造口旁疝

今天，造口术被用于选择性和紧急情况以及开放或腹腔镜技术。在大约三分之一的结直肠癌患者中，造口术是永久性的。现代造口绷带的改进使造口护理简单可靠，使患者的日常生活更加轻松。不幸的是，造口旁疝的发生是一个常见的并发症，Goligher甚至认为结肠造口术后一定程度的疝几乎是不可避免的。

造口旁疝可表现为造口护理问题、器械或冲洗困难、明显的美容畸形或疝合并肠梗阻或绞窄的直接并发症。无论是否有其他副作用（图34.1），大突起的存在可能使修复成为必要。

腹旁疝比以前认为的更常见。30-50%的患者需要造口术，其中三分之一的患者需要修复。修复方法并不总是成功的，缝合修复或重新定位造口后，复发率很高。网状修复的引入增加了成功修复的比例。开腹或腹腔镜补片修补术的复发率相当低。然而，没有随机试验和少数长期的随访研究报告了各种技术在腹旁疝修补术中的结果。

在随机试验中，预防性的人工补片放置在一个分置位置可以降低造口旁疝的发生率。在非随机化的研究中，预防性的叠置、分叠或腹腔内叠置补片（IPOM）也与低疝率有关。


图34.1 一个巨大的造口旁疝，表现为造口护理问题、器械使用困难和明显的美容畸形

造口旁疝的定义

Pearl将造口旁疝定义为与腹壁造口相关的切口疝。在对造口旁疝的研究中，使用的定义并不一致。在2004年之前，随访检查中使用的定义仅在一份报告中给出，然后将造口旁疝定义为造口部位可触及的咳嗽冲动。

从2004年开始，作者通常报告使用的定义，然后将患者仰卧位和直立位紧张时造口附近的任何突出物视为疝[4–11]。研究表明，根据这一定义，腹旁疝患者的生活质量比其他患者差。

仰卧位的CT扫描有时被添加到随访的临床检查中，但似乎不是一个可靠的工具来检测头侧旁疝[5，10，11]。目前已经研究了不同方法检测腹旁疝的相关性。研究了临床检查、仰卧位CT扫描和俯卧位CT扫描、造口术置于充气环上的相关性。所用的造口旁疝的放射学定义是任何超出腹膜的腹腔内容物或疝囊的存在。临床检查和俯卧位CT扫描在方法和评分者之间的相关性非常强。仰卧位CT扫描不准确，因为临床检查发现的一些腹旁疝和俯卧位CT扫描在仰卧位不能发现。

Kingsnorth将腹旁疝分为与疝解剖结构相关的四个亚型（图34.2）：

1. 腹内肌肉/腱膜层有疝囊的间质型

2. 皮下型，有皮下疝囊

3. 一种回肠造口术中的造口内型，疝囊位于肠壁和外翻的肠层之间

4. 肠脱垂一种肠造口型或脱垂，肠通过包围造口的环疝囊脱垂

这种分类根据疝囊的位置来确定腹旁疝的类型。由于通过体检很难区分这些类型的瘤旁疝，因此在临床研究中没有使用这种分类法。

根据Kingsnorth的定义，脱垂是指在口内有一个环形疝囊的口旁型疝。在Cochrane的报告中，造口旁疝被定义为造口旁疝，造口脱垂被定义为造口通过腹壁外翻。在一些研究中，造口脱垂被认为是一个独立的实体，尽管在临床检查中如何区分脱垂和其他类型的造口旁疝尚不清楚[15–21]。根据Kingsnorth给出的定义，大多数作者可能包括了所有类型的造口旁疝。这似乎是合理的，因为所有的实体包括疝囊的存在，当然代表造口形成后不希望出现的并发症。

如果没有一个统一的定义，很难比较不同临床报告的颅旁疝发生率。此外，由于疝气率随时间增加而增加，因此无法比较不同随访时间的报告结果。尽管造口术后5-10年仍会出现造口旁疝，但随访检查应不少于指数手术后12个月。

目前的做法是，在临床检查中，造口旁疝被定义为任何突出或鼓起邻近的造口发现与病人仰卧与抬腿或咳嗽或紧张时，直立。造口旁疝的放射学定义是任何腹部内容物突出到腹膜之外，或俯卧位CT扫描时存在疝囊，造口术放置在充气环上。欧洲疝气学会（EHS）根据疝气大小和合并切口疝气的存在，建议在未来的研究中使用一个统一的造口旁疝气分类。

造口旁疝发生率

由于对疝的定义不同，以及指数手术和随访检查之间的时间差异，据报道，腹旁疝的发生率在4-81%的范围内[3，15-18，20，22，24-30]。在过去的十年中使用了更统一的定义，12个月后报告的腹旁疝的发生率接近50%。目前的资料显示，造口形成后1年，造口旁疝的发生率至少为30%，在一般外科手术中可能接近50%。在接下来的5-10年里，这个比率会上升。因此，腹旁疝是一个主要的临床问题。

