标本提取-后阴道切开术

陶瓷探针阴道后穹窿

除非同时进行子宫切除术，否则在妇科腹腔镜手术中很少使用后阴道切开术切口来取出标本。作者旨在描述创建阴道切开术切口的简单而独特的技术，并描述术中和术后结果。

方法：
50 名患者通过阴道后部切口接受了附件标本提取。附件标本断流和分离后，后死胡同被可视化。阴道切开术切口是通过将 12 或 15 毫米的腹腔镜套管针在直视下通过阴道进入阴道后穹窿而形成的。将标本放入腹腔镜袋中并通过阴道取出。阴道切口阴道闭合。对图表进行了术中和术后结果的审查。

结果：
29 名妇女因附件包块接受附件手术，14 名妇女因盆腔疼痛接受手术，7 名妇女因恶性肿瘤一级预防接受附件手术。取出的标本大小为 2 至 16 厘米（平均 5.7 厘米）。患者麻醉的平均时间为 103 分钟 (SD 57.3)。没有与阴道切开术相关的手术并发症，也没有术后阴道蜂窝织炎或盆腔感染的病例报告。只有 1 名先前阴道分娩的女性报告术后出现性交困难。

结论：
这种用于阴道后部切开术的简单技术可以很容易地添加到妇科外科医生的设备中，并且可以安全地用于大多数女性。

介绍
腹腔镜在妇科手术中越来越流行。所进行手术的复杂性已经从使用非常小的样本的简单输卵管手术演变为使用大样本的复杂的子宫切除术、子宫肌瘤切除术和附件手术。在不同时进行子宫切除术的情况下去除大样本通常需要通过延长输卵管来扩大端口部位。皮肤和筋膜切口。先前的研究表明，这些扩大的端口部位往往会导致许多术后伤口并发症。已经使用了各种替代技术，包括创建微型剖腹手术或使用分碎术，尽管每种技术都有其明显的局限性。

许多外科亚专科越来越多地采用经阴道后部阴道切除术作为取出手术标本的方法。 先前的病例报告和病例系列记录了各种器官的成功经阴道取出术，包括阑尾、胆囊、肾、胃、胰腺、将传统腹腔镜方法与经脐标本取出与经阴道方法进行比较的研究表明，使用经阴道方法可减少术后疼痛。此外，研究表明术后感染风险或性功能障碍发生率没有增加或骨盆疼痛。

尽管越来越多的文献支持经阴道标本取出的好处，但除同时进行子宫切除术时取出的标本外，阴道切开术在妇科手术中很少使用。这可能是因为担心术后可能发生阴道感染、裂开、取材困难阴道切口，或性功能障碍。此外，这可能与外科医生在创建阴道切口时缺乏舒适度有关。

在这个案例系列中，作者描述了一种简单的技术，用于创建一个用于去除附件标本的后阴道切开术切口。目的是评估该技术在接受腹腔镜手术治疗附件肿块的女性中的可行性。作者还旨在报告作者使用这种技术的结果，包括并发症、术后感染和骨盆疼痛。

材料和方法
这项研究得到了布里奇波特医院（康涅狄格州布里奇波特）机构审查委员会的批准。从 2011 年 7 月到 2013 年 12 月，有 50 名女性在妇科腹腔镜检查后通过阴道后部切口取出附件标本以获取良性适应症。该机构只有 1 名外科医生执行这项技术，因此从这些手术的数据库中确定了病例。所有在研究期间接受阴道切开术的患者均纳入研究。通过阴道切开术切口取出标本的决定由患者根据外科医生的判断做出，这包括在患者的手术同意书中。从医疗记录中提取人口统计学和临床​​数据，包括年龄、产次、体重指数、既往手术史、内科合并症、手术指征和术前盆腔疼痛或性交痛。还收集了与手术相关的数据，包括进行的手术程序、估计的失血量、手术时间、术中并发症、术后并发症、标本大小、最终病理结果和术后疼痛。

手术技术
由一名外科医生进行腹腔镜附件手术的女性被告知将经阴道取出标本。所有女性在皮肤切口前都接受了静脉注射预防性抗生素。全身麻醉诱导后，所有女性均采用背侧截石位，双腿由 Allen Pal Stirrups（Allen Medical Systems Inc., Action, Massachusetts）支撑，双臂夹在两侧。用优碘进行阴道准备，用氯己定准备腹部。使用了没有阴道切除器环的一次性子宫操纵器。

使用带有 VersaStep 径向可扩张套管（Covidien，Mansfield，马萨诸塞州）的 STEP 通路/充气针，使用 Veress 针建立气腹（图 1）。充气后，将 5 毫米套管针置于脐部并引入 5 毫米腹腔镜摄像机。如果患者有垂直中线切口的病史，则替代帕尔默点进入技术。在直视下插入两个或三个 5 毫米辅助套管针，通常在右下腹、左下腹和/或耻骨联合上方。然后将患者置于特伦德伦伯卧位并进行附件手术。


