脐疝、上腹部疝和Spigelian疝

介绍

原发性腹股沟疝是沿着前腹壁筋膜缺损自发发生的疝。腹股沟疝是原发性腹股沟疝中最常见的一种，我们将单独讨论。本章主要讨论三种特殊类型的原发性腹壁疝：腹股沟疝、上腹部疝和脐疝。尽管它们发生的频率比腹股沟疝少，但彻底了解这些特殊类型疝气的病因和治疗方法对任何执业的普通外科医生都很重要。这些原发性腹壁疝往往被证明是一个诊断的挑战，一个必须接近他们的高度怀疑指数，以防止延误诊断和随后的手术干预。本章将讨论典型的表现，病因学和各种治疗选择，目前可用于管理这些特定类型的原发性腹股沟疝。

胚胎学

对腹壁发育的透彻理解对于理解本章讨论的疝气缺陷的性质是必要的。腹壁和肠的发育在胎儿宫内发育的第三到第十二周同时发生。到第三周，胚胎发育出头、尾和侧褶（图33.1）。头褶位于前面，包含前肠、胃和纵隔内容物。头皱襞的体层缺损可导致膈肌、胸壁、心脏或心包缺损。尾褶包括后肠、膀胱和下腹壁。尾部皱襞的缺陷可能导致膀胱外翻。侧皱襞成为侧腹壁和未来的脐环。外侧皱襞的缺损可能导致先天性脐疝或脐膨出，这取决于由此产生的筋膜缺损的大小。到了胎儿宫内发育的第六周，肝脏和肠道的快速生长导致中肠通过脐环突出。到了第十周，腹腔已经扩大到足以容纳腹腔脏器的回流。十二指肠和近端结肠逆时针旋转，因为肠子返回腹腔。由腹壁畸形引起的先天性缺陷包括脐膨出和腹裂。脐膨出是由于肠子不能返回到腹部，因此仍局限在脐环内。腹裂是一种全厚度的腹壁缺损，导致小肠在没有覆盖膜的情况下疝入羊膜腔。

腹壁解剖学

腹壁解剖是复杂的，彻底了解腹壁肌层是进行疝气手术的关键。

腹壁呈六角形，尾部与骨盆壁和耻骨联合交界，头骨与肋缘和剑突交界，侧面与腋中线交界。腹直肌的肌纤维从肋缘到耻骨，在中线平行于白线（图33.2）。每一条直肌在第五、第六、第七肋骨和剑突上都有它的起点，并从颅骨向尾插入耻骨。腹壁的三层外侧部分由外斜肌、内斜肌和经腹肌组成。每层肌肉的纤维都向不同的方向运动。外斜肌纤维向下方和前方走行，内斜肌纤维向上方和前方走行，腹横肌纤维向横向走行（图33.3）。原发性腹疝很少通过腹外侧壁肌群形成，通常发生在白线或半月线的缺损处。


图33.1 腹腹壁的形成。1. 卵黄囊。2. 表面内胚层。3.羊膜腔。4. 神经管。5. 内脏中胚层。6. 体细胞中胚层


图33.2 腹直肌围绕着中线的白线，在中线上腹股沟疝和脐疝出现

白线由腹直肌鞘腱膜和腹外侧壁肌在中线融合而成，从剑突至耻骨联合。白线是腹前壁原发性和切口疝最常见的部位。白线通常在脐上比脐下宽。在尸体研究中，脐上白线的平均宽度约为1.7厘米，而脐下白线的平均宽度为0.7厘米。这就解释了原发性腹股沟疝发生率较高沿白线以上的脐。

半月线（Spigelian线）是由腹横肌的肌肉腱膜连接形成的


图33.3 腹壁内斜、外斜肌纤维和腹横的方向

腹股沟韧带（由外斜角腱膜的游离内边界形成）肌肉，从肋缘到腹股沟外侧至腹两侧直肌呈柔和曲线。直肌的外侧边缘从肋缘到耻骨联合，与半月线相似。Spigelian筋膜位于这两条线之间，由腹横肌和内斜肌融合的腱膜组成。弓状线（道格拉斯线）横穿下腹，标志着直肠后鞘的下缘。在弓状线下，所有三个腹壁外侧肌腱膜都穿过直肌的前面。半月线与弓状线的交叉是腹壁的一个弱点，通常称为Spigelian疝带（图33.4）。腹壁的外侧直肌鞘中有下腹部血管，许多解剖学家认为这是相对虚弱的原因。三角形由腹上下血管中间、侧刺线和弓状线上形成。