回肠造口术后疝气发生率低于结肠造口术后疝气发生率，这在最近的荟萃分析中得到了支持。Bricker分流术回肠造口术后发生的造口旁疝比例与其他造口术的发生率相似[32–38]。

回肠环造口术和结肠环造口术可能产生类似的高比率的造口旁疝[14，39，40]。环形造口的疝气发生率不易与末端造口进行比较，因为环形造口的随访时间通常较短，部分原因是造口的临时性。环形造口也可用于恶性疾病患者造口后生存时间短的姑息手段。

目前的做法是通过中线外侧的单独切口放置造口。然而，使用了许多不同的方法，结果不一。通过剖腹手术伤口进行的造口术在感染、伤口裂开和疝方面产生了灾难性的后果[1，41–43]。为了降低疝的发生率，人们尝试了腹膜外造口的方法[1，27]。这是两项回顾性研究中发现的与传统手术相比，肿瘤旁疝发生率较低的病例。尽管这些结果受到了其他人的质疑，但这项技术似乎并未得到广泛应用[13，44]。


图34.2 造口旁疝有四种亚型。（a） 间隙的。疝囊位于腹壁的肌肉/腱膜层内。这可能包含网膜和小或大的肠。在这些情况下，造口是不对称的，如果其血管供应受损，就会水肿和发绀。（b） 皮下注射。吻合口旁有疝，皮下囊内有网膜或肠。这是结肠造口旁疝最常见的一种形式，通常情况下，位于造口附近的结肠位于结肠囊内。（c） 气孔内。这只是回肠口造口术的问题。肠环可能沿着造口突出，位于造口的突层和外翻层之间。（d） 脱垂。脱垂的吻合口内有一个疝囊，其他脏器，尤其是小肠，可以进入这个疝囊，甚至被勒死

在两项回顾性研究中，通过腹直肌引出吻合口与腹旁疝的发生率低于从腹直肌外侧引出吻合口[24，45]。其他四项回顾性研究没有证实这些发现[3，27，28，46]。目前还没有随机研究来解决这个问题，但是通过直肌切除肠造口可能是非常明智的。这显然与任何缺点无关，将造口尽可能靠近中线有助于患者的造口护理。

造口旁疝形成的危险因素有伤口感染、老年、肥胖、使用皮质类固醇、慢性呼吸障碍和营养不良[1,13,46–48]。

在腹壁上开一个过大的口来做肠造口被认为是疝气的危险因素。然而，一个大的开口和可能更高比例的疝可能与一个需要大开口的大的肠道有关。临床资料很少，但使开口足够大以允许肠道通过似乎永远都是明智的。

固定肠系膜或将肠管缝合到腱膜已被尝试作为降低疝气发生率的手段。这些措施可以忽略不计，因为它们对造口旁疝的发生率没有任何影响[18，26，27，29]。

造口旁疝的预防

造口旁疝的高发生率使得寻找有效的预防措施显得尤为重要。由于很大一部分原本是暂时性的造口从来没有逆转过，因此应该为所有类型的造口寻求预防措施。预防造口旁疝最有希望的结果是在造口处放置预防性人工补片。在过去的十年中，已经发表了一些关于这种方法的研究。现在有四项试验将大约300名患者随机分为两组，一组是传统造口术，另一组是将预防性网片放置在副置位[4,11,50,51]。这些试验综合起来报告，不使用网片的造口旁疝发生率为36%，而使用预防性网片的造口旁疝发生率为7%。长期随访在任何程度上都是不可用的，但有一项试验报告了5年后的结果，当时，无补片的疝发生率为81%，使用预防性补片的疝发生率为13%。在所有的研究中，预防性补片对腹旁疝的发生率起到了令人鼓舞的作用，但没有增加与补片相关的感染或并发症的发生率。

有人可能认为造口术是故意造成的疝气。因此，似乎顺理成章的是，造口旁疝的预防方法与切口疝的修补方法相同，即用网片修补。切口疝被定义为腹内内容物通过腹壁缺损突出。在造口术中，外科医生在腹壁上制造一个缺陷，让肠子通过，根据定义，这会产生疝气。因此，在没有预防性补片的情况下，造口旁疝的高发生率并不奇怪。

在开放手术中使用预防性网片的第一个随机试验中，通过中线进入腹腔（图34.3）[4，52]。用钳子夹住造口处的皮肤，进行环形切除。解剖皮下组织后，在前直肌鞘上切一个十字。

