目前对胆总管结石的理解：临床表现和术前评估

胆汁成分

胆汁盐和胆汁酸是正常胆汁的主要成分，占其含量的 67%。 肝细胞羟化酶作用于胆固醇以形成初级胆汁酸。 肠道细菌在肠肝循环中进一步将胆汁酸修饰为次级胆汁酸。 胆汁盐由牛磺酸或甘氨酸与肝细胞中的胆汁酸结合而成。 胆汁酸和胆汁盐都是水溶性的，就像清洁剂一样将游离胆固醇保持在溶液中。 磷脂占胆汁的 22%，也有助于溶解胆固醇。 其他成分以少量存在，包括蛋白质 (4.5%)、游离胆固醇 (4%)、结合胆红素 (0.3%) 以及痕量的水、电解质和碳酸氢盐。


图 2.1 胆固醇结石。

胆固醇结石

胆固醇结石（图 2.1）占所有胆结石的 90%。由于胆汁中的胆固醇过多（如肥胖症）或胆汁酸/盐不足，胆汁中的游离胆固醇过饱和时就会形成它们。胆汁酸/盐缺乏可能由以下原因引起：
1. 生产减少（例如，肝硬化）
2. 细菌过度生长引起的破坏（例如，自主神经病变）
3. 从肠肝循环中结合和去除（例如消胆胺）
4. 末端回肠缺乏重吸收（例如，克罗恩病）

结石形成的风险因素

胆固醇结石的主要危险因素包括女性、年龄超过 40 岁、肥胖、体重快速下降和美洲原住民血统。具体风险因素详述如下。
雌激素通过多种机制增加胆固醇结石的形成。它增加了肝细胞从循环中吸收脂蛋白，导致胆汁中排泄的膳食胆固醇的百分比更高。它上调 HMG-CoA 还原酶，这是内源性胆固醇合成的限速步骤。它还减少了由胆固醇合成胆汁酸，进一步导致胆汁中游离胆固醇过饱和。考虑到雌激素的作用，因此怀孕是一种众所周知的石化状态。值得注意的是，在产后第一年，分别有 60% 和 28% 的女性可能会出现淤泥甚至胆结石的消退，这表明雌激素增加的潜在可逆作用。

快速减肥，定义为每周体重减轻超过 1.5 公斤，可能由于禁食、低热量饮食或减肥手术而发生。大约 30% 的患有这些疾病的人会形成胆结石。在减肥手术患者中，结石形成的特定危险因素包括低纤维或低热量饮食、长时间禁食和胆囊运动不足。减肥手术后，每天摄入 7-10 克脂肪的饮食可以改善胆囊排空，并可能对抗有症状的结石的形成。每天至少服用 500 毫克熊去氧胆酸也已被证明是预防减肥手术后胆结石形成的一种具有成本效益的疗法。
遗传也会影响结石的形成。已显示特定人群具有高胆结石患病率（例如，高达 65% 的美洲原住民和高达 35% 的具有土著背景的智利人）。瑞典双胞胎登记处对 43,141 对双胞胎的分析表明，遗传因素对形成胆结石的风险贡献了约 25%。最近的全基因组关联研究已经确定了多个基因异常，这些异常也可能导致结石形成。肠道胆固醇转运蛋白 ABCG8 的变异占估计的 25% 遗传风险的大部分，并且可能在未来为个性化医疗提供机会以降低这种风险。

颜料石

颜料石（图 2.2）有两种：黑色和棕色。它们主要由胆红素钙组成，当胆红素浓度异常高时，胆红素钙会从胆汁中沉淀出来。黑色素结石是慢性血管外溶血过程的标志，如遗传性球形红细胞增多症或镰状细胞性贫血。棕色色素结石通常在胆管感染时形成于胆管和胆管系统内，在亚洲人群中更为常见。


