腰疝

解剖

腰椎区域以第12肋上方、髂骨嵴下方、竖脊肌（骶棘肌）后方和外斜肌后缘前方（从第12肋尖端到髂骨嵴的一条线）为界。在这个区域内描述了两个三角：上腰椎三角（Grynfeltt）和下腰椎三角（Petit）。腰上三角为倒三角，其基部为第12肋，后缘为竖脊，前缘为外斜角后缘，顶点位于髂嵴下方。腰下三角的基部为髂嵴，前界为外斜肌后缘，后界为背阔肌前缘，顶部为上三角。根据肌肉与髂骨嵴的连接情况，上、下腰椎三角的大小各不相同（图36.1）。两个三角形的底部是胸腰椎筋膜，在不同程度上合并了内斜肌和腹横肌。

T12和L1神经都穿过上腰椎三角。腹壁肌肉组织（腹直肌、内外斜肌和腹横肌）和上覆皮肤由第7至第11肋间神经和肋下神经（相当于第12肋间神经）供应。据描述，第11肋间神经分为两个分支（在第11肋骨的顶端）。后支提供腹横肌和内斜肌的运动神经支配，前支提供外斜肌的运动神经支配和上覆皮肤的感觉神经支配。值得一提的是，如果神经在其分支附近受到损伤（如术中），则整个肌肉段的运动神经支配将受到损害。

腹部的皮肤感觉神经与邻近的感觉神经重叠，为皮肤畸形的分布提供神经支配。相反，相邻的运动神经之间存在最小的重叠。每段腹肌由一根肋间神经支配。因此，失去一个脊髓水平的运动神经会导致腹部肌肉组织的全厚度部分瘫痪，从而导致术后侧翼隆起，通常被诊断为一种腰椎突出症。

外科解剖学的另一个重要发现是节段神经和血管位于内斜肌和横肌之间。这一点很重要，因为这一层不应用于外科手术，以避免可能的神经刺激或损伤。外科手术损伤和/或切断这一层的神经可能导致腹外侧壁疼痛和功能损害。

临床特征

先天性腰疝确实会发生，可以是双侧的。这种先天性疝气表现为腰部隆起，可能与肠道症状有关。由于椎体或髂骨嵴的骨髓炎或结核破坏了腰背筋膜，腹膜后组织败血症，或肾脏外科手术，主动脉瘤，还有髂骨切除和背阔肌肌皮瓣[7,8]。外伤性腰疝发生在直接钝器伤和交通事故中的安全带损伤[10,11]之后。在车辆碰撞过程中，安全带使用不当往往会移动到髂骨嵴上方，使整个腹部肌肉组织暴露在减速力之下。这导致骨盆向前旋转，同时产生剪切作用，使患者易受肌肉筋膜结构破坏的影响。在某些情况下，从T12椎体水平到髂骨嵴的后外侧腹壁甚至会发生大的破裂，导致大的腰疝，累及乙状结肠和降结肠和/或肾脏。


图36.1 腰椎区域解剖以说明下腰椎三角（左）和上腰椎三角（右）的解剖

腰椎间盘疾病或肾切除术的腰椎前路椎体间融合术后也可出现腰疝。这些通常不是真正的疝气，因为没有真正的筋膜缺损。在某些情况下，可以证实真正的筋膜缺损（即疝气），但在大多数情况下，情况并非如此。这些腹壁畸形是由支配外斜肌、内斜肌、腹横肌和直肌上部的神经损伤引起的。上述手术可在切开间隙时穿越T11、T12神经通路。根治性肾切除术的侧腹切口导致的永久性侧腹隆起被低估，几乎一半的患者会出现这种情况。由于麻痹肌肉上部的突出会导致这些肌肉的正常部分向外突出，因此畸形可能是进行性的（图36.2）。这种隆起会随着时间的推移而增加，引起疼痛和不适，尤其是在Valsalva动作和行走时。