腹膜和后直肌鞘沿中线开放，长度为10×10cm。在直肌背侧的无血管平面继续解剖，直到到达肌肉的外侧边缘。

一个部分可吸收的低重量大孔网被切割成10×10厘米，在其中心切割一个十字，刚好足够让肠道通过。将网片置于肌后平面，上下侧角用可吸收缝线固定在背直肌鞘上。

腹膜和背直肌鞘然后打开一个交叉切口在预定的吻合口位置。缝合的肠端首先通过背直肌鞘的开口取出，然后通过网片的开口取出。然后可以检查和调整肠道的长度和筛孔的大小。最后，通过在直肌中心形成的裂口和先前在前腱膜和皮肤上形成的开口将肠子取出。打开肠道，用连续的可吸收单丝缝合线缝合，缝合线距皮肤边缘2-3mm，并在肠道内有浆膜肌咬合。

将预防性网片的内侧角固定，并采取措施防止网片不必要地接触腹部内容物。


图34.3 在造口处放置预防性网片进行修补时所采取的步骤。（a） 对皮肤进行环形切除，并通过皮下组织解剖至前直肌腱膜。在腹直肌中心以上的腱膜上切一个十字。（b） 腹膜和后直肌鞘与吻合口相对应，沿中线开放，长度大于10cm。解剖继续到直肌背侧无血管平面的直肌外侧缘。（c） 在创建的平面中放置一个中心带有横切的10×10 cm网格。网片的侧角用单针固定在背直肌鞘上。（d） 肠管通过背直肌鞘的开口、网片的横切、直肌的裂口、前直肌鞘的横切和皮肤开口引出。（e） 由于前直肌腱膜内的连续缝线也包含了周围和网片，所以网片的内侧角被锚定。沿着网片，腱膜上的每一处缝线都包括腹膜，从而避免肠道与网片接触

这是通过在前直肌腱膜中使用缓慢可吸收或不可吸收的单丝缝合线，采用连续缝合技术闭合中线切口完成的。然后将假体网片的内侧上下角锚定，作为腱膜内的连续缝线，同时将网片和周围组织结合起来。沿着网片的长度，腱膜上每第二或第三针也包括腹膜，从而防止肠道与网片接触。

Jänes也报道了在常规外科实践中使用预防性网片的经验。在93例连续性造口术中，大多数患者可在下摆位使用预防性网片。在不到10%的患者中，由于术后腹膜或腹壁有严重疤痕，无法使用补片。对19例粪性腹膜炎创面采用预防性补片，无感染发生。在提供网片的患者组中，手术部位感染的发生率实际上低于其他组。当一个网片被省略时伤口感染率较高可能是病人选择或其他一些偏见的影响，但似乎可以得出结论，预防性低重量大孔网片可以放置在严重污染的环境中。

在随机试验中，使用了几种不同类型的网格，结果相似。因此，只要遵循合理的手术原则，在可用的低重量大孔网片中的特殊选择似乎并不重要。

腹腔镜手术形成的造口越来越普遍。然后在腹腔镜下进行肠道的解剖和分割，并用开放技术通过腹壁上的开口将肠道取出。没有理由认为腹腔镜手术的腹旁疝发生率低于开腹手术。因此，当使用腹腔镜技术制造造口时，也可使用预防性网片。

腹腔镜下的剥离首先是移动肠道，在用切割式线性吻合器（34.4）将其分开之前，形成适当长度的肠道。采用开放式技术，用夹子夹住造口处的皮肤，对皮肤进行环形切除。通过皮下组织解剖后，在前直肌鞘中切开一个十字，肌纤维在直肌中央分离。食指穿过这个开口，钝性解剖在直肌背侧的无血管平面上形成一个空间。一个低重量的大毛孔网被切割成10×10厘米的大小，然后用食指将其放置在所形成的后肌间隙中，穿过皮肤开口。在网片和腹膜的中心切开一个十字。当腹膜被打开时，腹部会渗出。用腹腔镜夹持在开口附近的肠端然后用夹插入皮肤开口，通过网片取出。这种方法在连续25例患者中产生了与开放手术中使用的预防性补片相似的瘤旁疝发生率（15%）。

也有一些临床报告，包括在非随机研究中使用预防网的1000多名患者。他们都报告了几乎不存在的网片感染或网片腐蚀进入肠道的风险。在Bricker分流术中，回肠导管使用的预防性网片也有类似的结果。

腹旁疝的外科治疗原则

据报道，30%（11–70%）的腹旁疝患者需要手术修补。准确的诊断和评估的解剖疝是必不可少的。因此，必须检查患者：（a）仰卧并放松；（b）仰卧时，肌肉最容易通过抬腿来绷紧；（c）直立姿势；（d）直立姿势，肌肉绷紧。病人俯卧位，造口在充气环上，CT扫描通常有助于描绘腹壁缺损及其与任何合并切口疝的关系。

