腹壁网片感染

介绍

腹疝修补术是世界上最常见的手术之一，据Cochrane collaboration估计，欧洲和美国每年修补76.5万次[1,2]。在美国医学会杂志最近的一篇文章中，Merkow证实腹疝修补术是美国外科医师学会国家外科质量改善计划数据库中第二常见的与再入院相关的外科手术。在这项特别的研究中，共研究了6个专业的498875例手术，唯一与腹股沟疝再入院率较高相关的手术是下肢血管搭桥术。再入院最常见的原因之一是伤口并发症，占腹疝修补术的29–66%[4–10]。剖腹手术后疝气形成的发生率为18–23%[11，12]；切口疝气人群不可避免地存在愈合不良和伤口并发症的高风险，因为绝大多数患者不会发生疝气。

腹疝修补术的手术技术各不相同，尽管对世界上最常见的手术方法之一进行了大量的研究，但对于手术技术、补片类型和补片放置的位置却几乎没有共识。使用网片修补腹股沟疝的好处已经得到充分证实。在10年的随访中，Burger等人证明，与单纯小（<10 cm2）中线切口疝缝线修补术的63%复发率相比，补片的复发率为32%。在这项特别的研究中，网片被用作桥梁；随后的多项研究表明，当使用中等重量的聚丙烯网片时，复发率低至6.1%[15，16]。此外，Finan等人在考虑了术后并发症和复发后，显示了网布放置的总体成本效益。系统的Cochrane回顾和文献总结[17，18]报道，基本上所有腹侧疝都应该使用补片来降低疝复发率。这项研究得到了广泛关注：近年来，超过85%的腹疝修补术使用人工补片。然而，随着网孔感染率的增加，网孔变得有争议。Kokotovic等人最近的一项丹麦研究对3242例择期切口疝修补术进行了100%的随访，发现在5年的随访期内，与非网状修补术相比，网状修补术的复发风险更低。然而，尽管未包括有关网片类型、网片放置和患者BMI的详细信息，但分析报告的长期网片相关并发症可部分抵消益处，显示并发症的发生率随时间逐渐增加。虽然网片植入可显著减少疝气复发，但网片感染是腹壁重建中最可怕和最具挑战性的情况之一。随着合成材料的广泛使用，感染这种疾病的病人可能会增加。目前，没有独立的数据库来追踪网片相关的并发症，也没有规定在任何时间内随访患者，也没有关于使用何种网片以及何时使用的指南。本章重点介绍腹壁和切口疝修补术后网片感染的发生率、表现、危险因素、微生物组和治疗。

发病率

70%的疝气修补术是通过腹部中线切口的开放式方法进行的，全世界采用腹腔镜的比率略低[22,23]。腹侧疝修补术需要大切口和皮下解剖，伤口感染的风险增加，复杂疝修补术的伤口并发症发生率在28%到66%之间[4–10]。伤口感染与网片相关感染的发生率较高相关。疝修补术后网片相关感染的报告率在1%到8%之间[24–31]。文献显示，腹腔镜手术的网片感染率低于1%，而开放手术的网片感染率为8%[32，33]；因此，就假体感染的风险而言，腹腔镜手术更可取。最近的两项荟萃分析显示，腹腔镜手术与手术部位感染率显著降低相关，并且有减少需要移除网片的感染的趋势[2,34]。而对于接受腹疝修补术的病态肥胖患者，腹腔镜手术可将潜在的伤口和补片并发症降至最低，Tsereteli等人仍存在复发风险增加的问题。与体重指数较低的患者相比，体重指数>40的患者经腹腔镜检查发现复发的风险高出4倍。

描述疝气患者和疝气修补技术的变量很多；此外，如上所示，报告伤口和网片感染率的范围很大。由于没有可用的国家数据库来跟踪每个网状物接受者的结果，伤口感染和网状物感染的真实发生率和结果很难确定，而且可能被低估。事实上，由于几个原因，网布相关的感染率可能远远高于8%。首先，患有感染或其他并发症的患者可能会寻求手术医生以外的人的帮助。在我们的三级转诊中心调查的疝气患者中，57%的患者报告有与原疝气修补术相关的并发症，100%的患者有疝气复发，然而只有44%的主刀医生知道并发症或复发。第二，研究表明，通常使用的30天随访窗口可能不适当地短，以排除手术并发症的可能性，特别是网状感染。在我们疝气中心治疗的网片感染回顾中，患者的网片感染在术后6天到5年内表现出来，植入后平均31个月。因此，标准的30天随访窗口将错过大多数网状感染。腹股沟疝修补术后应用网片应随访30天以上。