半月线疝

定义和流行病学

半月线疝是通过半月线外侧和直肠鞘边缘之间的棘皮缺损而发生的。这些疝通常形成于弓状线以下，因为由于缺乏后鞘而存在相对薄弱[1，2]。缺损主要包括腹横筋膜和内斜筋膜，外斜肌筋膜保持完整。因此，在体检时，半月线疝可能很难发现，在开放手术时可能会错过，直到打开外斜肌筋膜。
  

图33.4 Spigelian疝带。图中切除了内外斜肌。1. 腹横。2. 腹直肌鞘的背侧板。3.Douglas半圆线。4.半月线。5. Spigelian腱膜。6. Spigelian疝带。7. Hesselbach三角。8. 腹壁下血管。9. 髂前上棘。10. 棘间平面

在儿科人群中，脊柱疝的发病率很低。据推测，疝气可能是由于间质层融合的先天性缺陷引起的，通常与隐睾有关。成年人群中的Spigelian疝通常是后天获得性的。据推测，这些疝气可能与先前的手术、胶原蛋白紊乱、肥胖、慢性阻塞性肺病或妊娠引起的腹壁拉伸有关。不管是什么原因，脊柱筋膜的后天性弱点允许脂肪的交叉点作为疝气的导火索。男女比例为1:1.8，一些作者估计占所有腹壁疝的0.12%。超声和CT扫描在诊断上是有用的辅助手段，但正如下面的梅奥研究所示，这些检查有假阴性。

历史

阿德里安·范登斯皮格尔（Adriaan van den Spieghel）在17世纪首次将Spigelian线或半月线描述为内侧孔线，即腹横肌和前腱膜之间的边界。Klinkosch在1764年首次描述了Spigelian疝。在十九世纪早期，阿斯特利·库珀爵士发表了一系列23例发生在斯皮格尔线上的疝[5，6]。

当前文献

有关Spigelian疝修补术的文献往往局限于小病例系列，最早可追溯到20世纪30年代。Louis River发表了第一个病例系列，其中描述了他对5名Spigelian疝患者的治疗。他回顾了每个病人的解剖缺陷，并描述了他的主要组织修复方法。沃森、里德和韦斯随后发表了他们处理Spigelian疝的个人经验。这些出版物都早于常规使用合成网片补强进行疝气修补术，因此，都主张一期组织修补术。

目前针对这类原发性腹股沟疝的文献仍局限于小病例系列，但现在包括了关于这类疝理想修补方法的讨论。尽管越来越多的作者主张通过开放式或腹腔镜手术进行网片修复，但一些作者仍然支持一期组织修复。Hsieh发表了一系列的病例，共有11例脊柱疝患者。7名患者接受了开放式一期组织修复，其余4名患者接受了开放式腹膜前补片修复。一期修复组平均随访8.5年，网片修复组平均随访6.7年。他们发现两组患者均无复发，并发症发生率相似。不幸的是，这篇论文说明了由任何一组修补的疝气数量都很低，因此很难判断一种修补方法是否优于另一种方法。

Larson等人发表了迄今为止他们在梅奥诊所经历的最大病例系列。他们描述了20年来共81例疝气修补术。肿块、疼痛或肠梗阻是最常见的症状。术前影像学检查21例，阳性15例。开放式组织修补75例，开放式补片修补5例，腹腔镜补片修补1例。76例患者的平均随访时间为8年，其中有3例报告疝复发，均在原缝合法修补组。

2006年，Malazgirt发表了一项前瞻性多中心研究，包括34例Spigelian疝患者。23例患者接受了开放式腹膜内补片修补术，6例患者接受了开放式腹膜前补片修补术，3例患者接受了腹腔镜腹膜内补片修补术，2例患者接受了开放式腹膜前组织修补术。平均随访30个月，术后并发症和复发率低。作者总结说，修补的类型取决于外科医生，但腹膜前修补，无论是开放式还是腹腔镜，都能缩短住院时间，提高患者的依从性。