腰疝气可能包含各种腹腔内器官；疝气包含结肠是最常见的，但小肠、胃和脾脏也可能是疝气的候选者。特别令人好奇的是结肠滑动疝，它引起间歇性阻塞症状。

鉴别诊断必须包括肌肉肿瘤、脂肪瘤、钝挫伤相关血肿、脓肿和肾上腺肿瘤。腹膜后脂肪通过腰背筋膜的小脂肪突出被认为是引起腰痛的原因[15,16]。

背痛放射到腹股沟，大概是由于刺激第10，第11和第12肋间神经外侧皮支，已记录。微小的脂肪疝沿着皮神经的轨迹穿过腰筋膜引起严重的腰痛，并辐射到臀部和大腿。这些疝气是触诊和标志。他们类似于脂肪疝发生通过白线和前腱膜。局麻药浸润消除了疼痛，证实了诊断。局部切除并闭合缺损可以治愈这种情况。通过CT扫描作出诊断/确认，从而消除缺陷[10,17]。


图36.2 右肾切除术后“去神经疝”的术前表现

有导致侧翼突出的“去神经”损伤的患者会经常抱怨与缺损相关的背痛。很难解释这种主诉的来源，因为这些患者中的许多人都有一个长期的背痛主诉，需要椎间盘手术。最常见的表现是承认由肌肉组织麻痹引起的严重的美容畸形。这将导致腹部轮廓不对称（图36.2）。

手术

腰椎间盘突出症的手术治疗因上述不同的临床情况而异。原发性腰疝气很少延伸超过7-10厘米，许多替代手术在短期和中期随访中取得了积极的结果。对“去神经”疝应采用不同的治疗方法和途径。急性外伤性疝气合并损伤会造成许多临床情况，因此手术的时间和延长应是考虑的重点。

原发性腰椎间盘突出症的选择性治疗可采用开腹或腹腔镜手术。小疝气（直径小于5厘米）已成功地治疗无人工植入物使用简单的闭合缺损与非吸收性缝线。在这些病例中，平行于第12肋的开放式入路被实施，囊被识别并缩小。如果只有腹膜前脂肪团发现在疝孔，切除后结扎，以减少内容。在平均8个月的随访中，该系列患者未发现复发。虽然可以考虑这种治疗方案，但大多数作者认为，将合成材料植入子层位置将改善结果。在所描述的一个病例中，通过开放式植入塞子（Bard网罩）成功治愈了小疝气。在另一组（10名患者）中，采用开放式入路（通常在髂旁切口）将植入物放置在腹膜前间隙。网片应以至少5cm的重叠延伸缺陷，以确保修复。在重叠不充分的髂骨嵴区域（疝孔延伸至骨），用双缝臂骨锚（Mitek-GII钛锚）固定到骨上。

近年来，腹腔镜手术似乎比开放手术更具优势，因为它能更好地显示缺损，操作简单，效果良好[8，21，22]。对于切口性腰疝，经腹膜入路允许从以前的手术中剥离网膜粘连，仔细取出疝内容物，并显露疝孔[8，23]。即使由于疝气的大小而必须进行开放式修补，也建议通过腹腔镜探查腹腔来评估临床位置。这种方法的方法和技术类似于切口疝修补术（在腹疝一章中描述）。一个显著的区别是，患者必须以侧卧位旋转（图36.3）。经腹缝合和固定装置的使用与切口疝手术相同。疝囊取出后，可在腹腔内（复合组织分离材料）或腹膜后放置网片。在这些情况下，使用聚丙烯或部分可吸收轻质网。腹膜在网片上闭合，以避免与内脏接触[8,23]。

Moreno-Egea报道了一项对16名患者的前瞻性非随机研究，其中15名为肾切除术后患者，1名为外伤后患者。所有修补均采用网片，其中7例采用开腹法，9例采用腹腔镜法。他们发现开放式修补术与更长的手术时间、更长的住院时间、更高的发病率和更多的复发有关。腹腔镜组无复发，而开放组有3例复发（p=0.4）。他们得出结论，腹腔镜修补术“更有效、更有利可图”。这一2b级证据支持腹腔镜修补术。2014年，国际腹股沟疝学会的指导方针主要基于这篇论文，其声明是：“腹腔镜腰疝修补术（带网片）在发病率方面优于开放式修补术（带网片），但无复发率”。


