术中胆管造影

介绍

在 1800 年代后期胆道成像出现之前，胆管探查是基于胆管的直接手术触诊。在大约一半的情况下，这种方法导致不必要的导管探查。遗漏和保留的胆总管结石是胆道疾病发病率和死亡率的最大原因。 Mirizzi 于 1937 年引入手术胆管造影术代表了一项重大的技术进步。它降低了胆管探查阴性率和探查后胆管结石残留的发生率。
随着 1974 年内窥镜逆行胰胆管造影术/内窥镜括约肌切开术 (ERCP/ES) 的出现，外科医生开始减少对手术胆管造影术的依赖，因为当时可用的静态胆管造影术既耗时又不太准确。到 1990 年代采用腹腔镜检查时，许多外科医生没有接受过进行胆管造影的培训，也不具备进行腹腔镜导管探查所需的技能。直接结果是，术前获得的 ERCP 数量激增，并且大多数为阴性。通过内窥镜方法取出被识别的结石。那么在这个后腹腔镜时代，我们为什么要进行胆管造影呢？
术中胆管造影 (IOC) 的性能允许实时识别胆总管结石，这可以在胆囊切除术期间或手术后立即解决。如果正确执行的胆管造影结果为阴性，如果患者继续出现症状或出现新症状，则可以避免术后进行不必要的检查。此外，可以在原始手术时识别和纠正异常解剖结构和/或错误放置的夹子、导管损伤和/或横断面的及时识别，从而获得更好的结果。
执行 IOC 不需要是一个冗长、令人沮丧或困难的过程。在能够支持胆管造影术的手术室 (OR) 中，便携式数字荧光镜很容易获得。在常规执行时，IOC 会无缝地融入到操作流程中。设备已准备就绪，手术室工作人员都知道如何提供帮助，放射技术人员也接受过更好的培训。此外，放射科医生将在阅读和解释图像方面拥有更多经验。如果采用严格的选择性方法，外科医生和工作人员可能没有发展在遇到困难病例时进行胆管造影的技能。

常规使用的原理和好处

是否应该常规进行胆道造影或“必要时”进行胆管造影已经争论多年。技术的进步，尤其是移动透视机，使该过程更快、更安全地执行，并允许更准确地评估胆管。
进行胆管造影的基本原理是它提供：
1. 胆管横切/分割前胆管系统的解剖路线图
2. 胆管损伤的术中鉴别
3. 证明胆道结石的存在，这些结石可以在胆囊切除术时冲入十二指肠或取出
4. 在教学计划中执行和解释胆管造影和进行腹腔镜胆总管探查的更多经验，这对于培养训练有素的外科医生至关重要
基于人群的大型研究表明，常规胆管造影与较低的胆管损伤率相关，而其他人则认为常规使用是不必要的，会导致额外的费用和额外的程序。对 40 项研究的荟萃分析显示，在常规使用 IOC 的情况下，术中胆总管 (CBD) 损伤的发生率为 0.21%，而选择性使用为 0.43%。此外，初次手术时这些损伤的即时诊断率为 87% 与 45%。最近对 152,776 名患者进行的大型瑞典住院登记研究表明，那些进行胆管造影的外科医生的胆管损伤率较低。这是否代表了对解剖学或共同导管探查技能的更高认识尚不清楚。最近，在一项对 856 名连续患者进行常规胆管造影前后比较的研究中，大胆管损伤率从 1.9% 降至 0%（p = 0.004，n = 435 例行 IOC vs n = 421选择性IOC）。

尽管如此，关于胆管造影是否可以提供足够的信息来预防损伤仍存在争议，例如显示右肝管上的胆囊管插入或识别螺旋穿过胆总管的胆囊管。特定患者解剖结构的清晰路线图可以展示导管配置的几种变化之一（图 4.1）。只有 17% 的胆囊管以 90° 角直接排入胆总管。绝大多数向后、螺旋状或平行于总管引流，或直接引流到右肝管。由于造成胆管损伤的唯一最重要因素是对患者解剖结构的误解，因此在进一步解剖或放置夹子之前准确了解解剖结构可以避免损伤（图 4.2）。
在手术过程中发现胆管损伤的情况下，在主要手术过程中治疗损伤的能力降低了与晚期识别和治疗相关的更高发病率。例如，跨公共管道放置的夹子可以立即移除。部分横断可以通过在受伤区域放置胆道支架并进行初步闭合来治疗。更完整的横断损伤可能需要由具有此特定专业知识的外科医生立即或延迟进行肝空肠吻合术重建。如果在初次手术时不能立即获得，建议引流、结扎或管引流，并转诊至具有复杂胆道损伤修复专业知识的外科团队进行护理。胆管损伤的延迟识别与 11% 的死亡率相关，并且有严重的发病风险，对于某些人来说是终生的，可能需要多次矫正手术和/或程序，如球囊扩张和支架置入术。

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