正如Koksal等人发表的文献，Spigelian疝确实适合腹腔镜腹膜外疝修补术。他们描述了一种方法，其中套管针的设置几乎与传统的TEP腹股沟疝修补术相同。腹膜前间隙被解剖并用于留出空间放置网片。与腹股沟疝修补术相比，补片的放置位置更靠近头部。本章的作者对24例在TEP腹股沟疝修补术中意外诊断为Spigelian疝的患者进行了类似类型的腹腔镜腹膜前补片修补术，迄今为止无已知复发。

Moreno-Egea等人表明，腹腔镜修补术在发病率和住院时间方面可能对患者更有利。在他们的研究中，22名患者接受了选择性的Spigelian疝修补术；11名患者接受了开放性腹膜前修补术，而另外11名患者接受了腹腔镜修补术。腹腔镜组8例采用TEP法，其余3例采用腹腔镜腹腔内补片置入术。开放组平均住院5天，腹腔镜组平均住院1天，p<0.001。腹腔镜手术无术后并发症，常规手术有4例血肿。

这一章的作者也使用了一种混合腹腔镜和开放手术的方法。我们首先进行诊断性腹腔镜检查，在腹腔内放置一个5毫米的腹腔镜来评估Spigelian疝的确切位置。在正确确定疝气缺损后，我们在疝气上做一个小切口，通过开放式前路用Ventralex ST型补片修补缺损。这样就可以完全切除疝囊并闭合补片上的筋膜。这种方法非常适合处理较大的疝气囊，如果不切除，可能导致浆膜瘤和皮肤隆起。

上腹部疝

定义和流行病学

腹上疝是一种原发性腹壁疝，它是通过位于剑突和脐之间的线状线缺损形成的。由于各种不同的因素，上腹部疝的确切发生率目前还不清楚。这些疾病在儿童中很少被诊断，通常在成年人群中发现，男女比例约为3:1。

20世纪初，关于上腹部疝的病因，提出了若干理论，1914年，莫斯科维茨描述了血管腔隙假说。他推测，当小血管穿过白线时，血管腔隙形成。这些点的开放感觉导致一个小空间，通过这个空间，从镰状韧带腹膜前脂肪可以开始疝通过和扩大随着时间。另外，Askar于1978年提出了上腹部疝形成的讨论理论。Askar解剖了大量尸体，强调了纤维穿过中线对增强白线的重要性。他发现，没有三线纤维脱切强化白线的独立个体更容易形成上腹部疝。上腹部疝的病因很可能是多因素的，这是由于这些解剖学假设的结合，再加上遗传性胶原紊乱和环境因素，包括腹内压力升高。

上腹疝的表现是广泛的变化和病人依赖性。症状可能与疝缺损的相对大小不相称，患者经常伴有身体活动、上腹部不适或上腹部隆起扩大的疼痛。在诊断不确定的情况下，患者需要进行完整的体检和工作，排除其他引起腹痛的原因，因为上腹部疝可以模仿其他腹部病理学，如症状性胆石症和消化性溃疡病。

历史

法国的阿尔诺·德·维伦纽夫在1285年首次描述了上腹壁疝。1742年，雷内·德加伦戈更明确地定义了这种类型的疝，并将其症状与腹部下器官的病理学联系起来。1802年，Maunior描述了第一次修补上腹部疝，但由于修复时腹部脏器医源性损伤，手术很快就失去了优势。1885年，泰瑞发表了他关于上腹部疝修补术成功的报告，并帮助重新引起人们对这些类型疝的治疗的重视。

文学类

仅用于上腹股沟疝修补术的随机对照试验相对较少。尽管如此，许多病例系列详细说明修补方法的上腹疝已出版多年。Ponten最近发表了迄今为止最大的病例系列报告，专门针对上腹部疝气。他的系列研究包括5年内235例上腹部疝气修补术；68例患者接受网片修补术，167例患者接受一期缝合修补术。疝复发率在网片修补组低于一期修补组（10.9%比14.9%）。两组慢性疼痛的发生率相当。同样，Stabilini发表了一系列回顾性研究，比较了缝合修复和开放性腹膜前网片与聚丙烯网片的放置。疝缺损的平均大小为2.5cm（范围为0.5-10cm）。缝线修补组的复发率为14.7%，网片组为3.1%。网片组有更多的局部伤口并发症；然而，这似乎不能抵消缝合组的复发风险。不幸的是，过去20年关于上腹部疝气的大多数其他数据都是孤立于较小的病例报告[17，18]。关于这一主题的大多数研究将上腹部疝合并到更广泛的原发性腹壁疝气类别中，这些将在本章后面讨论。

