盆腔壁疝

骨性骨盆带上有几个大的开口，包括它的底部，可以让肠道或内脏通过，形成疝气。然而，骨盆的近垂直壁减轻了疝气的发展，但不能完全否认疝气的形成。虽然罕见，疝气的深部骨盆结构可以发生，并导致衰弱的症状。

不幸的是，医生往往忽视这些症状，因为在骨盆地区疝气很难看到和触诊。在大多数情况下，盆腔壁疝气甚至没有考虑女性腹部或盆腔症状模糊。尽管如此，普通外科医生需要对骨盆解剖有透彻的了解，特别是女性潜在的疝气部位，以避免不充分的诊断性检查和检查。病人，通常是年龄较大的女性病人，承受着我们疏忽大意的后果。

一个被普通外科医生忽视的疾病的好例子是女性的慢性骨盆疼痛。慢性骨盆疼痛是女性的常见问题，占所有妇科就诊的10–30%。它被认为是20%的良性疾病子宫切除术和大约40%的妇科腹腔镜手术的主要适应症。在美国，每年约有78000例因慢性盆腔疼痛而进行子宫切除术。据估计，70%的女性慢性盆腔疼痛患者有生殖生殖生殖道疾病；然而，10%的慢性盆腔疼痛患者有胃肠道疾病，8%有肌肉骨骼神经系统疾病，7%有肌筋膜异常，5%有慢性盆腔疼痛的泌尿系统原因。慢性骨盆疼痛有很多病因，普通外科医生不能逃避积极参与这些患者的评估。慢性骨盆疼痛有三个主要方面：（1）持续时间，骨盆疼痛持续6个月或以上；（2）解剖，骨盆疼痛由腹腔镜检查的物理结果定义；（3）情感/行为，骨盆疼痛伴随着身体活动的显著改变，如工作、娱乐和性，以及情绪相关的变化慢性疼痛。大多数标准的实验室和影像学检查，如全血计数、腹部和盆腔超声检查以及计算机断层扫描检查，通常在正常范围内。

慢性骨盆疼痛经常被认为是“女性问题”，但它却一直在努力寻找病因。慢性骨盆疼痛可能有多种病因，而多学科的方法对于正确的患者评估常常是必要的。然而，慢性骨盆疼痛是一个真实的实体，现在人们认识到，不明原因的，罕见的情况下，如坐骨，闭孔，膀胱上，会阴疝可能会导致慢性疼痛的妇女。一个例子是很少诊断的坐骨疝。

坐骨神经疝

坐骨神经疝气是最罕见的腹壁和盆壁疝气之一，最早由Verdier于1753年描述[5,6]。腹膜囊和内容物通过坐骨大孔或小孔突出。疝气可能发生在梨状肌上方（梨状肌上），梨状肌下方（梨状肌下），或通过坐骨小切迹（肌下）（图37.1）。众所周知的各种骶骨疝气，坐骨疝气，坐骨膨出，坐骨切迹疝气，或臀肌疝气，疝气囊可能包含卵巢，管，或肠。这些器官的压迫可能导致慢性盆腔疼痛或肠梗阻。


图37.1 坐骨疝。疝气可能发生在梨状肌上方（梨状肌上），梨状肌下方（梨状肌下），或通过坐骨小切迹（肌下）

到1958年为止，世界文献报道的坐骨神经疝只有39例[5,6]。然而，在1998年，米克洛斯和他的同事报告了在1100名女性患者中诊断出的20例坐骨神经疝，这些女性患者接受了诊断性腹腔镜检查以治疗慢性盆腔疼痛。所有病例均为同侧卵巢单独或输卵管位于疝囊内。如果需要诊断性腹腔镜检查的慢性盆腔疼痛患者（1.8%）的坐骨疝气发生率转移到普通人群中，坐骨疝气就不会像以前认为的那样罕见。

解剖

骶棘韧带将坐骨大切迹转换为坐骨大孔，坐骨大孔内充满梨状肌。除了梨状肌外，坐骨大孔还将臀血管和神经、阴部内血管和神经以及神经传递到闭孔内肌和股方肌。在梨状肌上方，梨状肌上区允许臀上动脉、静脉和神经通过。梨状肌下方为梨状肌下间隙，传递臀下血管、股后皮神经、神经至闭孔内、阴部内血管和神经及坐骨神经。