图 2.2 颜料石。

临床综合征

胆总管结石可产生多种症状和病理，从良性和无症状到危及生命的感染性休克。体征和症状取决于胆道梗阻的解剖水平和感染的存在。临床综合征特征的总结见表 2.1。

无症状

CBDS 存在于大约 4% 的总人口中，其中多达一半是无症状的。这些结石绝大多数形成于胆囊中，小到足以穿过壶腹的结石沿着胆汁的正常路径进入十二指肠。无症状 CBDS 的自然病程很难研究，因为术中胆管造影发现的结石传统上需要切除。然而，最近的研究表明，在胆囊切除术后，多达三分之一的无症状 CBDS 无需干预即可通过。

胆绞痛

胆绞痛定义为持续时间至少 20-30 分钟的发作性、严重的上腹或右上腹疼痛。疼痛通常会放射到背部或右肩，并通过止痛药缓解。胆绞痛通常归因于胆囊内的胆结石，而结石引起的 CBD 阻塞可能会出现相同的症状。 CBDS 的疼痛是由胆管系统扩张引起的，症状通常伴随着肝功能检查的改变，并且在影像学上显示胆管扩张。阻塞的结石进入十二指肠或结石逆行进入扩张的胆管可以缓解胆管压力和相关症状（图 2.3）。因此，假设因为患者的疼痛已经解决而结石已经通过并不是一个安全的假设。
胆绞痛本身没有死亡风险，发病率仅限于通常需要麻醉止痛药的疼痛。然而，在一项研究中，大约一半患有复杂胆结石疾病（胰腺炎、CBDS 或胆囊炎）的患者既往有胆绞痛发作史，因此该症状应被视为更严重疾病的潜在预兆。

黄疸

阻塞性黄疸的最常见原因是胆总管结石。 黄疸是由结合胆红素沉积在皮肤、粘膜和巩膜中引起的； 通常，血清胆红素必须高于 3 mg/dL 才能看到变色。 阻塞性 CBDS 可能表现为无痛性黄疸，但更常见的是胆绞痛症状（图 2.4）。 阻塞性结石导致黄疸的发病率仅限于胆红素沉积引起的瘙痒和胆道系统压力增加引起的一般轻度肝细胞损伤。 然而，胆汁淤积会增加感染的风险，壶腹处的阻塞性结石可能导致胰腺炎。 这些条件将在下面详细讨论。


图 2.3 一过性 CBDS 可能无症状或引起胆绞痛


图 2.4 受影响的 CBDS 可引起疼痛、胆结石性肝炎、黄疸和胆管炎

胆管炎

由于胆汁、胆道上皮紧密连接和粘膜免疫球蛋白 A (IgA) 的顺行流动，胆管树通常可以免受感染。当来自十二指肠的细菌以逆行方式穿过壶腹时，就会出现细菌性细菌，这在无症状的 CBDS 个体中很常见。当胆汁淤积并发细菌感染时会发生胆管炎，阻塞性 CBDS 是迄今为止胆管炎的最常见原因。 CBD 内的正常压力为 7–14 cm H2O。当压力增加到 >20 cm H2O 时，细菌细胞和毒素会穿过胆道上皮进入体循环，导致感染性休克。胆管炎的危险因素包括糖尿病、年龄>70 岁和近期胆道外感染。
多达 75% 的胆管炎病例伴有夏科三联征：黄疸、右上腹疼痛和发烧。 Charcot 三联征的存在具有很高的特异性，但鉴于并非所有胆管炎患者都会出现所有三种症状，因此只有 50-70% 的敏感性。实验室分析反映胆道梗阻伴肝功能检查 (LFT) 升高和全身炎症伴白细胞计数和 C 反应蛋白 (CRP) 升高。可能会发生胆管扩张，并且可能在影像上看到有问题的结石。感染的进展可导致感染性休克，其特征是低血压和精神状态改变。