陈述和风险因素

网孔感染通常表现为感染网孔周围的局部红斑、压痛、肿胀和腹壁发热。一些患者会出现全身症状，如疼痛、发热、不适、寒战或僵硬。慢性网片感染可表现为排泄窦、肠皮瘘（图40.1）和可见网片（图40.2）。慢性网片感染可能在疝修补术后晚期出现，包括皮肤红斑、网片区域的伤口、超声或CT成像显示瘘管从皮肤延伸到感染的假体。超声和CT并不总是有助于确定网片感染的诊断，感染闪烁扫描术不仅可以像通常一样用于评估血管和矫形外科假体，还可以帮助评估假体网片。99mTc抗粒细胞抗体的闪烁扫描已用于区分疝修补术后的炎症和感染。


图40.1 这个病人表现为红斑和肠-皮瘘，有一个潜在的网状瘘


图40.2 另一位网孔瘘管病患表现为网孔外露

预防网片感染的第一步是外科医生对相关危险因素的认识。有几个危险因素会增加网状物感染的几率：伤口感染、吸烟、肥胖、肠切开术、伴随手术、糖尿病和手术时间延长[25,40–42]。尽管众所周知的网片感染的罪魁祸首，没有标准的护理预防或术前准备。

手术前减少医疗共病可对结果和医疗费用产生显著影响。Martindale等人清楚地证明，戒烟、糖尿病管理和减肥可以减少并发症并改善结果。在最近发表在JSR上的一篇文章中，Cox等人证明了共病的复合效应；与没有共病和有并发症的患者相比，有共病的患者即使没有并发症也会产生更多的费用。术前优化可预防的共病，如糖尿病、吸烟和肥胖，可改善腹疝修补术的效果。2012年对腹疝外科医生的一项调查显示，外科医生将病态肥胖视为选择性腹疝修补术的相对禁忌症，43%的延迟或延迟的选择性腹疝修补术将伴随病态肥胖列为病例延期的指标[44，45]。外科医生越来越意识到，病人的术前准备择期疝气修补术应基于数据驱动的可改变的危险因素分析。

在分析网片感染的预测因素时，Liang等人发现腹疝工作组（VHWG）是网片植入的独立预测因素。VHWG是一个四级分级系统，旨在预测腹股沟疝手术视力高风险患者，包括多种患者因素，包括共病、手术史、手术细节和污染程度。相比之下，疾病控制中心对切口伤口的四级分类说明了切口的污染程度[46，47]。I类伤口是指未感染的手术伤口，没有炎症发生，也没有进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道。II类是指在受控条件下进入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术创伤。III级是指开放性、新鲜的意外伤口或无菌技术有重大突破或胃肠道大面积溢出的手术。最后，IV类伤口被定义为保留失活组织或存在临床感染或脏器穿孔的创伤性伤口。与CDC分类不同，VHWG结合了共病和病史来定义伤口并发症的风险。1级是无伤口感染史的低风险患者；2级是吸烟者、肥胖者、糖尿病患者或正在服用免疫抑制剂的患者。3级是指以前有伤口感染、有造口术或手术中有胃肠道侵犯的患者。4级患者为活动性感染，如严重感染网片或败血症性裂开。

重要的是要记住两种分级系统的不同，例如，肠切开术被分类为CDC II级伤口，但VHWG 3级伤口。

随着疝气分级的增加，网片植入的风险增加。此外，Liang等人发现，前科腹部手术次数在网片植入中起着重要作用，前科腹部手术次数少于4次的患者再次手术的可能性为5%，而前科腹部手术次数多于5次的患者再次手术的可能性为5-40倍和网片移植。持续多处切口的腹壁更有可能改变血管、伤口愈合或先前有潜伏细菌的切口。

Hawn等人对腹壁和切口疝修补术后网片植入的分析发现，腹主动脉瘤病史与感染和植入显著相关。类似地，Burger等人在10年的随访中发现复发和感染的风险因素包括先前的AAA修复。尽管皮质类固醇的使用、吸烟、冠心病、慢性阻塞性肺病、术前血清白蛋白浓度低和手术时间长已被证明是SSI的独立预测因素，但与AAA病史不同，这些因素与网状感染无关。