如果需要重新定位造口，并且造口护理护士（肠造口治疗师）的帮助很有价值，则应考虑其他造口位置。一个合适的吻合口位置对病人包扎和预防并发症具有重要意义。

做过癌症手术的病人必须在手术前进行复发筛查。回肠造口术患者在手术前排除复发性炎症性肠病也是谨慎的。越来越普遍的考虑是患者的预期寿命。越来越多的高龄患者出现多种医疗问题，增加了全身麻醉的风险。如果这些疾病将大大缩短患者的剩余寿命（例如，少于2-3年），或者如果这些疾病禁止麻醉，那么如果没有立即需要手术干预，人们可能不希望继续治疗。

手术是必要的，在所有情况下肠梗阻或绞窄相关的腹旁疝。紧急手术也是必要的，在所有情况下，结肠旁疝穿孔发生在冲洗。

当腹旁疝引起腹壁扭曲，难以安装矫治器或冲洗造口时，手术是首选的治疗方法。如果造口已经超出了患者的视野范围（即使在镜子的帮助下），或者如果造口位于疝气隆起处，使其无法控制，则应考虑手术治疗。鼓胀性腹旁疝引起的畸形可能需要手术治疗。在特殊情况下，修复可能需要伴随着腹部成形术，以允许良好的设备适合。在某些情况下，在造口部位局部抽脂可以减少造口护理的问题。


图34.4 在腹腔镜造口处放置预防性网片的步骤。（a） 对皮肤进行环形切除，并通过皮下组织解剖至前直肌腱膜。在腹直肌中心以上的腱膜上切一个十字。（b） 直肌被分开，用食指在直肌背侧的无血管平面上直接形成一个空间。（c） 通过皮肤开口插入10×10 cm的网。（d） 将食指伸开放置于肌后间隙。（e） 乙状结肠用腹腔镜夹固定在腹膜的预定吻合口处。然后打开腹膜，当腹部排气时，通过皮肤开口插入夹子抓住结肠。乙状结肠轻轻地穿过网片和腹壁的各个层。（f） 一种连续的单丝可吸收缝线，将肠道连接到皮肤上

修补腹旁疝时，术前不需要清洗结肠。随机试验表明，在结肠手术中，让患者在术前进行彻底的结肠清洁是毫无益处的。目前还没有关于腹旁疝修补术的类似试验，但将普通肠道手术的结果外推到这一领域似乎是合理的。同样地，目前还没有关于预防性使用抗生素的具体研究，但是按照已经证明对肠道手术有益的相同原则使用预防性抗生素可能是明智的。

腹旁疝修补术

疝修补术仍然与高复发率相关。曾有人尝试通过局部手术来修补造口旁疝。然后造口局部移动，腹膜囊被识别，其内容物在关闭腹膜前减少。肌肉腱膜缺损用不可吸收的缝线缝合，试图缩小开口。这种局部腱膜修复不应形成，因为它产生了不可接受的高复发率，据报道在50-76%的范围内[44，48，58-61]。

在治疗腹旁疝时，也曾尝试过通过正式剖腹或有限的经腹腔转移造口来重新定位造口。然而，将造口转移到另一个象限会导致新部位的复发率至少与原发性肠造口术后的复发率一样高，据报道复发率为24–86%[48、59、61–63]。如果再次重新定位造口，复发率会进一步增加。当考虑将造口重新定位到腹壁同一侧的象限时应谨慎，因为这与较高的复发风险有关。

重新定位造口术后值得关注的一个问题是，腹壁在腹旁疝部位的缺损可能非常大。缝合修补缺损导致切口疝的发生率很高，23–36%的缝合修补患者出现疝，但只有3–6%的网状修补患者出现疝[30,64–67]。因此，腹壁缺损在腹壁旁疝的端必须与所有其他大型腹壁缺损修补网技术。

如果在新的位置放置预防性的辅助网片，将造口重新定位到另一个象限可能是更好的选择。这可以结合原发性吻合口处腹壁缺损和任何合并切口疝的亚层网片修补术来完成。这种方法已经在一个非随机化的系列中报道过。

疝修补术

补片修补术多年来一直是切口疝的金标准。网片修补术现在也发展成为外科治疗造口旁疝的首选方法。

网孔可以放置在一个嵌体、一个嵌体、一个子嵌体或一个腹腔内嵌体位置（IPOM）（图34.5）。补片的大小和位置至关重要，补片的放置必须有相当大的重叠，并且在各个方向上至少超出腹壁缺损边缘5cm。临床报告一致指出，网片修补比缝线修补或不使用预防性网片的造口重新定位效果更好。