图36.3 病人的位置，以修复左侧腰疝。此位置也用于修复“去神经疝”，这三个暗圆表示套管针位置的近似位置

在腹腔镜下经腹腔镜手术并联合腹膜内和腹膜外修复术的患者中，有一个有趣的替代方法被描述[经腹部分腹膜外胶带]。为了在大的外缺损中有足够的重叠，腹膜后空间被横向解剖（在升结肠或降结肠后）到达腰肌。一个大型假体是固定在腹部壁和缝合到腰肌。在手术结束时，结肠通过中断缝合到网状结构恢复到其自然的非假结肠位置，利用Toldt白线上方的保留腹膜。

一篇论文考虑了完全腹膜外入路，并说明了修复的可能性。作者认为腹膜后镜检查能安全地解剖空间和无张力的网格放置。然而，迄今为止，仅描述了一例，但这种方法与腹股沟疝修补术中的TEP非常相似。虽然这可能是一个有价值的选择，但其他作者从未效仿过。

在急性创伤情况下，如果必须进行全剖腹手术以排除腹腔出血，则应通过腹部中线切口探查腹部。

如果有明确的表现，疝中的缺血性结肠损伤严重，需要切除并形成气孔。腰筋膜缺损应采用不可吸收缝线缝合。筋膜缺损最好用人工生物材料加固，除了前玛丽闭合。然而，急性修补外伤性腰疝的复发率较高。在最近描述的系列中，50%的患者出现了复发。由于这一数据，建议延迟维修。作者认为，即使患者需要腹部探查其他损伤，但外伤性腰疝的修复在当时并不是强制性的，应该个性化。在那时，最好等到其他紧急问题解决后，再迅速、选择性地修复。在有相关损伤和污染伤口的高危患者中进行修复可能会导致伤口感染，最终导致修复失败，从而使后续的修复更加困难。

在失神经损伤的情况下，修复问题更大。由于不存在筋膜缺损，许多外科医生不愿意修复被合理认为是美容问题的部位。如前所述，根据最近的随访研究，侧腹隆起经常导致持续疼痛和日常活动受限。正因为如此，许多这样的病人有强烈的愿望接受修复性手术。困难不仅在于手术的决定，还在于对这些病人进行何种修复。关于这些选择中任何一个的数据都是稀疏的。解决这个问题有三个基本的选择。第一个过程看起来非常简单。受累的侧翼肌肉可以以折叠的形式暴露和缝合。这些缝合线的几层可以应用，这将导致一个非常可观的改善外观轮廓的腹部在手术时和此后不久。不幸的是，致密的肌肉不能治愈，折叠也不能提供最终的解决方案。皱襞附近的肌肉仍然瘫痪，在几个月到几年内会像以前一样肿胀。由于这种失败，建议使用修复材料。外科医生必须提供一个非常广泛的重叠假体影响一个积极的长期结果。假体可置于腹膜外位或外斜肌上方。肌肉被分开，腹膜外间隙被切开。一大块材料放在那个位置。重要的是要确保网从肋骨上方延伸到髂骨嵴的水平。只有这样，所有失去神经的肌肉才能被覆盖。困难在于腹膜前间隙的解剖，因为这个区域会有密集的疤痕。

腹膜前间隙有两种方法。经前一切口的外侧入路或经直肌鞘切口的内侧入路均可。网格的放置应延伸到未受影响的部位，以重叠缺陷。在一个小的系列中（7个横向对8个中位数），去神经区域的外侧入路不能提供令人满意的长期结果。相反，在长期观察中，中位数法使侧翼保持了适当的形状。

当同时进行肌肉折叠时，所获得的结果会更令人满意。因为腹肌的纤维方向相反，所以肌肉施加的力是相反的。解剖修复通过横向折叠外侧肌肉来恢复这些相反的力量。在这些情况下，植入的网片会增强修复的强度。

