以骨盆筋膜和自主神经解剖为重点的最佳完全直肠手术

概要
直肠癌手术的主要目标是实现肿瘤安全切除，即具有足够安全边缘的根治性切除。全直肠系膜切除术已被引入直肠癌根治性手术，并在局部复发和癌症特异性存活率方面产生了极大的改善肿瘤学结果。除了肿瘤学结果，在接受直肠癌手术的患者中也强调了功能性结果，例如排尿和性功能，以提高生活质量。术中神经损伤或联合切除是性功能障碍和泌尿功能障碍的主要原因。过去，这些形式的损伤可归因于缺乏解剖学知识和骨盆自主神经的可视化不佳。随着微创手术的采用，神经结构的可视化和直肠系膜的精细解剖现在成为可能。作为采用该技术的领先医院，在直肠癌手术领域采用了微创平台（腹腔镜、机器人辅助手术），并在全球范围内对该技术进行了标准化。在这里，根据相关人士的经验回顾了直肠癌手术的标准化技术，提出了一些实用的技术技巧，并讨论了该领域的一些有争议的问题。

关键词: 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）, 解剖, 直肠癌，彩虹技术

介绍
直肠癌手术后的局部复发率通常很高，这是由于切除过程中遇到的挑战，包括狭窄的骨盆和直肠与邻近器官的接近，尤其是低位直肠癌。在过去的几十年里，直肠切除术后的局部复发和生存率随着多模式治疗方法的采用、手术技术的改进和微创手术的发展，包括腹腔镜和机器人全直肠系膜切除术 (TME) 的发展而得到改善。

TME 技术由 Heald 于 1979 年首次引入。它包括直肠系膜的尖锐骨盆解剖，直肠系膜被认为是引流淋巴结的容器，以及直肠癌周围的血管。解剖应在骨盆的内脏筋膜和顶叶筋膜之间在一个完全无血管的平面（称为holy plane安全平面）中进行。采用 TME 技术后，局部复发率降低至 6-12%，5 年生存率提高至 53-87%。

随着手术技术从开放手术发展到微创手术（MIS），根据手术技术对肿瘤结果存在一些争议。最近的多中心随机临床试验评估了腹腔镜直肠癌手术的肿瘤学结果。 MRC-CLASSIC、COLOR II 和 COREAN 试验发现腹腔镜手术和开腹手术在局部复发或无病生存率方面没有差异。然而，在 ACOSOG Z6051 和 ALaCaRT 试验的统计分析中，腹腔镜手术相对于直肠癌开放手术的非劣效性并未得到证实。此外，ROLARR 试验并未证明机器人手术优于腹腔镜手术。正如之前的研究所示，先进的手术技术无法确保更好的肿瘤学结果。然而，选择合适的手术技术，包括腹腔镜或机器人手术，可以在很多方面对患者有所帮助。

随着采用 TME 后生存结果的改善，性功能和泌尿功能障碍等功能结果也得到了强调。在直肠癌手术中，外科医生应该对自主神经的解剖结构有完整的了解，因为功能结果与手术过程中的神经损伤有关。在开放手术中，自主神经和神经丛难以识别，因此很难避免神经损伤。然而，可以在 MIS 中识别神经结构。直肠癌手术后泌尿功能障碍和性功能障碍的报道率分别为 20-50% 和 30-70%。用于深部盆腔解剖的 MIS 方法的发展以及基于更好的直肠癌技术更新的解剖学知识可以提高我们对与手术平面相关的盆腔筋膜和神经结构解剖结构的理解。此外，这些进步可以改善接受直肠癌手术的患者的功能结果。

在这篇综述中，试图规范直肠松动的技术步骤，以保护盆腔神经和邻近器官，同时从结直肠癌专家外科医生的角度确保足够的可切除性。 专注于直肠的解剖结构，包括盆腔自主神经，以及在保持直肠系膜筋膜 (MRF) 的同时保留神经结构的技术。 还试图在文献综述的基础上更详细地描绘和描述 Denonvilliers 筋膜 (DVF) 和横向附着的解剖结构：尽管经常研究 DVF，但对其胚胎学起源和拓扑解剖结构尚未达成共识。

基础解剖学
筋膜
正确理解直肠的解剖结构，尤其是筋膜和自主神经，对于进行保留自主神经的 TME 是必要的。图1显示了直肠周围筋膜之间的关系。环绕直肠的脂肪组织称为直肠系膜。这种结构应该在直肠癌的 TME 中一起切除而不会造成损伤。它包含可能的转移淋巴结和血管，并被清晰的胶原纤维包裹，即所谓的“MRF”（即直肠固有筋膜）。 MRF 对应于内脏筋膜。基本上，应沿 MRF 进行解剖以防止神经损伤。骶前筋膜是指附着在骶骨上方骨膜上的膜。在 S4 水平，相对致密的结缔组织连接骶前筋膜和 MRF。这被称为直肠骶筋膜（Waldeyer 筋膜）。 DVF 存在于男性精囊和直肠之间，女性表现为直肠阴道隔膜。


图.1
直肠周围筋膜的关系。直肠固有筋膜，即覆盖直肠系膜的筋膜，又称内脏盆腔筋膜；骶前筋膜，覆盖骶骨的筋膜，也称顶骨盆内筋膜； Denonvilliers 筋膜是直肠和精囊之间的一层致密膜，也称为直肠生殖筋膜； Waldeyer 筋膜是直肠固有筋膜后部与 S3 和 S4 水平的骶前筋膜之间的致密结缔组织层。

自主神经
盆腔脏器的自主神经支配由来自下腹下神经丛的交感神经纤维和来自盆腔内脏神经的副交感神经纤维形成。生殖器官和下泌尿道由自主神经系统以及躯体神经控制。由于解剖过程中的神经损伤，可能会出现尿失禁和性功能障碍等功能性问题。在自主神经的方向上，肠系膜下动脉（IMA）周围的上腹下神经丛沿着骶骨岬下降并分叉为腹下神经。成对的腹下神经在第一骶骨水平进入骨盆，然后沿着骨盆后侧壁走行。骨盆（下腹下）神经丛由起源于骨盆侧壁的第二至第四骶脊神经的腹下神经和盆腔内脏神经组成。此时，去除骨盆顶筋膜后可以看到Y形神经结构（图2）。许多精细的神经血管束 (NVB) 起源于盆腔神经丛，并在 10 点钟和 2 点钟方向下降到精囊外侧角处的泌尿生殖器官。在 TME 期间彻底了解筋膜与周围神经结构（例如下腹下神经和盆腔神经丛）之间关系的重要性怎么强调都不过分。


图. 2
在尸体部分的半骨盆中看到的 Y 形骨盆自主神经结构。下腹下神经沿盆壁两侧下行，与骶副交感神经汇合成为盆腔神经丛。该丛密集地附着在直肠系膜筋膜的外侧部分，NVB 延伸到生殖器。

骨盆底

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