对于腹旁疝的补片修补，大多数可用的补片类型已经尝试过，结果也有报道。这包括不可吸收、可吸收、部分可吸收和无细胞胶原基质（生物）网。聚丙烯网和低重量大孔网可以放置在污染的环境中，不会出现严重并发症[4，69，70]。似乎低重量的网格比重量级的网格诱发的感染更少。当网片与肠道接触时，有诱发炎症组织反应的风险，这可能导致瘘管形成、粘连和败血症并发症。在IPOM技术中，通常使用两层结构的网格。面向腹部内容物的表面是非反应性材料，因此不会形成粘连。当ePTFE用于非粘附性表面时，污染区域有很高的感染风险，如果发生感染，必须移除网片。在皮下平面上放置一个镶嵌网片涉及到造口的移动和将假体固定在外斜角上，在造口穿过假体上的一个窗口之后。皮下放置的优点是不需要剖腹手术。这种技术和其他局部技术的缺点是，如果气孔必须密封和重新定位，则存在污染的风险。无论造口是如何密封的，都有被污染和随后败血症的风险。如果发生化脓性并发症，可能会出现麻烦的鼻窦，需要移除筛网。然而，现代聚丙烯网片对脓毒症具有耐受性，简单的局部感染通常会随着假体的保留而解决。

亚层技术在后直肌鞘或腹膜与顶骨肌之间的平面上，在造口周围放置网片。


图34.5 修补口旁，网片可以放置在一个上铺，一个镶嵌，一个子层，或腹腔内的上铺位置。（a） 在前直肌腱膜前面放置一个网片。网片重叠必须相当大（5-10厘米），网片牢固地固定在腱膜上。（b） 镶嵌网适合腹壁缺损，并缝合到伤口边缘。这种方法产生的结果较差。（c） 在直肌背侧和后直肌鞘前放置亚层网片。网格重叠必须至少为5 cm。（d） 腹膜上放置腹膜腔内网片（IPOM）。重叠必须超过5厘米，面向腹腔的网片表面不得造成粘连

IPOM可以通过开放式或腹腔镜技术放置。然后，面向腹部内容物的表面应该是非反应性材料，这样就不会形成粘连。今天有几种可用的网，据称提供了一个非粘附表面朝着肠道。

腹腔镜手术使外科医生能够看到整个腹壁，因此任何切口疝也可以同时修复。这项技术要求假体材料放置在腹腔内的位置。第24章详细介绍了腹腔镜手术方法。

腹膜外修复技术

病人的造口用附着的塑料薄膜密封。原来的剖腹手术疤痕被重新打开。后鞘或腹膜与造口侧壁肌之间有一个分离平面。在剥离过程中，疝内容物减少，如果可能的话，无需打开疝囊。这可能是不可能的（图34.6）。

准备一张聚丙烯网片，用以修复缺陷，其中有一个孔以允许气孔出口。在网格上做一个切口，以便定位。聚丙稀应紧贴在传出肠周围，并应与缺损边缘重叠至少5厘米。聚丙烯被填充到位。网片的角部用单针固定在背直肌鞘上，网片上的切口用不可吸收的缝线缝合。如果主伤口有任何缺损，网片的边缘向内侧延伸以重叠并修复缺损。

开放式IPOM修复的Sugarbaker技术

Sugarbaker已经描述了这种方式的修复，并利用旧的剖腹切口进入腹腔[72，73]。Berger开发了一种改良的腹腔镜下修补腹旁疝的方法[74,75]。造口用塑料胶布覆盖，以密封该部位，并尽量减少污染的可能性。进入腹部，从腱膜缺损边缘切开疝内容物。在解剖过程中，必须注意保护肠道的血管供应。无需解剖或切除疝本身的腹膜囊。对缺陷的精确测量将允许生物材料的适当尺寸。必须至少重叠5厘米（图34.7）。


图34.6 腹膜外修复技术。（a） 重新打开剖腹手术切口。（b） 将腹膜外平面延伸到造口。（c） 准备网片进行修补。（d） 将聚丙烯放置在肌肉层和腹膜外平面的腹膜表面，就像“三明治里的火腿”


图34.7 开放式IPOM修复的Sugarbaker技术。（a） 在放置生物材料之前，将侧结肠放置在腹壁上。这通常必须缝合到位，以保持这个位置。（b） 腹旁疝完全修补。值得注意的是，这种生物材料覆盖了疝气缺损和侧方化的肠

假体可以用多种方法固定在腹壁上。如果用永久性或可吸收缝线将结肠与腹外侧壁缝合，可能会有帮助。筛网的位置应提供必要的重叠量，以便肠道相对于造口出口“偏侧化”。

这项技术在有限的7名患者中报告的结果是有利的。随访4-7年，无复发或并发症。这项技术的重要性，今天是它的影响，发展最新的腹腔镜技术。

气孔重定位技术

新的气孔位置必须精确和小心。一个在小腹覆盖对侧直肌和远离老切口和皮肤皱纹是首选。

通常定位在对侧腹部的精确位置。术前咨询造口护士是有价值的，以确定理想的位置。

应该预见的一个问题是，手术开始后，通过手术使腹壁变形。麻醉麻痹引起的肌肉松弛和病人在手术台上的姿势会导致病人习性的显著改变。此外，手术操作的皮肤和肌肉可导致组织的横向破坏，这可能最终在一个结构不良的造口。