另一种不太受欢迎的方法是prefascial（onlay）法。在这种情况下，失神经肌肉被折叠。然后从肋骨上方到髂骨嵴下方放置一大块假体材料。这可以用永久性缝线间断或连续缝合。这种方法在理论上的缺点是失神经肌肉是从筋膜上方而不是后面支撑的。虽然这种修复似乎更容易执行，但它不会增加潜在粘连导致腹腔内损伤的可能性。此外，复发性疝气可能发生在网片下方的先前疤痕中。由于这些疝气的发生率相对较低，支持单纯或腹膜外入路的证据仍然很少。

腹腔镜/机器人修复

一般技术意见

病人全身麻醉后放置鼻胃管和膀胱导管。然后将患者置于近侧卧位。使用“豆袋”或“果冻卷”将大大有助于这项任务。保持腹壁对侧中线以下到脊柱的暴露是很重要的。这是必要的放置套管针和跨筋膜缝合线（如果使用）。我有时会在皮肤上做标记来识别肋缘和髂骨嵴。避免桌子弯曲。虽然这有助于套管针的放置，但这会分离筋膜边缘，使疝气变大，修补更困难。

腹腔镜手术和机器人手术确实有不同的考虑。采用腹腔镜技术时套管针的通常位置如图36.3所示。这种方法在它们的位置上有明显的纬度。

直观手术机器人（美国加利福尼亚州桑尼维尔）的使用会影响所用套管针的位置，具体取决于所用的机器人。较老的Si将相机套管针稍微放在其他两个套管针的后面。Xi版本要求套管针在一条直线上对齐。这些差异和典型位置如图36.4所示。


图36.4 左侧腰椎突出症的机器人套管针位置（蓝色显示）

毫无疑问，未来还会有其他外科机器人，但在本篇文章撰写时，这些都是唯一可用的。

真筋膜缺损的修复

这些疝可以通过腹腔前放置或腹腔内放置网（IPOM）来修复。研究表明，腰疝修补的主要考虑因素是植入人工材料。网格的选择将受其最终放置位置的影响（见第7章关于假体）。腹腔前解剖将暴露筋膜作为手术的一部分，并覆盖它一旦修复完成。在该方法中，可以使用“未涂层”产品。如果执行iPod，则需要“涂层”产品。如果使用后一种技术，必须将腹膜前脂肪从筋膜上剥离，以便网格的未涂层表面尽可能少地接触脂肪组织，以确保有效的修复。这是这些方法之间的根本区别。以下程序说明将适用于这两种情况。

这种修补方法与传统的切口疝修补术相似。如果可能，筋膜缺损可以通过经腹水缝合或经内缝合闭合。如果闭合时使用有刺缝合线（图36.5），则后一种选择似乎最简单。如果要放置经腹水缝合线，必须注意，如果疝靠近胸腔，则必须小心不要无意中将缝合线穿过胸部。缺陷的闭合变得更加困难，缺陷更大。

应放置网格，以覆盖至少5 cm的筋膜缺损重叠的缺陷。在测量未闭合缺陷时，最好选择尺寸，因为无法确保闭合缺陷将保持永久关闭。如果需要固定隔膜，则应使用每根缝合线间断或运行缝合。如果需要额外的固定装置，则只能将其放置在隔膜下方（参见关于假体的章节）。

“去神经疝”的修复

这些是具有挑战性的疝气，因为没有筋膜缺损，但肌肉组织麻痹。这表示要修复的曲面很大。修复完全依赖于网格的放置。对于这些类型的疝气，建议采用混合手术方式。一般来说，手术开始时是开放式的，转为腹腔镜手术或机器人手术，如果在此之前没有参加比赛，再回到开放式手术。在大多数情况下，我在开始腹腔镜/机器人部分之前完成开放部分。

使用先前手术的皮肤切口，在大多数情况下，这必须延长。最初的解剖需要在各个方向发展重要的皮瓣。最后将放置一个网片，要求重叠部分向上延伸至肋骨上方，向下延伸至髂骨嵴下方，中间延伸至直肌鞘，靠近脊柱后方。这将覆盖整个失神经区域。


