腹腔镜和机器人修复腹旁疝

介绍

造口对于治疗许多不同的疾病是必要的。众所周知，由于肠必须穿过腹壁，这会导致疝气的发生。这个主题在上一章关于腹旁疝的章节中有很好的介绍。本章将集中在腹腔镜和机器人辅助修补这些疝气的技术方面和结果。读者可参阅第34章，以深入讨论这些问题疝气的发生率和诊断。这些修复方法的基本概念与开放式修复没有明显区别。

腹腔镜技术

这种方法可用于所有类型的原发性或复发性瘤旁疝，由欧洲疝气学会分类。一旦这种方法被称为“锁孔入路”，在这种技术中，用“T”或真圆切割网片，以允许肠从网片出口到腹壁。基本上，网片模拟腹壁的缺损，让肠子排出体外。这已经被证明是有问题的，因为锁孔法的复发率高达56%[2，3]。作者修改了这项技术，使用了两个重叠的网格，得到了令人满意的结果，但也放弃了这种方法，转而使用了“在线修复”。除腹腔镜手术外，Sugarbaker修补术与前一章所述相同。

术前准备将包括与当地医院政策和抗血栓形成相关的第一代头孢菌素或适当的广谱抗生素。Foley导尿管偶尔用于任何造口疝修补术，但总是用于尿路造口术。作者更喜欢用丝线缝合除尿路造口疝外的所有造口，以防止术中挤压肠道内容物。此外，造口器械的位置用皮肤标记笔标记（以确保该区域没有缝合线），并用海绵覆盖。将Ioban帘（3M公司，明尼苏达州圣保罗）贴在皮肤上（图35.1）。

整个过程类似于第28章所述的腹腔镜切口疝修补术。一个非切割的光学套管针被用来进入上腹部，与造口位置相对。随后将增加三个套管针。相机端口通常位于上中线（图35.2）。这些通常都是5毫米套管针，但偶尔其中一个将被替换为12毫米，以便于插入网格。额外疝气的存在并不少见，可以改变套管针的最终数量和位置。粘连松解术将根据粘连在腹壁的组织类型，使用或不使用能源来完成。


图35.1 完全覆盖回肠造口疝


图35.2 典型套管针位置（黄色为工作套管针，黑色为摄像头端口，红色为造口术，蓝色为疝气）

一旦网片覆盖的整个区域没有粘连和腹膜前脂肪（即准备好“着陆区”），将直尺插入腹腔。将测量缺陷的尺寸，但必须测量覆盖缺陷的5cm重叠。这种大小已被证明可以降低切口疝修补术的复发率。作者倾向于用三重法修补这些疝气。作为其中的一部分，作者使用了两种不同的网格材质。测量完成后，切割一个5×7 cm的Bio-a（W.L.Gore&Associates，Elkhart，DE，USA），用于裂孔疝修补术，以扩大“U”形开口，并磨圆边缘（图35.3）。选择尺寸合适的DualMesh PLUS（W.L.Gore&Associates，Elkhart，DE，USA）。放置三条永久缝线。在疝气缺损侧边的部分，两个间隔8-10厘米，以便形成一个供肠道通过的管道（图35.3）。


图35.3 网片和缝线配置


图35.4 永久缝合法闭合缺损

由于一旦这些肠系好，它们之间的距离不应比一起更近，因为一旦这些肠被捆绑在一起，它们就有可能阻塞肠道。单缝线将允许网格另一侧准确定位，并在固定期间固定到位。

修复的第一步是关闭缺陷本身（图35.4）。任何缝合线都可以使用，但作者更喜欢钛结装置（LSI解决方案，Victor，NY，USA）。这将有助于将可吸收产品放置在完整的组织上，这将促进生长（图35.5）。之后，生物A被带到腹部腔腔，定位于覆盖闭合，然后用可吸收固定装置（图35.6a，b）固定。

然后将双网格PLUS引入腹腔。在大多数情况下，它可以被紧紧地卷起来，并通过5毫米的套管针部位（图35.7）拉入腹部。一旦定位正确，两条缝合线的下部将通过通过缝合装置（图35.8）从皮肤切口外侧穿过腹壁，从皮肤切口拉出。通过同一切口，另一个穿过缝合装置的通道距离另一缝合线的位置大约1厘米，将允许形成“管”，使内针通过。这些缝合线的位置至关重要。如果它们被分开太远，网格可能会被拉得太紧，并充当弓弦，导致肠梗阻或造成侵蚀和瘘管。


图35.5 闭合缺损


图35.6 （a，b）Bio-a就位并固定在前腹壁


图35.7 DualMesh PLUS通过5 mm套管针插入腹部


图35.8 夹持下腹股沟缝线的穿线器

在确保这两条缝线正确放置后，单条缝线将穿过前腹壁。将相机移到腹部另一侧的下套管针上，放置这条线和另外两条线通常是有帮助的。一旦确认所有三条缝线的正确位置，就将它们捆扎起来。网片将在各个方向拉紧，并用可吸收固定装置固定，但根据外科医生的选择，可以使用永久性固定装置。它们沿周围相隔2-3厘米放置，靠近网下的肠道。