脐疝

定义和流行病学

脐疝是位于或靠近脐部的原发性腹疝，在外科手术中常见。先天性脐疝是由于脐环在胚胎发育过程中不能正确闭合所致。脐的形成发生在妊娠早期，是由包含脐血管和尿囊的体柄与包含卵黄管和血管的体腔外卵黄柄融合而成。如前所述，胎儿中肠通常在妊娠第12周返回腹腔，随着腹腔囊的消失，腹壁关闭。这个过程的失败会导致脐疝的形成。

婴儿脐疝很常见，绝大多数在2岁时会自动闭合。5岁以后持续存在的疝气通常需要手术修补。脐疝在成人人群中是最常见的后天性缺陷。它们更常发生在妇女和导致腹内压升高的患者中，如怀孕、肥胖、腹水或腹胀以及慢性肺部疾病。

小的无症状的脐疝几乎检测不到体检可以管理与观察。有症状的患者（典型的是有体力活动的脐周疼痛）、疝缺损扩大、嵌顿、上覆皮肤变薄或复发性腹水应立即接受外科修复。

历史

1894年，美国首次报道的脐疝修补术是由Stoser进行的。几年后，1898年，梅奥提出了他的“vest-over-pants”修复方案，很快在外科界得到广泛接受。该技术在修复过程中采用上下筋膜边缘的叠瓦，并被视为技术突破，因为它大大降低了早期手术的发病率。现在，低风险患者的小疝缺损（<2cm）通常采用原发性筋膜再成形术进行修复。较大的脐疝缺损通常采用人工网加固修复。

脐疝与肝硬化

脐疝在肝硬化和复发性腹水的发生中有特别的提及。脐疝发生在肝硬化合并腹水患者中的20%，与一般人群相比，发生率显著高于一般人群。如图33.5所示，这种情况下的疝也容易迅速扩大，并成为症状。肝硬化脐带疝的病因是多因素的。腹水腹水腹水压力增加，腹壁肌肉无力，继发于门脉高压的脐静脉再通和静脉曲张形成，在该患者中均起到作用。此外，紧张性腹水还可能导致上覆脐皮肤的压力坏死和穿孔，从而导致切除、腹水引流和细菌性腹膜炎[22–26]。

肝硬化合并脐疝的治疗仍有一定争议。从历史上看，肝硬化是非手术治疗的次要因素，因为围手术期并发症和疝复发率极高[27–29]。然而，预期的治疗往往会导致疾病的进展，并使患者患上与疝气相关的并发症。在这种情况下操作会进一步增加与潜在外科修复相关的风险。随着对肝硬化患者的医疗保健多年来的改善，许多研究表明，在该患者中，脐疝修补术围手术期并发症显著减少。


图33.5 肝硬化腹水患者的脐疝

Marsman等人报道了他们的经验，肝硬化患者的脐疝和腹水谁接受了选择性疝修补术（n=17）和期待治疗（n=13）。他们发现，期待治疗与较高的发病率和死亡率有关。13名患者中有10名（77%）因嵌顿需要住院治疗，6名患者需要紧急手术。两名患者死于疝气相关并发症。治疗组并发症发生率低，17例择期疝修补术后仅4例复发。

许多其他研究也报告了良好的结果，并建议肝硬化患者进行选择性脐疝修补术，以避免与预期治疗相关的并发症[24，31–33]。

大多数研究表明，术前腹水的医疗管理是必要的肝硬化患者接受选择性脐疝修补术，以防止术后并发症和疝复发。腹水的治疗通常结合限钠、利尿剂和穿刺[34,35]。如果腹水能得到充分的医学处理术前，选择性脐疝修补术在肝硬化患者现在通常是指。修补方法，开放式一期修补、开放式补片修补和腹腔镜腹膜内补片修补，在文献中仍存在争议，每种方法都有其潜在的益处和风险。迄今为止，还没有高质量的随机对照试验提倡一种修复方法优于另一种。对于计划进行肝移植的患者，应在移植过程中进行脐疝修补术。