Carolinas Equation for Determing Associated Risk（CeDAR）是一个预测工具和免费移动应用程序，已在全球140多个国家下载，用于估计开放性腹疝患者术后伤口并发症的风险。统计上有意义的变量包括肠切开术或是否有造口（or 2.65），腹疝修补术（or 2.64），推进皮瓣（or 2.28），烟草使用（or 2.17），手术时活动性感染（or 2.07），未控制的糖尿病（or 2.01），前壁分离（or 1.91），以及BMI>26 kg/m2（or 1.08/单位BMI）。通过对大型数据库和统计数据的分析，这些工具基本上可以预测高风险患者，并且对开放性腹疝患者具有特异性。Colavita等人发现，CeDAR方程预测了在Greenville医院系统的一个独立机构进行的915例开放性腹股沟疝验证队列中的伤口并发症，该队列分析了534例开放性腹股沟疝，以创建衍生队列。该模型得到的曲线下面积为0.78，显示出良好的统计相关性，并验证了它是一个有效的，用户友好的开放性腹疝修补术伤口并发症预测工具。在预测腹疝并发症时，美国外科医生学会的外科风险计算器低估了重要的结果。虽然风险计算可以准确预测腹股沟疝的医疗并发症、再手术和30天死亡率，但SSIs、严重并发症和LOS的估计值明显偏低。一些疝气专用工具可帮助外科医生量化术前危险因素并指导患者优化。Liang等人对407例开放性腹股沟疝修补术进行了单一机构分析，以确定导致网片植入的因素，并根据伴随的疝修补术、创建的皮瓣，制定了预测手术部位感染的腹股沟疝风险评分，美国麻醉师学会（ASA）评分≥3分，体重指数≥40kg/m，切口等级。

除上述术前因素外，近五分之一的患者在腹部器官移植后五年内出现切口疝。术后给予的免疫抑制药物会损害伤口愈合，促进细菌生物膜的形成，导致微器官对抗菌机制产生耐药性。文献中存在着与Bueno-Lledo等人的争论，他们发现皮质类固醇是网状细胞感染的预测因子，而不是外植体，其他研究发现类固醇不是网状细胞感染或外植体的独立预测因子[26，48]。当然，这可能是移植后腹股沟疝修补时需要考虑的另一个变量。

根据再手术领域的性质，腹壁切口疝修补术中肠切开往往是不可避免的。许多病人有过多次疝气修补术，腹膜内补片，或使粘连松解具有挑战性的钉。Hawn等人发现，接受切口疝修补术同时进行腹腔内手术或肠切开术的患者，其随后进行网片植入的风险增加了6倍以上。此外，肠切开术在修复过程中更容易遇到肠道革兰氏阴性杆菌，包括厌氧菌。Bueno-Lledo等人分析了与腹壁疝修补术后假体感染相关的预测因素，确定了同时接受肠切开术和假体修补术的患者进行后续补片植入的可能性是其他患者的五倍。在随机对照试验中，开放性腹疝的剖腹产率约为6.7%。在38个月的随访中，作者对1274例腹股沟疝进行了评估，数据显示患者既往无修补术；肠切开率为1.4%，如果患者既往有一次疝修补术，则该比率增加到3.6%。网孔感染率从未行肠系膜切开术的患者的1.8%上升到行肠系膜切开术的患者的21.4%。避免剖腹产和认识到下游的影响是重要的，应该考虑不使用合成材料的高危患者。

与伤口和网片并发症相关的发病率和费用是显著的。Colavita等人发现，有伤口或网片并发症的患者术后6个月的生活质量比没有并发症的患者差。使用Carolinas舒适度量表，有并发症的患者比无并发症的患者更不舒服（57.6 vs.35.4%），活动受限更大（58.6 vs.29.9%），网状感觉更强（52.5 vs.34.2%）。有并发症的患者需要更多的办公室就诊，这给患者带来了前往诊所预约的负担以及额外的离开工作的时间。这增加了医生和医生的工作人员的负担，他们现在必须看更多的病人，影响病人和医生的生活质量。此外，Colavita的分析显示，发生网状感染的患者住院费用为44000美元，再加上63400美元的后续费用，平均每年的总费用为107000美元。相比之下，疝气修补术后并发症患者的总费用减少了62%（住院费用约为38700美元，随访费用为1400美元）。这可能低估了网状物相关感染的实际增加费用，因为该分析不包括家庭护理、抗生素治疗、残疾和康复、家庭相关护理时间、下班时间以及12个月后产生的任何费用，因此肯定低估了这些费用。考虑到网状感染带来的巨大负担，应大力减少任何可改变的危险因素，避免高风险患者使用合成产品。

