子宫内膜癌系统性淋巴结切除术中胚胎和解剖因素带来的挑战

概述
淋巴结受累已被证明是各种恶性肿瘤中最相关的预后因素之一。子宫内膜癌也是如此。确定淋巴结状态对于确定肿瘤分期和考虑辅助治疗至关重要。目前有多种手术分期方法用于治疗子宫内膜癌。淋巴结清扫的必要性和范围是妇科肿瘤学中一个持续有争议的问题。子宫内膜癌的淋巴结手术在技术上具有挑战性，并且由于淋巴引流的地形复杂性以及淋巴结与血管和神经直接相邻的事实，可能很耗时。因此，深入而准确的解剖学知识是必不可少的。最近在手术分期中引入了前哨淋巴结映射，目的是降低发病率，同时还从患者的淋巴结状态中获得有用的预后信息。本综述总结了淋巴结手术在子宫内膜癌中的作用的当前证据，重点是胚胎学、解剖学和技术方面。

关键词：子宫内膜癌，淋巴结清扫术，胚胎学，前哨淋巴结定位，吲哚菁绿，PMMR，技术方面

1.简介
子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科癌症；全世界每年报告的新病例超过 380,000 例。随着人口年龄的增长以及代谢综合征和肥胖症的患病率不断增加，来自美国的数据表明这种疾病的患病率持续增加。由于症状通常很早就出现，因此大多数患者 (71%) 表现为早期恶性肿瘤。疾病 I 期的总生存率 (OS) 很高：超过 90% 的患者在手术后五年内没有疾病。这种癌症的主要治疗方法是手术。全子宫切除术伴或不伴双侧输卵管卵巢切除术和淋巴结清扫术可以切除癌症，并根据其组织学亚型、分级、子宫肌层浸润和淋巴结状态进行分类。传统上，手术是通过开腹手术进行的。自 1990 年代引入腹腔镜手术以来，多项研究表明，腹腔镜治疗是治疗子宫内膜癌的安全可行的选择。与开腹手术相比，腹腔镜手术的术后并发症发生率较低。比较腹腔镜手术与开腹手术的最大随机试验是 2009 年的 LAP2 研究，该研究由接受子宫切除术、输卵管卵巢切除术、盆腔和主动脉旁淋巴结切除术以及盆腔细胞学检查的临床 I-IIA 期子宫癌患者组成。 LAP2 研究表明，就短期结果而言，腹腔镜手术分期是安全可行的，并且与较短的住院时间和较少的并发症相关。该试验的长期结果于 2012 年发表。在腹腔镜检查组中，作者观察到癌症复发率略有增加。然而，两组的总生存期相同。

根据 ESMO-ESGO-ESTRO 指南，推荐微创手术用于低危（I 期子宫内膜样癌，1-2 级，<50% 肌层浸润，无淋巴血管间隙浸润）和中危子宫内膜癌的手术治疗 （I 期子宫内膜样，1-2 级，≥50% 肌层浸润，无淋巴血管间隙浸润）。

在组织学上，子宫内膜样腺癌是最常见的子宫内膜癌类型。 其他亚型，包括腺鳞癌、透明细胞癌和浆液性癌，预后较差。 他们通常更具侵略性，并且处于更高级的FIGO阶段。 子宫内膜癌生长到周围组织中，最常见的是子宫肌层和子宫颈。 也会发生淋巴播散，主要是盆腔淋巴结，然后是主动脉旁淋巴结。 所有FIGO阶段的淋巴结转移概率为15%。

淋巴结受累已被证明是各种恶性肿瘤中最相关的预后因素之一。确定淋巴结状态对于确定肿瘤分期和考虑辅助治疗至关重要。在 2008 年和 2009 年发表的两项随机试验中，将接受系统性盆腔淋巴结清扫术的患者与未接受淋巴结清扫术的患者进行了比较；这些研究表明，在无复发生存 (RFS) 或总生存 (OS) 方面没有任何益处。从那时起，淋巴结清扫的必要性是妇科肿瘤学中一个持续有争议的问题。主动脉旁淋巴结清扫的范围也是一个有争议的问题。近年来，前哨淋巴结定位变得越来越重要。

在常规妇科和肿瘤科中引入微创手术，最大限度地减少了女性骨盆和腹膜后许多手术的侵入性。如前所述，微创手术在许多方面使患者受益。机器人辅助手术是微创手术最具活力的进步，也是技术演进的重要一步。通过 3D 技术更好地可视化手术领域以及将手术器械扩展到 7 个自由度，即使在肥胖或严重粘连等复杂情况下，也可以使用微创手术。

目前有多种手术分期方法用于治疗子宫内膜癌。淋巴结手术范围包括前哨淋巴结定位和系统性盆腔或盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术。腹膜系膜切除术 (PMMR，由 M. Hckel 发起) 涉及治疗性盆腔和主动脉旁淋巴结切除术 (tLNE)。

本综述的目的是总结淋巴结手术在子宫内膜癌中的作用的当前证据，重点是解剖学、胚胎学、手术和技术方面。 MIS（传统腹腔镜手术和机器人手术）的技术挑战与传统剖腹手术进行了比较。

2. 解剖
2.1.子宫和子宫附件的淋巴引流和血液供应
淋巴引流遵循相应器官的血液供应。由于子宫和子宫附件的动脉供应来自两个不同的来源，淋巴引流由盆腔和主动脉旁通路提供。由于女性生殖道特有的个体发育解剖结构，淋巴引流是多向复杂的，直接影响子宫内膜癌的手术策略。由于淋巴引流的地形复杂性以及淋巴结与血管和神经直接相邻的事实，在该区域进行淋巴结清扫可能非常耗时。因此，深入而准确地了解相应区域的解剖结构至关重要。以下部分重点介绍解剖结构（图 1、图 2 和图 3 中以示意图形式对此进行了总结）。

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