当前文献

脐疝的修补方法包括开放式缝合修补和网片修补。补片修补可以通过开放手术或腹腔镜辅助进行。目前可用的大多数数据表明，与一期缝合修复相比，网片修复的复发率较低。这必须与网片放置的潜在并发症相平衡。

Asolati发表了一篇回顾性研究，分析了在单中心VA医院接受选择性脐疝修补术的患者6年内复发的预测因素。229名患者被纳入研究，其中97名患者接受一期缝合修复（43%），132名患者接受网片修复（57%）。缝合修复组有7例复发，网片修复组有4例复发（7.7%对3%）。在他们的患者群体中，非裔美国人的性别、糖尿病和高脂血症是复发的重要因素。在他们的研究中，吸烟、肥胖、疝气类型和大小都不重要。

Eryilmaz研究了他们用网片或缝线修补脐疝的经验。在5年的时间里，他们对任何小于3厘米的疝气进行缝合修补，对任何大于3厘米的疝气进行聚丙烯网片修补。一期修复63例，网片修复48例。缝线修补组的复发率为14%，网片组为2%。他们认为所有的脐疝修补术都应该使用补片。2001年的Arroyo和2005年的Sanjay[38，39]均显示使用补片修补脐疝的复发率较低。Sanjay对

4.5年。舒马赫在2003年发现，在体重指数>30的患者中，脐疝复发率为32%，而在体重指数<30的患者中，脐疝复发率仅为8%。他还发现，疝气越大，如果不用补片修补，复发的几率就越高。

最近，Christoffersen等人发表了一项前瞻性队列研究的结果，该研究基于丹麦腹疝数据库的患者。他们比较了小的（<2厘米）脐疝和上腹部疝接受选择性开放式补片和缝合修补术的患者的结果。在4年期间，4786名患者符合纳入标准，其中3438名患者接受一期缝合修复，而1348名患者接受网片修复，平均随访21个月。与一期缝合修补组相比，网片修补组疝复发的再手术率显著降低（2.2%对5.6%）。他们的结论是，即使是小的（<2厘米）原发性脐疝和上腹部疝也应该用网片加固修复。

2008年，本章作者发表了我们在原发性脐疝和上腹部疝修补术中使用Bard-Davol Ventralex疝修补片的初步经验。回顾性分析包括88例平均体重指数为32的患者。平均手术时间52min，术后随访8天～3年。随访无疝复发。两名患者出现网片感染，需要随后的网片移植。根据我们使用这种复合补片的经验，我们得出结论，它在原发性脐疝和上腹部疝修补术中具有重要作用。此外，我们还进行了一个成本比较，脐疝修补通过一个开放的途径与Ventralex补片相比，腹腔镜方法。腹腔镜组无复发，无网片感染，但费用明显较高。腹腔镜修补术平均每例比开腹疝修补术贵1200美元。自从Davol推出Ventralex补片修复腹侧小疝以来，其他公司也纷纷效仿，推出了适用于同一适应症的类似补片产品。它们的工作方式与Ventralex补丁（图33.6）类似。

自从我们最初使用Ventralex疝气补片的经验发表以来，制造商对补片本身进行了重大改进。Ventralex疝气补片的初始版本是由聚丙烯和ePTFE组成的复合网片。在疝气修补术中使用复合网片植入存在一些问题，因为两种合成材料在植入后可能以不同的速率收缩。这可能导致补片的“嵌合”或“拔火罐”，并可能使腹部脏器暴露于补片的聚丙烯成分中，并可能导致临床发病率。为了解决这个问题，巴德·达沃尔（Bard Davol）推出了一种更新版本的补片，Ventralex ST疝补片。Ventralex ST补片完全由聚丙烯网片组成，其内脏侧涂有一层专业水凝胶涂层，以确保安全的腹腔内放置。水凝胶层（Sepramesh）在放置后膨胀，以最小化组织附着到网片的内脏侧，作为粘附屏障，以最小化网片并入和网片重新腹膜化期间潜在的内脏粘附形成。

我们转换到最新版本的网格补丁后，立即商业化，目前正在分析我们的结果在200多个地点。此外，自2013年成立以来，我们一直积极参与美国疝气协会质量协作（AHSQC）。AHSQC是一个质量改进数据库，旨在跟踪疝气修补术后患者的结果。到目前为止，我们有超过140名患者接受了原发性脐疝和上腹部疝修补术，并在AHSQC数据库中对Ventralex ST补片进行了纵向随访。初步分析显示效果良好，并发症和复发率非常低。