造口用塑料胶布覆盖，以密封该部位，并尽量减少污染的可能性。通过中线剖腹切口接近手术，大大方便了手术。造口从腹腔伸直，回肠外翻造口未插入，然后关闭。最简单的闭合肠道的方法是使用一种可用的线性吻合器。这将避免任何污染，通常会导致闭合造口，易于操作。

然后采取以下步骤（图34.8）：

1.回肠造口术和结肠造口术的回肠和结肠的长度要足够长，这样新的造口术就可以在没有张力的情况下进行。

2.根据预防性网片的原理，将重量轻、孔径大的网片放置在新的吻合口部位的子层位置。如果没有预防网，复发率高得令人不安。

3.将网片放置在覆盖中线切口的子层位置，从而治疗可能的并发症


图34.8 腹旁疝从左下象限转移到右象限。在新的吻合口处放置一个大的低重量大孔网片作为预防性网片，同时在切口疝处覆盖中线和缺损，或作为预防性网片防止切口疝的发展。

4.将网片放置在原始气孔部位的子层位置。直径大于2cm的腹壁缺损不能通过简单缝合来闭合，而切口疝的发生率很高。由于腹旁疝后的缺损总是大于2cm，所以需要进行补片修补。

中线用运行的单丝非吸收性或缓慢吸收性缝线封闭。此缝线的缝线长度与伤口长度之比必须大于4。为了尽可能降低伤口感染和切口疝的风险，缝合线长度与伤口长度的比值应达到很高的水平，许多小组织咬伤应放置在距离伤口边缘5–8 mm的位置[76，77]。用单丝可吸收缝线的连续皮下缝合线封闭皮肤。当手术结束，伤口闭合并覆盖时，通过吻合口切除缝合线远端的短切断肠端。由于疤痕和变形，这部分肠通常是消耗性的，这使得它不能用于新的造口术。用皮下可吸收单丝荷包线缝合造口后的圆形皮肤缺损。虽然这会留下直径几厘米的皮肤缺损，但后期美容效果非常好，因为激活的皮肌原纤维在几天内就会收缩，明显缩小缺损的大小。由于皮肤开口允许伤口引流，伤口感染将是罕见的。

术后应进行适当的造口护理。快速腹部手术的一般原则应与快速恢复饮食和活动以及充足的非吗啡类镇痛药一起使用。尽管采取了这些措施，但如果术后出现一定程度的动力性肠梗阻，可能会导致吻合口活动过度，术后需要静脉内补液。

造口术是一种常见的外科手术，用于选择性和紧急情况。现代造口绷带的改进极大地促进了这一发展，使造口护理变得简单可靠。

30-50%的造口术后患者出现造口旁疝，其中三分之一的患者需要修补。

在随机试验中，预防性的人工补片放置在副置位降低了造口旁疝的发生率。这是在没有增加并发症发生率的情况下实现的。同样在非随机研究中，预防性的单次、次单次或IPOM与低疝发生率有关。