坐骨小切迹由上骶棘韧带和下骶结节韧带转化为孔。坐骨小孔传递闭孔内肌腱、神经和阴部内血管。在女性中，坐骨神经疝气的腹部开口在阔韧带的后面。男性的开口位于膀胱和直肠之间的侧骨盆。骶结节韧带下方的疝被认为是会阴疝。

临床表现

由于大臀肌覆盖并重叠于坐骨孔，因此在体检中很少发现坐骨疝气。更为复杂的是，坐骨孔的开口很小，许多病例表现为嵌顿和阻塞。通常，诊断仅在剖腹探查时显示。即便如此，慢性坐骨神经痛的疼痛可能会引起人们对臀区的注意，在那里，体检可能显示臀下隆起逐渐增大，或是站立时更明显的隆起，并可能导致坐姿疼痛。坐骨神经受压可导致小腿肌肉无力，疼痛放射至大腿后部，背屈加重。疝造影术有助于描述坐骨神经疝气；然而，计算机断层扫描（CT）是首选的诊断影像。

治疗

坐骨疝气已经通过经腹或经臀入路修复[10,11]。经腹入路通常是推荐的，因为这些疝气很难诊断，而且大多数外科医生更愿意以开放的方式进行可能的肠梗阻的探查。然而，腹腔镜手术可以提供令人满意的坐骨神经疝气显示（图37.2）。

开腹或气腹后，进行彻底的腹腔检查。检查肝脏、胆囊、胃、肠、阑尾、子宫、输卵管、卵巢和扁桃体周围表面。检查整个骨盆是否有疝气、粘连和子宫内膜异位症。


图37.2    坐骨疝的腹腔镜检查

闭孔疝

闭孔疝是指经闭孔管的腹膜前脂肪或肠异常突出。这些疝很少被发现，通常在术前没有发现，除非直肠或双肛门盆腔检查中发现明显的隆起[13，14]。闭孔疝可能包含腹膜前组织、大或小肠、阑尾、子宫、导管或卵巢的“先导标记”。闭孔管疝是罕见的，在一系列疝中，0.073%发生。两组患者中最常患闭孔疝[15–17]：


图37.3 坐骨神经疝囊复位术


图37.4 网片修补坐骨神经疝

如果发现了坐骨神经疝，其内容物就会减少。应观察5-10分钟的暗肠，以确定是否恢复了充分的循环。不能存活的肠应切除并一期吻合。如果肠道是可行的，腹膜前切口要比疝气缺损处更高，疝气囊缩小（图37.3）。坐骨孔是可视化的，完全覆盖着不可吸收的合成网。疝缺损周围应与补片重叠2.5-3.0cm。用内疝钉或紧固件将网片固定在闭孔内侧筋膜外侧和尾骨内侧（图37.4）。通过闭合腹膜切口，用缝合线、大头针或紧固件将该区域重新缝合。然后以标准方式闭合腹腔镜套管针部位或腹部切口。

1.老年患者，通常是女性，有慢性病病史，体重减轻，腹内压增高，闭孔膜减弱

2.育龄妇女

解剖

闭孔是人体最大的骨孔（图37.5）。它大致呈圆形，由闭孔膜遮挡。闭孔管的内口直径约1cm，位于闭孔膜的上中段。闭孔管本身是一个长约2-3cm的纤维骨隧道，其顶部由耻骨的闭孔沟及其底部、内外闭孔肌及其筋膜构成。闭孔神经、动脉和静脉穿过闭孔管，神经通常位于动脉和静脉的上方（图37.6）。闭孔神经经过闭孔管后分为前支和后支。前支经过闭孔外肌的上缘，供应长收肌、股薄肌和短收肌。后支穿入闭孔外肌供应大收肌和短收肌。闭孔疝囊沿着闭孔神经的前部穿过果胶和闭孔外肌的上方。疝囊沿着闭孔神经后段穿过闭孔外肌。

历史上，闭孔疝有四种症状或体征：

1.肠梗阻（老年女性，经常间歇性）

2.Howship Romberg标志

3.以往攻击的历史

4.可触及肿块（罕见）


图37.5 闭孔解剖


图37.6 闭孔神经、动脉和静脉

虽然前两个是最常见的征象，肠梗阻的性质通常是不清楚的，而Howship-Romberg征只有在探查发现存在闭孔疝后才被回忆起来。经探查，高达50%可与坏疽性肠，导致围手术期高发病率和死亡率。疝气也可以表现为大腿内侧肿块，但最常见的症状是腹部绞痛和梗阻症状。手术时没有排便和血清尿素水平高已被证明是导致死亡的独立因素。