前腹壁疝的表现与诊断

根据疝位置和疝内容物的不同，原发性腹前壁疝患者可出现各种不同的症状。脐疝往往是最常见的前腹壁疝，往往更容易诊断比他们的Spigelian和上腹疝对应。通常在脐部有一个可缩小的隆起，有时会变软。如果患者有大网膜急性嵌顿/绞窄，他们可以出现疼痛和红斑，但更常见的是慢性嵌顿，没有绞窄的迹象。小肠嵌顿可表现为肠梗阻或穿孔。如果疝气非常大，它可以包含多个脏器与各种相关症状。

上腹部疝气有时是困难的。对于抱怨上腹部隆起和/或疼痛的患者来说，详细的病史往往是最好的线索。如果缺损大到可以触诊并确认诊断，体检是有帮助的。如果人们仍然担心疼痛的真正病因，腹部超声或CT扫描有助于诊断[1，42，43]。大多数上腹部疝气是小的性质，往往只有腹膜前脂肪的疝气。然而，疝气的大小变化很大，包含各种组织，包括腹膜前脂肪、网膜、胃、肝脏、结肠或小肠。甚至有报道上腹部疝气引起胰腺炎。由于这一事实，可以出现各种症状。Spigelian疝由于其相对罕见且临床怀疑率低，尤其是在肥胖患者中，往往很难诊断。其表现通常与上述疝气相似，除了沿Spigelian线而不是中线。根据疝囊内容物的不同，患者的表现也会有所不同。超声和CT扫描再次帮助诊断，但这些方法存在假阴性，诊断性腹腔镜检查是一个很好的诊断工具，在这方面的病人疼痛和阴性的工作。


图33.6  其他商业上可用于修补腹侧小疝的网状修补片

其他网格修补程序

术前计划

大多数原发性腹壁前壁疝无论缺损部位如何，都可以以类似的方式进行修复。手术方法，开放式和腹腔镜，主要取决于外科医生的偏好，但我们应该根据患者的不同而调整手术方法。疝缺损大小以及患者因素，如身体习惯、吸烟和糖尿病可能影响最适合于每个病例的手术方法。与大多数疝气一样，无张力修补是理想的，因此通常使用网格，除非有明确的禁忌证。由于腹侧ST型修补术成功应用于腹侧ST型修补术，大多数腹壁缺损患者均倾向于再次开放修补。患者的疼痛程度与腹腔镜手术患者相似或更少，费用较低，且易于修复。这些补丁允许通过一个小切口进行的修复，发病率最低。对于较大的疝和伤口并发症风险增加的患者，我们通常赞成腹腔镜手术，以允许疝缺损的更宽重叠，减少伤口感染和网布感染率。

原发性腹壁前壁疝的开放式修补术

开放疝修补术一直是治疗腹壁前疝的主要手段。无论是缝合的原发性筋膜闭合术还是基于网状网的修补，修复方法都应针对个别患者进行调整，并考虑疝缺损大小和患者因素，如体态、吸烟状况以及其他可能影响疝复发风险的医疗并发症。对于低风险患者小于2厘米的较小缺陷，缝合修复可能是理想的。由于疝复发的风险增加，与缝合的原发性筋膜闭合有关，大多数作者现在主张对大于2厘米的疝缺损采用网状修复。有些人认为所有原发性腹疝缺损都应采用网布加固修复。

患者定位和术区设置

接受开放性腹疝修补术的病人通常是仰卧位。根据外科医生的喜好，手臂可以收拢。所有接受开放性腹前疝修补术的患者在切开皮肤前应接受适当的预防性抗生素覆盖。我们还提倡使用屏障敷料，如Ioban切割帘，以帮助减少潜在的污染皮肤菌群。