缝合修复或重新定位造口后，复发率高得令人无法接受。开腹或腹腔镜补片修补术的复发率较低。目前还没有随机试验或长期随访比较结果与这些不同的技术对腹旁疝修补术。

参考资料：
1.        Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 1984.
2.        Pearl RK. Parastomal hernias. World J Surg. 1989;13(5):569–72.
3.        Williams JG, et al. Paraileostomy hernia: a clinical and radiological study. Br J Surg. 1990;77(12):1355–7.
4.        Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. Br J Surg. 2004;91(3):280–2.
5.        Cingi A, et al. Enterostomy site hernias: a clinical and computerized tomographic evaluation. Dis Colon Rectum. 2006;49(10):1559–63.
6.        Marimuthu K, et al. Prevention of parastomal hernia using pre- peritoneal mesh: a prospective observational study. Color Dis. 2006;8(8):672–5.
7.        Helgstrand F, Gögenur I, Rosenberg J. Prevention of parastomal hernia by the placement of a mesh at the primary operation. Hernia. 2008;12(6):577–82.
8.        Israelsson LA. Parastomal hernias. Surg Clin N Am. 2008;88(1):113–25.
9.        Kald A, et al. Quality of life is impaired in patients with peris- tomal bulging of a sigmoid colostomy. Scand J Gastroenterol. 2008;43(5):627–33.
10.        Moreno-Matias J, et al. The prevalence of parastomal hernia after formation of an end colostomy. A new clinico-radiological classifi- cation. Color Dis. 2009;11(2):173–7.
11.        Serra-Aracil X, et al. Randomized, controlled, prospective trial    of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg. 2009;249(4):583–7.
12.        Jänes A, Weisby L, Israelsson LA. Parastomal hernia: clinical and radiological definitions. Hernia. 2011;15(2):189–92.
13.        Devlin HB. Management of abdominal hernias. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1988.
14.        Güenaga KF, et al. Ileostomy or colostomy for temporary decom- pression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;24(1):CD004647.
15.        Burns FJ. Complications of colostomy. Dis Colon Rectum. 1970;13(6):448–50.
16.        Kronborg O, et al. Late complications following operations for can- cer of the rectum and anus. Dis Colon Rectum. 1974;17(6):750–3.
17.        Abrams BL, Alsikafi FH, Waterman NG. Colostomy: a new look at morbidity and mortality. Am Surg. 1979;45(7):462.
18.        Mäkelä JT, Turku PH, Laitinen ST. Analysis of late stomal complications following ostomy surgery. Ann Chir Gynaecol. 1996;86(4):305–10.
19.        Hasegawa H,  Yoshioka  K,  Keighley  MRB.  Randomized  trial  of fecal diversion for sphincter repair. Dis Colon Rectum. 2000;43(7):961–4.
20.        Arumugam PJ, et al. A prospective audit of stomas-analysis of  risk factors and complications and their management. Color Dis. 2003;5(1):49–52.
21.        Steele SR, et al. Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe? Am J Surg. 2003;185(5):436–40.
22.        Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study. World J Surg. 2009;33(1):118–21.
23.        Śmietański M, et al. European Hernia Society classification of para- stomal hernias. Hernia. 2014;18(1):1–6.
24.        Eldrup J, et al. Parakolostomihernier. Incidens og relation till sto- miens placering. Ugeskr Laeger. 1982;144:3742–3.
25.        Burgess P, Matthew VV, Devlin HB. A review of terminal colos- tomy complications following abdomino-perineal resection for carcinoma. Br J Surg. 1984. Blackwell Science Ltd Osney Mead, Oxford, Oxon, England OX2 0EL.
26.        Leong APK, Londono-Schimmer EE, Phillips RKS. Life-table analysis of stomal complications following ileostomy. Br J Surg. 1994;81(5):727–9.
27.        Londono-Schimmer EE, Leong APK, Phillips RKS. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum. 1994;37(9):916–20.
28.        Ortiz H, et al. Does the frequency of paracolostomy hernias depend on the position of the colostomy in the abdominal wall? Int J Color Dis. 1994;9(2):65–7.
29.        Carne PWG, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90(7):784–93.
30.        Cingi A, et al. Enterostomy closure site hernias: a clinical and ultra- sonographic evaluation. Hernia. 2008;12(4):401–5.
31.        Geng HZ, et al. Meta-analysis of elective surgical complications related to defunctioning loop ileostomy compared with loop colos- tomy after low anterior resection for rectal carcinoma. Ann R Coll Surg Eng. 2015;97(7):494–501.
32.        Marshall FF, Leadbetter WF, Dretler SP. Ileal conduit parastomal hernias. J Urol. 1975;114(1):40.
33.        Bloom DA, Grossman HB, Konnak JW. Stomal construction and reconstruction. Urol Clin North Am. 1986;13(2):275–83.
34.        Fontaine E, et al. Twenty-year experience with jejunal conduits. Urology. 1997;50(2):207–13.
35.        Singh G, Wilkinson JM, Thomas  DG.  Supravesical  diversion  for incontinence: a long-term follow-up. Br J Urol. 1997;79(3): 348–53.
36.        Farnham SB, Cookson MS. Surgical complications of urinary diversion. World J Urol. 2004;22(3):157–67.
37.        Ho KMT, Fawcett DP. Parastomal hernia repair using the lateral approach. BJU Int. 2004;94(4):598–602.
38.        Wood DN, et al. Stomal complications of ileal conduits are sig- nificantly higher when formed in women with intractable urinary incontinence. J Urol. 2004;172(6):2300–3.
39.        Edwards DP, et al. Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective ran- domized clinical trial. Br J Surg. 2001;88(3):360–3.
40.        Tilney HS, et al. Comparison of outcomes following ileostomy ver- sus colostomy for defunctioning colorectal anastomoses. World J Surg. 2007;31(5):1143–52.