微生物组

金黄色葡萄球菌是从受感染的网孔中分离出来的最常见的微生物，80%以上的异氰酸酯显示金黄色葡萄球菌[37，55]。这与长期的研究一致，研究表明，在健康成人中，异物的存在减少了诱发葡萄球菌感染和脓肿形成所需的细菌负荷。事实上，一根埋入地下的针可以将葡萄球菌的毒力提高10000倍。金黄色葡萄球菌很难治疗，因为它产生一种称为生物膜的胞外多糖网络，保护细菌免受宿主免疫反应和抗生素的影响。金黄色葡萄球菌容易附着在表面并形成生物膜。生物膜的水合聚合物基质是耐药性感染的根源；对生物膜的研究表明，具有群落特性的分化、结构化细胞群创造了一种对抗菌剂具有固有抗性的保护膜。生物膜已被确定为许多人类传染病的组成部分，包括人工关节感染、中耳炎、囊性纤维化和心内膜炎。此外，细菌生物膜是与植入腹壁的人工补片相关的并发症的重要因素，因为在存在生物膜的情况下，万古霉素根除金黄色葡萄球菌的效果要低1000-1500倍。Kathju证明，网片感染患者直接在网片上形成的细菌生物膜通常是多微生物的，仅通过培养就不被重视。Egelsman对腹壁重建术后外科网片感染的回顾表明，表面生物膜能够抵抗抗菌剂，一旦生物膜形成，开始抗生素治疗为时已晚，唯一的治疗选择是移除植入的网片。

防止生物膜形成的研究主要集中在提高网片的生物相容性上，因为改进的网片组织结合优化了宿主对网片的微生物保护。Kaplan和Ragunah在一项牙科研究中证明，生物膜从合成表面的酶分离会增加抗生素清除感染的能力，并与宿主免疫反应相结合。酶在感染网片中的应用以清除生物膜仍有待进一步研究。Sadava等人在动物模型中探索了在万古霉素溶液中预浸泡网片以减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的细菌生长。他们得出结论，在清洁污染的病例中，万古霉素预浸泡可以降低网孔感染的风险，尽管还需要进一步的人体试验研究。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）广泛存在于网片感染患者中，MRSA病史使患者未来网片感染风险增加[61–64]。在作者的网状感染患者系列中，50.3%的培养分离株中存在MRSA。Birolini等人对来自巴西的41例网状感染进行的系列研究显示，MRSA感染率相似，47.1%的网状感染培养物对MRSA呈阳性。这是作者的做法，任何腹部疝气患者谁提出的迹象和症状的网状感染，应放置在抗生素的活性对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和革兰氏阳性细菌。虽然细菌对抗生素的耐药性是全世界关注的问题，但在比较有关网状感染的国际报告时，必须考虑到MRSA的发病率在国际上有很大差异，美国的MRSA分离株率为49%，而法国为10%，加拿大为5%，荷兰为1%[65，66]。Bode等人证实，MRSA鼻腔携带者的医疗相关感染风险是非携带者和低水平携带者的三到六倍。Blatnick等人在动物模型中证实，筛网类型在清除MRSA的能力上存在差异。在他们对动物模型的研究中，他们发现单丝无保护的聚丙烯和聚酯网可以清除很大比例的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染物，而复丝、复合防粘着屏障网和层流抗菌浸渍网不能清除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的细菌污染。此外，Polouse最近公布的数据表明，任何部位的MRSA都会增加手术部位长期发生的风险。鉴于此，作者的做法是在入院时用百曲班联合4%葡萄糖酸洗必泰皂（如Hibiclens）对鼻和鼻外部位进行脱色。

大肠杆菌、肠球菌和假丝酵母菌也出现在网孔感染中[40、55、64]，大肠杆菌和肠球菌的存在通常表明有肠切开术或网孔瘘的手术史。网孔感染的微生物种类繁多，强调了获得深层液体培养的重要性，在可能的情况下，通过图像引导，指导抗生素的选择。