图36.5 蓝色箭头表示闭合性筋膜缺损

这时，肌肉被切开进入腹腔。必要时进行粘连松解。同样，这种解剖必须向上延伸至膈肌上方，向下延伸至骨盆，向内侧延伸至中线，向后延伸至副松肌（图36.6）。网格应该足够大以覆盖所有这些区域。首先将其插入并缝合到副松肌和/或腰大肌。也可使用经腹股沟缝线。然后用间断缝线将网片的上部缝合到横膈膜上。此外，在肋缘下方和内侧增加经腹股沟缝线。

完成后，在最佳位置放置三个套管针。如果手术是腹腔镜手术或机器人手术（见上文），这将略有不同。在这一点上，分开的肌肉将被折叠成“背心套裤子”的形状（图36.7）。这些应该尽可能地拉紧。在放置肋下经腹水缝合线的过程中，必须考虑到这部分手术。此时可以选择放置镶嵌网格（图36.8）。使用一个封闭的吸入排水管。如果一个人选择不关闭皮下组织和皮肤在此之后，这些肌肉将覆盖或圈海绵或毛巾。有时，有必要用毛巾夹封闭皮肤以维持气腹，但这很少需要。


图36.6 腹部完整解剖


图36.7 “背心套裤子”扁平肌肉折叠术


图36.8 聚丙烯网片

如果使用，机器人将停靠，腹腔镜部分将开始。这部分操作的目的是拉紧网片的下半部分并将其牢固固定。这将通过腹腔镜下经腹股沟缝合或自动运行带刺缝合来完成。自动放置的缝合线也将穿过网片的内部，将其牢牢固定在腹壁上（图36.9）。这将在腹腔镜下用永久性或可吸收钉固定装置完成。这两种方法都有助于预防血清瘤，同时确保假体牢固附着。此时，程序返回到开放部分（如果没有竞争）。皮下组织层层闭合，皮肤闭合。


图36.9 完成腹腔内网片的机器人固定

尽管上面没有提到，但在手术的第一个开放部分向组织中注射长效局部麻醉剂是非常有益的。首选布比卡因脂质体。这是一个痛苦的手术，加上这种药物有助于术后疼痛控制。

术后处理

建议使用病人自控镇痛泵。其他药物如静脉注射乙酰氨基酚或酮咯酸也有帮助。NGT和导尿管通常在术后第1天拔除。出院时间通常由控制疼痛的能力决定。大多数患者将继续住院2-4天。引流管应留着，直到每天的输出量小于25毫升。

在混合型病例中，修复侧会出现长时间不对称，应在术前与患者讨论。虽然在许多情况下，这将在一年内解决，大多数将永远不会是完全对称的肌肉组织瘫痪和唯一的依赖于网产品。然而，患者从未抱怨过，因为这将比术前的表现有很大改善（图36.10a，b）。


图36.10 术前（a）和术后（b）出现右侧“去神经疝”