41.        Hulten L, Kewenter J, Kock NG. Complications of ileostomy and colostomy and their treatment. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1976;47(1):16–21.
42.        Todd IP. Intestinal stomas. 1978.
43.        Pearl RK, et al. A survey of technical considerations in the con- struction of intestinal stomas. Am Surg. 1985;51(8):462–5.
44.        Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(2):81.
45.        Sjödahl R, Anderberg B, Bolin T. Parastomal hernia in relation to site of the abdominal stoma. Br J Surg. 1988;75(4):339–41.
46.        Marks CG, Ritchie JK. The complications of synchronous com- bined excision for adenocarcinoma of the rectum at St Mark’s Hospital. Br J Surg. 1975;62(11):901–5.
47.        Leslie D. The parastomal hernia. Surg Clin N Am. 1984;64(2):407–15.
48.        Rubin MS, Schoetz DJ, Matthews JB. Parastomal hernia: is stoma relocation superior to fascial repair? Arch Surg. 1994;129(4): 413–9.
49.        Bailey CMH, et al. The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection. Color Dis. 2003;5(4):331–4.
50.        Lambrecht JR, et al. Prophylactic mesh at end-colostomy construction reduces parastomal hernia rate: a randomized trial. Color Dis. 2015;17(10):O191–7.
51.        Brandsma H-T, et al. Prophylactic mesh placement during for- mation of an end-colostomy reduces the rate of parastomal hernia: short-term results of the Dutch PREVENT-trial. Ann Surg. 2017;265(4):663–9.
52.        Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA.  Preventing  parastomal  hernia with a prosthetic mesh: a randomized study. Arch Surg. 2004;139(12):1356–8.
53.        López-Cano M, et al. Use of a prosthetic mesh to prevent para- stomal hernia during laparoscopic abdominoperineal resection: a randomized controlled trial. Hernia. 2012;16(6):661–7.
54.        Janson AR, Jänes A, Israelsson LA. Laparoscopic stoma formation with a prophylactic prosthetic mesh. Hernia. 2010;14(5):495–8.
55.        Styrke J, et al. Parastomal hernia after ileal conduit with a pro- phylactic mesh: a 10 year consecutive case series. Scand J Urol. 2015;49(4):308–12.
56.        Jung B, et al. Multicentre randomized clinical trial of mechani-  cal bowel preparation in elective colonic resection. Br J Surg. 2007;94(6):689–95.
57.        Hansson BME, et al. Surgical  techniques  for  parastomal  her-  nia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg. 2012;255(4):685–95.
58.        Horgan K, Hughes LE. Para-ileostomy hernia: failure of a local repair technique. Br J Surg. 1986;73(6):439–40.
59.        Allen-Mersh TG, Thomson JPS. Surgical treatment of colostomy complications. Br J Surg. 1988;75(5):416–8.
60.        Cheung M-T, Chia N-H, Chiu W-Y. Surgical treatment of parasto- mal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum. 2001;44(2):266–70.
61.        Rieger N, et al. Parastomalherniarepair. Color Dis. 2004;6(3):203–5.
62.        Pearl RK, Sone JH. Management of peristomal hernia: techniques of repair. Nyhus and Condon’s Hernia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 415–22.
63.        Baig MK, et al. Outcome of parastomal hernia repair with and with- out midline laparotomy. Tech Coloproctol. 2006;10(4):282–6.
64.        Liu DSH, Banham E, Yellapu S. Prophylactic mesh reinforcement reduces stomal site incisional hernia after ileostomy closure. World J Surg. 2013;37(9):2039–45.
65.        Bhangu A, et al. Reinforcement of closure of stoma site using a biological mesh. Tech Coloproctol. 2014;18(3):305–8.
66.        van Barneveld KWY, et al. Prophylactic intraperitoneal mesh place- ment to prevent incisional hernia after stoma reversal: a feasibility study. Surg Endosc. 2014;28(5):1522–7.
67.        Maggiori L, et al. Bioprosthetic mesh reinforcement during tempo- rary stoma closure decreases the rate of incisional hernia: a blinded, case-matched study in 94 patients with rectal cancer. Surgery. 2015;158(6):1651–7.
68.        Israelsson LA. Preventing and treating parastomal hernia. World J Surg. 2005;29(8):1086–9.
69.        Kelly ME, et al. The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean-contaminated and contaminated wounds/discussion. Am Surg. 2002;68(6):524.
70.        Vijayasekar C, et al. Parastomal hernia: is prevention better than cure? Use of preperitoneal polypropylene mesh at the time of stoma formation. Tech Coloproctol. 2008;12(4):309–13.
71.        Tam K-W, et al. Systematic review of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. World J Surg. 2010;34(11):2723–9.
72.        Sugarbaker PH. Prosthetic mesh repair of large hernias at the site of colonic stomas. Surg Gynecol Obstet. 1980;150(4):576.
73.        Sugarbaker PH. Peritoneal approach to prosthetic mesh repair of paraostomy hernias. Ann Surg. 1985;201(3):344.
74.        Berger D, Bientzle M. Laparoscopic repair of parastomal hernias: a single surgeon’s experience in 66 patients. Dis Colon Rectum. 2007;50(10):1668–73.
75.        Berger D. Prevention of parastomal hernias by prophylactic use of a specially designed intraperitoneal onlay mesh (Dynamesh IPST®). Hernia. 2008;12(3):243–6.
76.        Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a random- ized controlled trial. Arch Surg. 2009;144(11):1056–9.
77.        Muysoms F, et al. European hernia society guidelines on the clo- sure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015;19(1):1–24.
78.        Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet. 2008; 371(9615):791.