腹腔镜胆囊切除术中的术中超声：胆管造影的替代方法

介绍

长期以来，超声一直被用作肝脏和胆道树手术期间的解剖和诊断指南。 1970 年代引入的 B 型超声技术允许实时查看二维 (2D) 超声图像，这促进了其在各种情况下的使用，包括开放胆囊切除术以评估胆总管 (CBD)用于结石并定义导管和血管解剖结构。然而，由于 CBD 的触觉操作和探查相对容易，因此在开放手术时代，在胆囊切除术中既不常规使用超声也不使用术中胆管造影 (IOC)。 1990 年代初期腹腔镜胆囊切除术的迅速采用最初与 CBD 损伤率的急剧增加有关。除了需要一种可靠的腹腔镜胆总管结石评估方法外，还需要纠正严重并发症的这种增加，这引起了人们对术中腹腔镜超声 (LUS) 和 IOC 的新兴趣。虽然关于这些方法在降低 CBD 损伤率方面的效用仍然存在争议，但毫无疑问，它们是有价值的工具，可以促进外科医生在腹腔镜下观察和接近胆道树的解剖关系的理解和认识。

目前，LUS 和 IOC 均作为在腹腔镜胆囊切除术中检测 CBD 结石和描绘解剖结构的绝佳选择而存在。 LUS 提供了几个明显的优势，包括缺乏辐射和对比染料，无需插管胆囊管即可进行重复检查的能力，以及相对优越的时间和成本效益。此外，由于腹腔镜检查是一种表面成像方式，LUS 允许对可见表面以外的结构进行评估。本章描述了在腹腔镜胆囊切除术期间执行 LUS 和解释所得超声图像的技术。文本还提供了关于 LUS 有效性的可用临床数据的审查，无论是单独的还是与 IOC 的比较。

适应症

在腹腔镜胆囊切除术中使用超声有两个主要功能：识别CBD结石和检查并确认胆道和血管解剖。对于这两种功能，可以有选择地或以常规方式使用LU。当以选择性方式应用时（类似于选择性IOC），当术前或术中怀疑胆总管结石时，使用LUS。该评估可基于许多术前因素，包括黄疸、胆红素或转氨酶水平升高、经腹超声显示的扩张的CBD或总胆管结石、脂肪酶水平升高或胆石性胰腺炎病史。术中，观察扩张的CBD或胆囊管，和/或胆囊管内是否存在结石，也可以提示是否存在胆总管结石。当有选择地应用于解剖识别时，当肝囊三角的解剖方向存在问题时，使用LUS，确认CBD和肝总管相对于解剖平面的位置，或确认初始解剖时发现的异常导管或血管结构。
提倡在腹腔镜胆囊切除术中使用 LUS 的常规方法，其中无论术前怀疑胆总管结石或术中解剖学识别是否容易，在每个病例中都进行 LUS 检查。常规使用方法有几个优点。它允许外科医生更快地积累广泛的 LUS 经验并熟悉正常导管解剖结构的超声外观。这使得在困难和潜在压力的情况下解释 LUS 图像时更有信心，例如那些有炎症或异常解剖结构的情况。如果外科实习生在这些情况下提供帮助，常规使用会使他们更多地接触 LUS 技术，并允许增强对腹腔镜观察到的解剖结构与第二种可视化方式的认知相关性。此外，常规 LUS 使用协议允许其他手术室工作人员熟悉该程序及其相关技术，并保证必要的设备在病例期间可用。

设备

现代腹腔镜超声探头旨在实现高效可靠的术中使用。使用直径为 10 毫米的探头，可以通过标准的 10 或 11 毫米腹腔镜套管针（8666 型换能器，BK Medical，Herlev，丹麦）插入，尽管还有其他几种类似的探头可在市场上买到。探头主要使用 B 模式（即二维）超声，频率在 5 到 10 MHz 之间。腹腔镜评估胆道系统时最常用的频率是 7 和 7.5 MHz。长度在 3 到 7 厘米之间的线性或曲线超声阵列是最佳选择。
带有垂直和水平可偏转尖端的探头有助于获得可变视角，并且大多数都包含多普勒超声检查以同时将流量测量叠加到主要超声图像上。该特征有助于区分胆管和相邻的脉管系统，尤其是在对肝总管和肝固有动脉分叉处近端的胆管系统进行成像时。现代探针可以在每次使用后进行消毒，从而无需使用无菌探针盖，后者会撕裂导致手术区域的污染并且通常难以通过腹腔镜套管针引入。有效使用 LUS 的必要条件是内窥镜手术套件，该套件能够在“画中画”显示中同时将两幅图像传输到观察监视器（图 5.1）。这允许外科医生通过腹腔镜将超声图像与其解剖位置相关联，以及在手术区域中有效地操纵 LUS 探头。此外，记录腹腔镜和超声图像的能力有助于医学文档和回顾性教学目的。

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