•腰疝气的发病率很低。

•根据证据，建议使用假体加固。

•腹腔镜手术对中小型疝气是有益的，对大型缺损是可行的，即使在大型疝气开放修补的情况下，也能更好地评估临床腹腔内情况。

•失神经侧突的问题需要一个扩展的方法和复杂的修复。在这些情况下，应使用大型假体。

参考资料：
1.        Gardner GP, Josephs LG, Rosca M, et al. The retroperitoneal incision. An evaluation of postoperative flank bulge. Arch Surg. 1994;129:753–6.
2.        LeBlanc KA. Proper mesh overlap is a key determinant in hernia recurrence following laparoscopic ventral and incisional hernia repair. Hernia. 2016;20(1):85–9.
3.        Hoffman RS, Smink DS, Noone R, et al. Surgical repair of the abdominal bulge: correction of a complication of the flank incision for retroperitoneal surgery. J Am Coll Surg. 2004;199:5.
4.        Adamson RJW. A case of bilateral hernia through Petit’s triangle with two associated abnormalities. Br J Surg. 1958;46:88–9.
5.        Myers RN, Shearburn EW. The problem of recurrent inguinal hernia. Surg Clin N Am. 1973;53:555–8.
6.        Watson LF. Hernia: anatomy, etiology, symptoms, diagnosis, dif- ferential diagnosis, prognosis, and the operative and injection treat- ment. 2nd ed. London: Harry Kimpton; 1938.
7.        Geis WP, Saletta JD. Lumbar hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, editors. Hernia. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott; 1989.
8.        Stumpf M, Conze J, Prescher A, et al. The lateral incisional hernia: anatomical considerations for a standardized retromuscular sublay repair. Hernia. 2009;13:293–7.
9.        Yavuz N, Ersoy YE, Demirkesen O, et al. Laparoscopic incisional lumbar hernia repair. Hernia. 2009;13:281–6.
10.        Kretschmer HL. Lumbar hernia of the kidney. J Urol. 1851;65: 944–8.
11.        Esposito TJ, Fedorak I. Traumatic lumbar hernia. Case report and review of the literature. J Trauma. 1994;37:123–6.
12.        McCarthy MC, Lemmon GW. Traumatic lumbar hernia: a seat belt injury. J Trauma. 1996;40:121–2.
13.        Burt BM, Afifi HY, Wanz GE, et al. Traumatic lumbar hernia: reports of cases and comprehensive review of the literature. J Trauma. 2004;57:1361–70.
14.        Bathla L, Davies E, Fitzgibbons RJ, et al. Timing of traumatic lum- bar hernia repair: is delayed repair safe? Report of two cases review of the literature. Hernia. 2011;15:205–9.
15.        Chatterjee S, Nam R, Fleshner N, et al. Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients. Urol Oncol. 2004;22:36–9.
16.        Copeman WSC, Ackerman WL. Fibrositis of the back. Q J Med. 1944;13:37–40.
17.        Faille RJ. Low back pain and lumbar fat herniation. Am Surg. 1978;44:359–61.
18.        McCarthy MP. Obturator hernia of the urinary bladder. Urology. 1976;7:312–4.
19.        Zhou X, Nve JO, Chen G. Lumbar hernia: clinical analysis of 11 cases. Hernia. 2004;8:260–3.
20.        Solaini L, di Francesco F, Gourgiotis S, et al. A very simple technique to repair Grynfeltt-Lesshaft hernia. Hernia. 2010;14:439–41.
21.        Carbonell AM, Kercher KW, Sigmon L, et al. A  novel  technique of lumbar hernia repair using bone anchor fixation. Hernia. 2005;9:22–6.
22.        Aird I. Companion in surgical studies. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1957.
23.        Akita K, Niga S, Yamato Y, Munata T, Sato T. Anatomic basis of chronic groin pain with special reference to sports hernia. Surg Radiol Anat. 1999;21:1–5.
24.        Iannitti DA, Biffl WL. Laparoscopic repair of traumatic lumbar hernia. Hernia. 2007;11:537–40.
25.        Palanivelu C, Rangarajan M, John SJ, et al. Laparoscopic trans- peritoneal repair of lumbar incisional hernias: a combined suture ‘double-mesh’ technique. Hernia. 2008;12:27–31.
26.        Moreno-Egea A, Torralba-Martinez JA, Morales G, Fernández T, Girela E, Aguayo-Albasini JL. Open vs laparoscopic repair of sec- ondary lumbar hernias. Surg Endosc. 2005;19:184–7.
27.        Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, et al. Guidelines for laparo- scopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society [IEHS])—Part III. Surg Endosc. 2014;28:380–404.
28.        Sun J, Chen X, Li J, Zhang Y, Dong F, Zheng M. Implementation of the trans-abdominal partial extra-peritoneal (TAPE) technique in laparoscopic lumbar hernia repair. BMC Surg. 2015;15:118.
29.        Habib E. Retroperitoneoscopic tension-free repair of lumbar hernia. Hernia. 2003;7:150–2.
30.        Salameh JR, Salloum EJ. Lumbar incisional hernias: diagnostic and management dilemma. JSLS. 2004;8:391–4.
31.        Zieren J, Menenakos C, Taymoorian K, et al. Flank hernia and bulging after open nephrectomy: mesh repair by flank or median approach? Report of a novel technique. Int Urol Nephrol. 2007;39:989–93.