一旦这样做了，额外的经腹水缝线放置约5-10厘米（图35.9）。这些缝线是通过使用“缝线传递”装置来放置的，这种装置有许多不同的种类。在皮肤上做一个切口，通过这个切口插入装置，穿过整个腹壁和网片。它将首先包含缝合线，这是“移交”到腹腔镜仪器。然后，通过同一皮肤切口取出并重新导入装置，但与另一端穿透网的位置至少相隔1 cm。然后被缝合线传递装置夹住，从腹部取出并捆扎。根据疝的位置、先前的修补次数、先前补片的存在（尽管最好切除补片）以及患者的相关并发症来决定额外补片的数量。

为了防止任何器官滑入网片下肠道的入口点，更喜欢用永久性缝线将肠道缝合到网片上（图35.10）。


图35.9 几乎完成双网格加固定


图35.10 缝合在网片上的肠

一旦完成，腹部放气，取出套管针，并检查所有经腹缝合切口的位置。在许多情况下，由于皮下组织被缝合线的结缠住，会产生凹陷。必须使用止血器在这些部位提起，以消除当时的酒窝，因为这将是一个永久性的美容畸形。皮肤切口用可吸收缝线缝合。

一般不使用引流管，但如果疝气内容物很大，则需要引流管。这些病人将在第二天进食，一旦有造口功能，就将出院。这是必要的，以确保气孔开口没有受到损害。

腹腔镜技术效果

在作者自己的经验与上述技术与18例腹腔镜，作者有2次复发，平均随访30个月。这两种情况在手术时都是反复出现的。其中一个病人体重增加了50磅，肠道滑入回肠造口术的入口。在这个病人身上，作者没有将补片缝合到肠道上，从那以后，作者开始在每一个病人身上都这样做。另一个病人在作者做的腹旁疝修补术之前，出现了一个网片感染。当作者移除这些材料的时候，作者也切除了口旁网。毫不奇怪，疝气复发了，作者已经用机器人修复了疝气，没有再次失败的迹象。另外两名患者必须返回手术室，以松开外侧经腹水缝合线，因为这些缝合线太紧。因此，作者要求他们之间的8-10厘米的差距和上述的安置方法。

其他人报告了腹腔镜手术的良好效果。上面提到，使用锁孔与不可接受的高复发率有关。最初报道了一种专门为这些疝气设计的产品的良好效果，但该产品中含有一个锁孔。复发率仅为4.2%。Wara和Anderson也报道了低复发率（3%），但并发症发生率为22%，感染率为4.2%。然而，最近，Mizrahi等人报告了他们使用这种产品的经验。复发率为46.4%。那个产品已经卖不出去了。

Berger和Bientzle报道了两种不同的方法，纯糖面包师法和锁孔加糖面包师法（sand-wich法）对66名患者的治疗。联合复发率为12%。他们后来仅在47例复发率为2%的患者中使用了聚偏氟乙烯夹层法。其他人也报告了类似的结果，复发率从4%到10.5%[11–13]。这是一种与本章描述的方法非常相似的方法，除了两个网格都是永久的，并且使用了锁孔而不是本文描述的形状。

Hansson等人对颅旁疝修补方法进行了广泛的荟萃分析（表35.1）。他们的结论是，不应进行初次缝合修复，任何位置的补片修复都是预先准备好的。因此，在开放性修复中，肌后区是最佳的位置。他们还分析了使用网孔的方法，无论是作为镶嵌物（糖包或锁孔），但开放或腹腔镜（表35.2）。他们认为腹腔镜锁孔的复发率太高，不值得推荐。腹腔镜技术首选夹层修补术。

最近一项仅关于腹腔镜方法的荟萃分析也提供了类似的结果。共有15篇文章可供回顾，共469名患者。总的来说，有良好的结果，但使用Sugarbaker修复术的复发率要高得多（表35.3）。

循证医学的广泛分析发现，有3级证据表明腹腔镜修补术可以安全进行，4级证据表明腹腔镜修补术后复发率低于开放手术。根据这些发现，专家组得出结论，建议如下：腹腔镜修补腹旁疝应被视为开放手术（B级）的安全替代方法。此外，腹腔镜修补术是开放式修补术的有效替代方法，因为复发率低于开放式修补术（C级）。