直肠或盆腔检查时偶有可触及肿块。然而，由于闭孔疝在隐匿性腹痛的鉴别诊断中很少被考虑，因此闭孔区肿块的存在很少被寻找。

1840年，johnhowship首次注意到闭孔疝的疼痛特征。他将这种疼痛描述为沿着受累大腿的内表面向下延伸，大腿伸展、内收或内侧旋转会加剧疼痛（图37.7）。Howship的符号在1848年由Moritz Romberg独立描述。虽然Howship-Romberg征是闭孔疝的病理学表现，但并非总是存在。大约50%的患者会抱怨这种根性疼痛或大腿内侧的感觉异常，这是由于闭孔神经皮支在狭窄的闭孔管内受压引起的[15，22]。Karasaki描述，Howship-Romberg征出现在67%的前闭孔疝中，只有30%的后闭孔疝。

一些人认为闭孔疝的发展经历了几个阶段。它首先以腹膜前结缔组织堵塞或“引导标记”进入闭孔管开始（图37.8）。这一概念得到了女性尸体尸检研究的支持。在这份报告中，64%的女性尸体中发现了“飞行员标签”。闭孔疝形成的第二阶段继续进行，腹膜在闭孔管上方凹陷，并进展到腹膜囊内陷（图37.9）。最后，在闭孔疝的发展过程中，肠、子宫、输卵管或卵巢可能进入腹膜囊并沿闭孔管通过。


图37.7 闭孔疝触诊


图37.8 闭孔管引导标签


图37.9 闭孔管疝复位术

慢性盆腔疼痛可由闭孔疝管或卵巢嵌顿引起。症状性肠梗阻可由小肠或大肠在闭孔管内的嵌顿引起。然而，由于闭孔疝位于齿状肌和长收肌之间的深部，所以通常看不到或甚至摸不到，延误诊断是很常见的。

最近，计算机断层扫描已发展成为一种可靠的诊断工具，评估病人可能闭孔疝。在两个小的系列中，CT扫描在87和100%的研究病例中检测到闭孔疝的存在[13，14]。平片上耻骨上支以下的气体是诊断性的。

治疗

尽管成像技术不断进步，诊断和治疗的支柱仍然是腹部探查。探查可以通过开腹手术或腹腔镜可视化。文献支持腹腔镜手术是一种安全有效的手术选择，甚至可以减少并发症和住院天数[26–28]。

无论采用何种方法进入，都必须对整个骨盆进行检查和评估。如果发现双侧闭孔缺损，两个疝都应该修补。

在确定了闭孔疝后，减少囊内内容物，并进行腹膜前剥离以暴露闭孔内开口和闭孔管。此时，可用固定耻骨联合周围至闭孔内肌筋膜的永久性单丝缝合线封闭闭孔管的内口。注意不要损伤闭孔神经或闭孔血管。另一种修复闭孔疝的方法是使用永久性合成网片固定闭孔膜的裂口。可使用聚丙烯、聚酯或膨胀聚四氟乙烯网。网片必须用2.5–3.0 cm的环向重叠覆盖整个缺损，并用适当的固定。除了闭孔孔外，通常用网片覆盖整个股骨和腹股沟的肌节孔（图37.10）。

会阴疝

固定好网片后，手术区重新整复。通常，腹膜切口用2-0可吸收缝线的体内运行缝线闭合；聚二恶烷酮或聚乳酸910是合适的选择（图37.11）。


图37.10 闭孔疝修补术


图37.11 腹膜闭合术在闭孔疝修补术中的应用

会阴疝是一种非常罕见的疝，通过盆底的肌肉和筋膜（骨盆横膈膜）进入会阴（图37.12）。第一次报告会阴疝气是在1743年由Garangeot记录。Moscowitz是第一个在1916年手术治疗会阴疝。会阴疝也被称为坐骨直肠疝、肾盂下疝、阴部疝、后唇疝、道格拉斯囊疝和阴道疝。会阴疝常见于女性，是一种具有明显腹膜囊的真正疝。

先天性会阴疝非常罕见，文献中仅报告9例。获得性（切口）会阴疝发生在男性和女性，分别发生在腹会阴直肠切除术和生殖器恶性肿瘤pel-vic手术（根治性前列腺切除术和妇科切除术）后，尽管仍然非常罕见，发生率分别低于1%和3–7%。