治疗

了解和识别网孔感染的危险因素对网孔扩张的可能性有预测作用。许多研究都支持网片外植的预测因素[25，41，48，55]。

在我们对网片感染的分析中，我们发现网片植入的先例是瘘管、吸烟、MRSA和某些类型的网片，如复合网片、ePTFE网片和聚酯网片。Bueno-Lledo等人的研究表明，与我们的分析结果相似的网片植入预测因子：假体类型不影响假体感染率，但确实影响网片植入的需要，ePTFE和双网片需要完全去除，而聚丙烯网片的挽救率为36%。Leber等人发现，与其他材料制成的网片相比，使用多丝聚酯网片时，感染、肠外瘘和小肠梗阻的发生率更高。在Berrevoet通过局部负压疗法进行的一系列补片修补中，由于持续感染和补片上缺乏肉芽组织，唯一必须始终完全或部分去除的补片是复丝聚酯补片。消除聚酯感染的可能性降低可能是由于生物膜粘附，因为在动物模型中建立的Sadava复丝聚酯网与单丝聚丙烯网相比，感染网上存在更多的生物膜。Liang等人表明，调整协变量后，ePTFE与网片外植的风险增加三倍有关，这与Hawn先前的研究一致。在2005年对FDA报告的网片并发症进行的研究中，Robinson等人指出，与单独使用聚丙烯网片相比，Composix-Kugel网片（一种同时使用聚四氟乙烯和聚丙烯开发的网片）的网片感染和肠瘘更为常见。美国有200多种网格类型[73，74]，网格选择仍然存在争议[75，76]。所有的网状物，尤其是合成的，都可能被感染，在文献中，关于如何建立一种材料的明显优势的争论仍然存在。与感染的ePTFE（通常需要完全切除）相比，轻质聚丙烯网片更容易通过引流和单独使用抗生素进行修补。

首先在动物身上研究了植入具有宽孔隙的轻质聚丙烯网的考虑，现在已经探索了在污染情况下曾经被禁止使用的合成网的想法[78–80]。在连续的情况下，永久性假体通常被认为是禁忌的，因为高比率的网片感染和移除，直接导致疝气复发。这些在受污染领域使用合成网片的试验是为了降低感染率，同时避免使用生物网片的费用；然而，这些研究在样本量和随访时间方面受到限制。Deerenberg等人将合成纤维放在挫伤的大鼠腹部，发现16只接受C-Qur（聚丙烯网）的大鼠中有15只出现网感染。van't Riet等人发现，当因腹腔感染导致术后伤口裂开的患者放置合成网片时，并发症的风险很高。无论是使用聚丙烯还是聚酯，van't Riet et al.得出结论，在49个月的随访中，应避免在污染区域使用合成网。轻质网片的潜力此前已被削弱，长期结果显示中央骨折，复发率为22.9%。清洁病例的高复发率表明，在高危患者中，轻型网片作为生物网片的替代物是一个适当的关注点。

由于不存在网状感染的治疗指南，作者通过已建立的足弓置换装置感染算法来指导治疗，例如，强烈建议测定ESR和CRP，严格避免任何潜在的术中污染，液体吸入和随后的微生物感染逻辑检查。

抗生素或经皮引流失败后，在许多情况下，医生试图通过部分切除挽救病人感染的网片。一些人主张部分提取网片，他们相信剩余的网片可以增强腹壁强度，感染可能是局部的。然而，病例报告显示，部分拔除术有显著的并发症，超过60%的患者因伤口并发症和持续的网片感染而复发[27，84，85]。感染的合成网片的长期抢救效果不佳[55，86]，慢性感染和炎症的影响与心血管疾病、动脉粥样硬化、糖尿病和痴呆症的风险增加有关。考虑到部分拔除的高最终失败率和高并发症发生率，一旦确定网片感染，应尝试对具有可行重建选择的良好手术候选人进行完全外植。

肥胖症、糖尿病和耐药菌的增加给疝气外科医生带来了进一步的挑战。网状感染仍然是一个昂贵和衰弱的并发症，需要进一步的研究，以确定适当的治疗策略。网状感染的治疗指南并不存在，但细菌类型、网状物、技术和患者因素都会影响结果，并有助于指导这一具有挑战性的患者群体的决策。如果有持续或复发的网片感染迹象，应怀疑网片切除不完全，并在可能的情况下考虑完全切除。确定感染风险最高的患者，在手术前对其进行优化，并在手术室面对已知的网布感染风险因素时做出安全的选择，将有助于预防感染。这反过来将防止发病率和节省大量的医疗开支。对植入网片的患者进行有组织的长期随访将有助于阐明在各种情况下使用的最佳材料。

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