图1。
带有 VersaStep 径向扩张鞘和 5 毫米无刀片套管针 (Covidien) 的阶梯式穿刺针。

取出标本后，将子宫前倾，观察宫颈-阴道交界处子宫骶韧带之间的空间（图 2[A]）。如果在后陷凹中发现疤痕或粘连，则通过手术将其释放。在直视下，将带有 VersaStep 径向可扩张套管的 STEP 穿刺针穿过阴道进入子宫骶韧带之间的后陷凹（图 2[B]）。然后将一个 12 毫米的套管针穿过可膨胀的套管（图 2[C]）。如果需要 15 毫米的标本袋，则以类似的方式放置 15 毫米的套管针。然后将标本放入腹腔镜标本取出袋中，用套管针取出，如有必要，大标本在袋内经阴道粉碎。然后用 #0 编织可吸收缝合线阴道闭合阴道切口（图 2[D]）。


图 2。
A，子宫骶韧带可视化。 B，径向扩张鞘中的气腹针穿过子宫骶骨韧带之间。 C，一个 12 毫米无刀片套管针被引导穿过鞘以取回标本。 D，阴道后阴道切开术切口。

统计分析
描述性统计用于分析数据。连续变量结果报告为平均值±标准差和范围。分类数据报告为总数的百分比。使用 GraphPad Prism 版本 6（GraphPad Software，San Diego，California）进行统计分析。

结果
从 2011 年 7 月到 2013 年 12 月，50 名女性因良性适应症接受了附件手术，并通过阴道后部切口取出标本。女性的年龄范围为 18 至 89 岁（平均 49.9，SD 15.2）（表 1）。平均体重指数为 27.6 kg/m2（标准差 7.0，范围 17.7-46.9）。 24 名女性 (48%) 之前从未进行过阴道分娩，36 名 (72%) 之前做过腹部或盆腔手术，8 名 (16%) 之前做过子宫切除术。附件手术的适应症包括盆腔疼痛（n = 29）、附件肿块（n = 14）和预防性手术（n = 7）。附件标本的大小范围为 2 至 16 厘米（平均 5.7，标准差 3.6），平均标本重量为 35.3 克（标准差 28.8，范围 3-129）（表 2）。中位手术时间为 103 分钟（SD 103.0，范围 34-326），平均估计失血量为 37 mL（SD 29.9，范围 10-150）。

讨论
通过阴道后部切口取出经阴道手术标本并未广泛用于去除附件标本。一项针对欧洲妇科医生的调查研究发现，<30% 的接受调查的提供者会建议采用经阴道方法去除患者的标本。提供者引用了对手术后感染、疼痛和不孕症的担忧作为不推荐该手术的原因。另一个问题可能是外科医生对使用这种技术的舒适程度。

尽管存在这些理论上的担忧，但仍有许多案例系列报告了该程序的安全性。在普通外科文献中，Ghezzi 等人报道经阴道切除阑尾时感染率没有增加，Pulvirenti 等人同样指出经阴道切除胆囊时感染率没有增加。这些发现在妇科文献中得到证实：2012 年对妇科手术经阴道标本取出的回顾表明感染率或性功能障碍没有显着增加。此外，这些发现与之前的研究一致，之前的研究发现，与宫颈上子宫切除术相比，全子宫切除术（其中创建阴道切开术）后性功能障碍和性交痛的发生率没有增加。尽管关于通过阴道后部切口取出标本后疼痛的数据有限，但随机研究表明，与通过延长脐带切口取出附件相比，通过阴道后部切除术取出附件标本后女性的术后疼痛减轻。

作者的研究支持先前的研究结果，即在良性妇科疾病微创手术后取出经阴道标本是一种安全可行的手术。此外，该研究并未表明与所有其他类型的妇科手术相比，该技术与较高的盆腔或阴道感染或新发盆腔疼痛和性交痛发生率相关。根据越来越多的妇科文献中关于与该技术相关的积极结果的数据，妇科外科医生应该更加熟悉在不进行子宫切除术的情况下创建阴道后部切口。本文通过描述一种简单且可重复的技术，通过插入套管针来创建后阴道切开术切口，该切口可以很容易地学习并作为常规附件手术的一部分用于良性适应症，从而丰富了文献。

这是一个大型病例系列，术后结果一致。作者的患者群体代表了相当多样化的群体，具有广泛的年龄和体重指数，使结果可以推广到随机的妇科群体。该病例系列的局限性在于它可能不足以检测到罕见的并发症，包括术后性功能障碍。应以队列研究或随机对照试验的形式进行进一步研究，对更多患者和对照组进行比较。

结论
总之，作者的数据表明，对于妇科腹腔镜外科医生来说，通过阴道后部切口取回经阴道标本是安全、有效且技术上可行的，应考虑作为延长脐带或附件腹腔的替代方法。

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