切口和通路

垂直中线切口通常用于直接覆盖疝缺损的上腹部疝。一个弯曲的，脐下切口用于修补原发性脐疝。

操作步骤

通过皮下组织继续解剖，直到确定疝囊。将多余的疝囊从皮下组织剥离，并在筋膜水平横切。然后皮下脂肪从下面的筋膜上沿周向升高2-3厘米，回到良好、健康的非衰减筋膜（图33.7）。然后选择合适尺寸的网片假体以提供足够的疝缺损重叠。然后，将网片假体放置在腹膜内疝缺损处。必须注意确保网片假体与前腹壁周向平齐，网片假体与腹壁内脏表面之间无任何腹部脏器或网膜插入。我们用永久性缝线将补片固定在腹壁筋膜上。固定点的总数取决于网孔大小，缝合线包括购买Ventralx ST贴片的聚丙烯裙和上覆筋膜（图33.8）。对于中等大小的Ventralex ST补片（6.4 cm圆形），我们通常在12、3、6和9点钟位置放置四个2.0 Prolene U形缝线。对于小补丁（4厘米圆），我们只固定在12点和6点的位置。然后将筋膜封闭在网片上，以增加另一道屏障，防止可能的伤口感染（图33.9）。如果在手术过程中的任何一点有缺血肠的迹象，考虑到可能的网片感染风险，应谨慎使用合成网片。


图33.7 腹侧补片植入疝缺损处


图33.8 在Ventralex补片用四个Prolene U型缝线固定到位后


图33.9 筋膜封闭网片以加强修复，并将网片与皮下积液分离

关闭

在修复脐疝时，我们通常将脐柄固定到筋膜闭合处，以获得术后令人满意的脐外观。皮肤用埋入的可吸收缝线层层封闭，切口通常用皮肤胶包扎。

腹腔镜下原发性腹前壁疝修补术

患者定位和术区设置

上腹部和脐部疝气的腹腔镜修补术与前几章讨论的腹腔镜腹膜内补片（IPOM）腹疝修补术的方式相同。患者通常采用仰卧位，双臂收拢，腹腔镜手术塔位于床的两侧。所有患者均应在皮肤切开前接受适当的预防性抗生素治疗。

切口和通路

在左上腹肋缘（帕尔默点）插入一根Veress针头是安全地给腹部充气的理想方法。或者，可以使用哈森套管针，但这会造成一个大洞，可能导致疝气形成。大多数原发性腹壁疝都可以用5mm套管针修补，我们在腹部两侧各放置两个套管针（图33.10）。

操作步骤

腹内疝囊内的含量减少。同样重要的是，要减少腹膜，减少所有可能被嵌在疝缺损内的腹膜前脂肪。对于腹壁上疝，必须从腹壁腹膜表面上调动镰状韧带，以获得足够的网状重叠，并使假体与腹-腹底前壁平齐。一旦筋膜缺损被清楚地划定，就进行了筛网选择，并应在疝缺损周围提供至少5厘米的绕圈重叠。网固定经常被争论，但我们主张至少放置四条经腹缝合线，以上、下、横向固定在每侧。然后，可以使用腹腔镜定位器，使用双冠技术，以圆周固定网格的边缘。如果疝较大，应相应地使用额外的经腹缝合。


图33.10 大多数腹腔镜腹前壁疝修补术的套管针放置和塔架设置。放置四个套管针，两个在两侧，两个在床头，两侧都有电视架

关闭

筋膜在任何大于5mm的套管针部位用间断可吸收缝线封闭。所有套管针部位的皮肤用可吸收缝线封闭，并用皮肤胶包扎。

术后处理

我们在修补处放置加压敷料，以帮助止血和减少血清瘤的形成，并建议术后使用腹部粘合剂。除非存在较大的死腔，否则我们通常不会留下皮下引流管。病人通常术后立即出院，并开一个短期的口服麻醉剂用于术后镇痛。我们不限制病人术后活动。由于修复过程中的不适，他们会在一段时间内限制任何剧烈活动。这项政策可以根据每个患者的身体习惯、年龄、修复类型和工作要求进行调整。患者术后每隔2周和6周在门诊接受随访。

提示和陷阱

本章讨论的所有类型的原发性腹疝的术后并发症相似。小血肿和瘀斑可发生，大多数会自发解决与预期的观察。浆膜瘤在较大的疝气修补术后更为常见，并且在预期的治疗下通常也会自发消退。无论有无放射影像学引导，持续性血清瘤的抽吸都可以进行，但在进行干预前必须权衡潜在的感染风险。手术部位感染时，应及时治疗经验抗生素覆盖和可能的引流。如果出现慢性网片感染，进行网片移植的决定将取决于医生的判断。

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