轻度胆管炎在诊断时不符合上述标准。
由胆结石引起的急性梗阻性胆管炎在人群水平上相对罕见，因此其绝对发病率难以确定。一项研究观察到，0.3-1.6% 的无症状或轻度症状胆结石患者会在 5-10 年内发展为急性胆管炎。根据东京指南，大约 12.3% 的胆结石相关的急性胆管炎病例存在一些终末器官功能障碍，属于严重程度。
胆管炎导致的死亡率因疾病的严重程度而异。患有胆管炎、器官衰竭体征和对药物治疗缺乏反应的个体如果不及时胆道减压将无法生存，而轻度至中度胆管炎可能对初始全身抗生素治疗反应良好。报告的死亡率随着时间的推移而下降，1980 年之前报告的死亡率超过 50%，最近的研究表明死亡率为 2.7-10%。


图 2.5 CBDS 冲击壶腹可引起疼痛、胆结石性肝炎和胆结石性胰腺炎

胆石性胰腺炎

在西方世界，胆结石是急性胰腺炎的最常见原因。 CBD 和胰管在 Vater 壶腹汇合，在那里胆汁自然流动的胆结石可能会受到影响（图 2.5）。由此产生的胰管阻塞导致溶解性消化酶的胰内激活、胰腺和周围组织的炎症以及胰腺炎典型的上腹痛。在大多数情况下，有问题的结石在进入十二指肠之前只是短暂地受到撞击，并且在检查过程中在成像上并不明显。粪便胆结石可以在 90% 的诊断为胆石性胰腺炎 (GSP) 的个体中发现，而在一般人群中仅占 10%。结石引起的持续阻塞或结石排出后的壶腹水肿会增加 GSP 的严重程度。危险因素包括女性、年龄>60 岁、多个胆结石直径<5 mm、胆囊管扩张、餐后胆囊排空良好，以及可能存在胰管解剖异常，如非显性副管。
GSP 的发病率和死亡率取决于其严重程度。有多种评分系统可用于对 GSP 的严重程度进行分层，包括 Ranson 标准、Glasgow 标准和急性生理学和慢性健康评估 II (APACHE-II) 评分系统。然而，相对较低的严重 GSP 发生率将这些临床工具的阳性预测值降低到 50% 以下。按 Ranson 标准分类如下：
年龄 >55 岁
血清葡萄糖 >200 mg/dL
乳酸脱氢酶 (LDH) >350 mg/dL
天冬氨酸氨基转移酶 (AST) >250 单位/L
白细胞计数 >16,000

中度至重度 GSP：
四个或更多 Ranson 标准
器官衰竭的证据 轻度 GSP：
临床稳定性
正常血容量
血尿素氮 (BUN) <15
心率 (HR) <110 bpm
<4 Ranson 标准
APACHE-II 评分大于 7 也可预测严重 GSP。
Atlanta 分类是一种基于临床的工具，将严重疾病与器官衰竭、胃肠道出血、胰腺坏死/假性囊肿或全身并发症（如弥散性血管内凝血）的发现联系起来。这些临床因素会对死亡率产生重大影响。轻度急性胰腺炎的死亡率为 1% 至 3%。在轻症病例中，15-25% 会发生胰腺坏死，感染坏死组织的存在使死亡率增加到 30%。器官衰竭的持续时间也是死亡率的重要预测因素。持续不到 48 小时的器官衰竭与 36% 的死亡率相关，在初始症状的前 72 小时内出现进行性多系统器官衰竭的死亡率超过 50%。

实验室研究
有症状的胆总管结石

如血液化学 LFT 增加所示，阻塞的胆道树的压力增加会导致肝细胞坏死和肝脏转氨酶释放到循环中。由于阻塞性 CBDS 导致的肝细胞破坏和随之而来的炎症称为胆石性肝炎 (GSH)。在一项针对有症状的 CBDS 个体的研究中，18% 的患者 GSH 转氨酶升高至 500-1000 IU，10% 的患者升高超过 1000 IU。肝酶γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶也可以升高，但比转氨酶升高晚。胆绞痛样症状 24 小时内没有 LFT 升高表明可能不存在 CBDS。通过内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 确定的一组不同的前瞻性 CBDS 个体发现 4.3% 的个体患有 GSH（定义为转氨酶 >400 IU）而没有胆管炎。在患有 CBDS 的个体中，13.2% 的 LFT 正常。作者能够将年龄较小、持续时间较短且更剧烈的腹痛、胆石症和较窄的 CBD 与 GSH 联系起来。