机器人技术

这些疝气的机器人修复与腹腔镜手术非常相似。这并不奇怪，因为这仍然是一种腹腔镜技术。套管针的位置与腹腔镜位置相似。通常使用四个套管针和三个机械臂。三个套管针用于机器人手臂，第四个套管针用于引入缝线和网片以及移除针头（图35.11）。注：不同的机器人有两个不同的摄像套管针位置。目前只有Si机器人（直观外科，美国加州桑尼维尔）获得FDA批准用于疝气修补术。小肠和筋膜缺损的粘连松解和显露与腹腔镜手术相似。作者更喜欢用三种不同的方法来修补这种类型的疝气，就像上面的腹腔镜修补术一样，具体修改如下。在作者评估和测量缺陷及其覆盖区域之前，作者不会选择其中任何一个的尺寸。DualMesh PLUS的尺寸应确保产品与筋膜缺损至少重叠5 cm。另外切口疝的存在（至少25%或更多的病例会发生切口疝）也会显著影响最终的大小选择。切口疝的位置不仅决定了补片的大小，还决定了是否应该单独使用补片来覆盖切口缺损本身。网格将在两侧进行标记，以描绘产品两个轴的中心。将至少三条可吸收缝线（而不是腹腔镜下使用的永久缝线）放入网片中（图35.12）。这些仅用于定位网格，并在达到目的后进行切割。两条紫色聚乳酸（#0）缝线放在一边，相距约10厘米，如图中右侧网格所示。如果疝气是回肠造口术或尿路造口术造成的，有时会放得更近。不要使用所有三条相同颜色的缝线，有时使用不同颜色的缝线有助于识别腹部内部，例如白色聚乳酸（#0）缝线。如果同时发现相关切口疝，而该疝不会被口旁补片覆盖，则应使用图35.12中右侧的补片。它有一个位于中央的聚乳酸缝合线用于放置和定位。第三种是Bio-A，类似于本章前面讨论的腹腔镜修补术。

一旦粘连剥离和疝内容物复位完成，检查腹壁以评估可能位于网片和筋膜之间的脂肪组织的数量。这是很重要的，这是解剖远离组织，使网约为坚定筋膜，而不是脂肪，以确保快速和充分的组织生长。完成后，用直尺在体内测量筋膜缺损和DualMesh PLUS覆盖的区域，直尺通过先前放置的第四个套管针插入腹腔。在横向和垂直方向上进行测量（图35.13）。十厘米是加在所有方向，这是网格选择。在某些情况下，这可能需要修改，如如果有一个现有的网或如果有一个相关的切口疝，也将修复相同的假肢。如有可能，最好在适当位置移除任何其他网格。


图35.11 LLQ疝的典型套管针置入术
   

图35.12 使用的各种网片；所有的缝线都是可吸收的


图35.13 测量网片覆盖的面积

然后用带刺缝线重新缝合筋膜缺损（图35.14）。Bio-A将被导入并放置在腹壁上。上面描述的封盖将被材料覆盖，带有切口的一侧将面对肠。然后用类似于腹腔镜修补术（图35.15）的可吸收固定装置固定。为了实现这一点，其中一个机器人仪器将被移除，设备将被放置。为了完成这个动作，通常需要松开手臂。

现在将引入并定位DualMesh PLUS（图35.16）。确切的中段位于腹壁外侧，切口在那里，就像腹腔镜手术一样。缝合线将被拉紧，以评估网位，并注意到肠狭窄（图35.17）。由于这些缝线在网片上的位置，这将产生一个小的网片。这通常是用来缝合补片到肠道或肠系膜，以消除通过这个潜在的端口疝的风险。

接下来，将白色（如果使用）缝合线穿过腹壁，以确认补片居中并正确定位（图35.18）。在DualMesh PLUS上预先放置的线条在此时非常有用。将网格拉紧（图35.19）。如果松脱，应移动缝线以确保网片舒适。另一种带刺聚丙烯缝合线（#2）用于固定网片的一侧。这是一条双臂缝合线。一个靠近肠道，另一个靠近网格边缘。另一条单独的缝线也将用于缝合靠近肠道和另一只手臂的网片侧面。这将为肠进入典型的Sugarbaker修复（图35.20）创造通道。最后一步是用较小的带刺永久缝线（图35.21）将网片缝合到肠道。


图35.14 部分闭合口旁筋膜缺损


图35.15 生物A的放置和固定。左侧的定位装置与未打包的机器人一起使用。右边的仪器是一个机器人针头


图35.16 经腹外侧缝合线穿过腹壁


图35.17 拉紧两条侧缝线以评估其位置


图35.18 白色缝合线穿过腹壁，定位网片内侧


图35.19 DualMesh PLUS紧靠腹壁

术后处理

腹部黏合剂一般不使用，因为这似乎干扰造口功能。术后第一天拔除NGT和导尿管。用餐时间适当提前。病人通常在术后第三天或第四天出院。


图35.20 用带刺的缝线固定，以完成肠管的形成


图35.21 用带刺缝线将肠道固定在网片上

大多数疝气会发展成浆膜瘤。一般来说，除非疝气内容物是长期和大量的，否则它们是小的。应在术前告知患者此类情况。除非症状很严重，否则无需治疗。如果需要，可以通过介入放射学进行抽吸或引流。

结果

到目前为止，作者们已经用机器人辅助完成了16例腹旁疝的手术。在撰写本文时，随访时间为2至36个月。有一名患者因将补片固定在前腹壁的缝线过紧而导致梗阻，不得不返回手术室。将网片切开并重新缝合到肠上。在此期间没有其他不良事件或复发。

腹腔镜下修补腹旁疝是一种较开放手术更为有效的方法。这可以用Sugarbaker或这种改良的Sugarbaker安全有效地完成，如这里所述。机器人修复是该修复的延伸，如果不能，也应该提供类似的优越结果。

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