腔镜修复相比，这种修复的主要优势在于，在进行任何解剖之前，局麻药会渗入腹壁的每一层。这大大减少了对麻醉和术后止痛药的需求。

通过这种手术，每次都会修复三种疝气缺损：直、斜和股骨。Kugel 修复系列现已扩展到一千多名疝气患者。根据经验，复发率与已发表的一系列前路入路相似，术后恢复时间大大缩短，包括恢复工作的时间、使用止痛药和慢性疼痛主诉。这与关于原发性疝的腹腔镜疝修补术后结果的研究结果一致，方法是其中的一种变体。方法还具有节省成本的优势。尽管开放腹膜前入路的成本高于标准前路入路——几乎完全是由于所用网片的成本——但明显低于腹腔镜入路。由于上述所有因素，相信开放、微创的腹膜前疝修复方法为那些患有疝气的患者提供了一个非常有吸引力的选择。

设备
除了传统疝气手术中使用的小手术托盘外，外科医生必须使用明亮的头灯，因为切口只有 3-4 厘米大小。这种修复的最佳网格是 Ventrio ST 补片（Davol - Cranston，RI）。空间深处的大部分解剖是用 2 个中型 Debakey 钳进行的。不需要彭罗斯引流管，并使用局部。

参考资料：
Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;295(3):285-292. doi:https://doi.org/10.1001/jama.295.3.285.
Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004;350(18):1819-1827. doi:10.1056/NEJMoa040093.
Dasari B, Grant L, Irwin T. Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair. Ulster Med J. 2009;78(2):115-118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2699199/.
Hompes R, Vansteenkiste F, Pottel H, Devriendt D, Van Rooy F. Chronic pain after Kugel inguinal hernia repair.  Hernia. 2008;12(2):127-132. doi:10.1007/s10029-007-0295-3.
Lourenço A, da Costa RS. The ONSTEP inguinal hernia repair technique: initial clinical experience of 693 patients, in two institutions. Hernia. 2013;17(3):357-364. doi:10.1007/s10029-013-1057-z.
Pisanu A, Podda M, Saba A, Porceddu G, Uccheddu A. Meta-analysis and review of prospective randomized trials comparing laparoscopic and Lichtenstein techniques in recurrent inguinal hernia repair. Hernia. 2014;19(3):355-366. doi:10.1007/s10029-014-1281-1.
Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, Hurley M. Laparoscopic (TEP) versus Lichtenstein inguinal hernia repair: a comparison of quality-of-life outcomes. World J Surg. 2010;34(12):3059-3064. doi:10.1007/s00268-010-0730-y.
Bender O, Balcı FL, Yüney E, Sağlam F, Ozdenkaya Y, Sarı YS. Systemic inflammatory response after Kugel versus laparoscopic groin hernia repair: a prospective randomized trial. Surg Endosc. 2009;23(12):2657-2661. doi:10.1007/s00464-009-0495-2.

学习，学习！

谢谢分享学习资料

谢谢分享