胆管炎

胆管炎的非特异性实验室检查结果包括白细胞增多、C 反应蛋白和红细胞沉降率升高。 LFT 总是异常的，但海拔差异很大。胆管炎的胆汁培养在 80-100% 的病例中呈阳性。阳性血培养的报告范围从 21% 到 71%。最常见的分离菌是肠道革兰氏阴性菌：肠球菌、克雷伯菌和
大肠杆菌。在既往胆道手术、老年患者或患有严重疾病的情况下，多种微生物感染更常见，并且培养物可产生厌氧菌，如梭状芽孢杆菌。胆道手术和胆道支架与医院获得性或耐药性生物体和真菌的感染有关。

胆石性胰腺炎

血清淀粉酶和/或脂肪酶升高超过 GSP 正常上限的三倍。血清脂肪酶水平在初始损伤后约 24 小时达到峰值，并且持续数天升高。淀粉酶在损伤后 2-12 小时内开始升高，并在 3-5 天内恢复正常。升高程度与疾病严重程度无关，每日趋势值对预测疾病进展无用。
急性胰腺炎患者的 LFT 升高应引起对 GSP 的怀疑。丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升高超过正常上限的三倍，对 GSP 的阳性预测值为 95%。然而，敏感性仅为 48%，并且 10% 的 GSP 个体具有正常的 LFT。

无创成像研究

在检查胆道病理时识别 CBDS 对于确定适当的治疗过程至关重要。存在多种有效的成像方式，每种方式都有优点和缺点。成像方式和具体应用审查如下（见表 2.2 对每种方式的总结）。

超声波

鉴于可用性、便携性和低成本，经腹超声 (US) 通常是治疗胆道型腹痛时采用的第一个成像研究。 US 对于直接可视化 CBDS 的灵敏度为 23-65%，但在检测 CBD 扩张方面是有效的。然而，由于缺乏对胆管扩张的明确定义，临界 CBD 扩张的临床意义有限。存在使用 5 到 10 毫米作为正常上限的研究，并且 CBD 扩张到 7 毫米对 CBDS 有 92% 的特异性。初始超声检查具有识别胆石症和其他腹腔内病理的额外好处。图 2.6 显示了一个相对少见的用 US 直接可视化 CBDS 的例子。图 2.7 和 2.8 分别显示了扩张的肝内和肝外胆管。


图 2.6 CBD 的横向超声视图，远端有回声材料（屏幕右侧）。在后续 ERCP 期间，移除了多个 10-15 毫米的结石和污泥

CT检查

与 US 类似，使用静脉和口服对比剂的标准计算机断层扫描 (CT) 对检测胆管扩张具有良好的敏感性（图 2.9），但检测 CBDS 的灵敏度较差（图 2.10）。然而，CT 可能有利于区分 CBD 阻塞的其他原因，如恶性肿瘤，并评估并发症，如胰腺炎或肝脓肿。 CT 胆管造影利用口服或静脉内特异性排泄到胆汁中的造影剂（例如，静脉注射碘曲酸葡甲胺）对胆管树进行三维（3D）重建，其敏感性为 85-97%，特异性为 88-96%。检测CBDS。然而，肝内导管的可视化较差、黄疸时导管混浊受阻以及对造影剂的过敏率为 15%，限制了其广泛使用。目前，美国仅提供静脉胆管造影造影剂。不幸的是，以前在口服胆囊造影时代广泛使用的口服胆囊造影造影剂与静脉胆管造影造影剂相比安全性更高，但在US已不再可用。