导致会阴疝的因素包括女性骨盆过宽、分娩、婴儿出生时受伤、肥胖、盆腔癌切除术、腹部会阴切除术以及男性会阴前列腺切除术。会阴疝可出现在会阴浅肌的前面或后面，通过肛提肌，或肛提肌和尾肌之间。

解剖

阴部疝气是会阴前疝，只发生在女性。这种疝气也被称为唇疝气，可以突出到大阴唇作为一个明显的肿块。阴部疝通过球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴横肌围成的三角形离开骨盆。会阴后疝可能出现在肛提肌纤维之间或肛提肌和尾肌之间[31，32]。疝气的内容物可以是腹膜内或腹膜外的，内容物通常包括肠和网膜，但不常见的内容物如膀胱憩室和平滑肌瘤也有报道。

介绍

会阴疝由顺应性肌肉和软组织所包围，因此很少引起肠梗阻。然而，它们会引起慢性盆腔疼痛。典型的会阴疝气表现为会阴可触及的软性隆起，患者平卧时容易缩小或自行缩小。如果明显的会阴隆起不明显，则可采用腹腔内注入不透射线染料的造影术进一步完善会阴疝的诊断（图37.13、37.14、37.15和37.16）。对比CT扫描也有助于鉴别这些疝气。
  

图37.12 会阴疝的位置


图37.13 会阴疝造影术（注：箭头为X线标记，与本讨论无关）


图37.14 会阴疝造影术

治疗

会阴疝唯一确定的治疗方法是手术修补。会阴疝可通过会阴切口或经腹开腹或腹腔镜技术获得。传统上，这些疝气必须固定补片，手术区域通过腹膜切口用可吸收缝合线进行再缝合。


图37.15 会阴疝造影术。如果明显的会阴隆起不明显，则可以使用腹部注入不透射线染料的疝造影术进一步完善会阴疝的诊断


图37.16 会阴疝造影：X线透视1小时以上

膀胱上疝

膀胱上疝是通过前腹壁的膀胱上窝形成的腹部内容物疝。分为膀胱外疝和膀胱内疝。膀胱外疝从下方穿过膀胱上窝，向内侧表现为腹股沟直疝或前腹壁顶内疝。膀胱内疝向下进入耻骨后间隙（图37.17）。

经腹股沟后壁或股管出口的膀胱上疝的诊断可能是明显的。然而，膀胱上腹内疝进入耻骨后间隙通常更难诊断。虽然小肠系列，超声，或计算机断层扫描可能有助于检查，诊断通常是在腹部探查。

膀胱上疝的治疗是手术修补。以膀胱外疝（即直疝）表现的疝气可采用传统的Bassini或Shouldice疝修补术或Lichtenstein前疝修补术。腹腔镜修补也是可行的。膀胱内疝耻骨后间隙的疝最好采用经腹腹腔镜入路，使腹部和骨盆完全可视化。与其他腹部和骨盆壁的疝气一样，疝气内容物复位后进行腹膜前剥离。疝修补术用适当的合成网片和足够的疝边缘重叠，然后对手术部位进行再整平。

用不可吸收缝线和患者自身组织缝合会阴缺损。这种手术虽然基于经典开放手术的原则，但缺点是使用衰减的肌肉和筋膜来确保修复。

另一种评估腹壁和盆壁疝的方法是腹腔镜检查。经腹腹腔镜检查有助于减少手术入路，最大限度地显示腹腔和盆腔内潜在的疝气部位。一旦会阴疝被观察到，其内容物就会减少，并进行腹膜前剥离以确定疝缺损的边界。永久性合成网片用于覆盖和重叠疝缺损，边缘为3cm。腹腔镜缝线，吻合器，或大头钉是用来娱乐时，一个肿块是看到或隆起是在疝气的表现点。这种思维方式不包括仅在起源部位明显的不可见、不可触及的症状性疝气的可能性[33–36]。所有相同的、不可触及的、具有临床意义的隐匿性疝气确实存在，在一个系列中，8%的疝气病例得到了修复。

近年来，疝的诊断仅是严重隐匿的症状性腹壁疝和盆腔壁疝，在其起源地，先进的影像学检查和腹腔镜探查中才能直观地看到。腹腔镜可视化的应用可以诊断和修复常见和罕见的腹壁和盆壁疝气，而不是在其发生的位置。Henri Fruchaud在1956年对腹股沟解剖学的深入讨论和对腹部肌纤维孔的描述中首次明确阐述了疝气修补的原理。


图37.17 膀胱上耻骨后疝

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