图 2.7 US 上扩张的肝内胆管


图 2.8 Duplex US 区分门静脉（红色）和扩张的 13 mm CBD（黑色）


图 2.9 CT 静脉造影显示肝内胆管扩张。 扩张的胆管被视为深灰色管状结构（与对比增强的门脉分支形成对比）


图 2.10 冠状 CT 显示 CBD 扩张至 13 mm（中心，深灰色），远端 CBDS 钙化

磁共振胰胆管造影

磁共振胰胆管造影 (MRCP) 是一种高效的 CBDS 成像方式（图 2.11 和 2.12）。 它是无创的，不需要造影剂，并且可以在没有麻醉的情况下进行。 主要缺点是成本，在没有 CBDS 实验室证据的情况下，胆道疾病常规 MRCP 不符合成本效益。 小结石直径 (<5 mm) 和胰周水肿已被证明会降低 CBDS 识别的准确性。 MRCP 对 CBDS 的敏感性和特异性分别为 93% 和 96%。


图 2.11 MRCP 展示了远端 CBDS 的 CBD 扩张


图 2.12 MRCP 显示多个 CBDS，具有扩张的 CBD (10 mm)

胆道闪烁扫描

胆道闪烁扫描不常用于评估 CBDS 的存在，但可以从胆汁流经胆道的信息中推断出胆总管结石的迹象（图 2.13）。 表明 CBDS 的发现包括 2 小时后十二指肠缺乏造影剂，造影剂施用后 90 分钟肝外和肝内导管持续突出。 检测 CBDS 的闪烁扫描准确度略好于US。 随着时间的推移，闪烁扫描分析胆汁流量的能力使其能够检测可能不会导致显著扩张的部分 CBD 阻塞。


图 2.13 正常胆汁闪烁扫描，显示胆囊中胆汁积聚和正常通过 CBD 流向十二指肠。

术前预测模型及其准确性

在胆道疾病检查期间预测 CBDS 风险的能力有助于为适当的术前影像学研究和介入管理提供信息。已经提出了一些基于临床、放射学和实验室数据的评分。
Lacaine-Huguier 评分于 1988 年开发，并已通过多项前瞻性试验验证。它仅依赖于结石性胆囊炎患者的临床和超声数据，从而提高了易用性。分数计算如下：
0.04 *（年龄）+
1 胆绞痛
3.1 对于 CBD >12 毫米
1.2 如果最小的胆囊结石 <10 mm
0.7 急性胆囊炎
3.5 或更高的分数将 CBDS 的风险从 17% 增加到 85%，并且可以提出额外胆道评估的论据。低于 3.5 分的个体中不到 2% 有 CBDS，排除进一步成像可能是合适的。 2010 年，美国胃肠内镜学会 (ASGE) 制定了一个风险评分，根据临床、实验室检查结果，将有症状的胆石症患者分为低、中或高风险的 CBDS 组。
tory 和超声预测因子：非常强
超声 CBDS
临床胆管炎
血清胆红素 >4 mg/dL 强
中央区 >6 毫米
血清胆红素 1.8–4 mg/dL 中等
胆红素以外的异常 LFT
年龄 >55 岁
CBDS 的临床 GSP 风险：

风险类别决定了推荐的治疗和/或成像方法。对 ASGE 评分的批评是它的许多预测因素造成了广泛的中等风险患者。一项对属于中间组的 109 个人的研究发现，存在任何一个“强”预测因子都会带来 28% 的 CBDS 风险。

结论

多达 20% 的胆石症患者存在胆总管结石。 一半是无症状的，随着胆汁的正常流动进入肠道。 胆总管结石的临床表现范围从胆绞痛型症状到胆石性胰腺炎引起的严重上腹痛或胆管炎引起的感染性休克。 胆管炎预计会出现肝功能检查紊乱，并且是胆道或胰腺疼痛时胆总管结石的良好预测指标。 在处理胆道疾病时，经腹超声总是合适的，临床和实验室数据有助于为进一步的检查和管理提供信息。

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