产后分支瘘多学科保留脐部治疗

介绍

PPAWI（产后腹壁功能不全）是2013年5月在波兰格但斯克举行的第35届欧洲疝气学会年会上首次引入的缩写。妊娠期腹胀引起的一种病理状态。它包括由于腹直肌的分离以及多余的皮肤和包皮而引起的前腹壁的松弛。这对腹壁功能及其美学有着重要的影响。腹壁功能受损，肌筋膜系统失去完整性，直肌厚度减少。通常，附着角会发生改变。

据报道，妊娠晚期直肠纵裂的发生率为66%。这是由腹胀（腹内压升高）和直肌和白线的生物力学和结构变化相结合引起的。这些也由激素的影响引起[2，3]。

腹壁功能严重受损的妇女常抱怨腹部肌肉力量和耐力的丧失。这也可能导致腰痛所造成的过度补偿背部肌肉。骨盆失稳也有报道。与腹部形状有关的美学问题是一个问题。女人看起来好像还在怀孕。

诊断是基于身体检查。检查中腹壁肌无力，腹直肌和下腹盘肌明显舒张。影像学检查可确诊。CT扫描和超声检查都是有效的影像学检查，以客观的直肌分离。

我们提出一步多学科手术治疗PPAWI。在这一手术中，为了解决皮肤过剩的问题，由整形外科医师进行了小血管切除术。腹壁扩大网片治疗腹直肌分离是由腹壁外科医生完成的。

适应症

当腹部壁功能受损有症状和/或女性有美学问题时，建议手术。我们建议在超声测量的最大直肌间距离（IRD）大于4cm宽时，或如果同时出现脐或上腹部疝，则建议进行网状增强术。对于IRD小于4厘米且无伴疝的PPAWI患者，整形外科医师采用无网格扩大的小切口切除和再行扩张术。

术前注意事项

体育锻炼可以减少多余的皮肤和肛门，但永远不足以治疗产后直肌分离。我们在术前进行超声检查，以测量IRD并侦测脐疝或上腹部疝气。女性应该有一个明确的声明，他们不打算再怀孕。应建议吸烟者戒烟。

患者定位和术区设置

术前整形医生在站立的病人身上标记。腹部水平成形术的中线和切口均作了标记（图32.1）。当指示吸脂时，也指示区域。

病人接受全身麻醉。放置鼻胃管和膀胱导管。使用抗生素预防和头孢唑啉。患者仰卧位，手臂外展90°。患者应放置在手术台上，手术台可设置在沙滩椅位置。对腹部进行消毒和无菌覆盖。这个手术通常需要180分钟左右。在手术过程中，保持正常的收缩压。

操作步骤

横腹成形术后，腹壁外科医生首先进行补片：


图32.1 整形医生做的术前标记

切口和通路

整形外科医生开始与肚脐保留水平高张力腹部成形术后，先前的标记。一个24刀的切口是从臀部到臀部在耻骨上方。另一个切口垂直于中线，利用肚脐周围的环形切口将肚脐从周围皮肤上分离出来。对于这个圆形切口，皮肤钩被用来拉伸肚脐的皮肤。腹部皮肤通过凝血从腹壁分离。皮肤和皮下组织的分离一直进行到剑突骨，以便充分调动皮肤向下。这样，从肚脐到剑突骨就形成了一条狭窄的隧道。这使得大部分腹部皮肤与肌肉及其血液供应（穿支动脉）相连。为了估计要切除的组织量，使用了洛克伍德腹部分离器。用24刃刀去除多余的皮肤和皮下组织，并仔细控制止血（图32.2a和b）。

为了防止皮瓣缺血，保留穿支也可以进行腹部成形术。这是通过皮肤和皮下组织的不连续解剖来完成的。

1.在白线上分别做两个切口，一个在脐下（±3cm），一个在脐上（±3cm）。这同时最大限度地保留了脐的血管（图32.3）。

2.在原位脐下做隧道（图32.4）连接两个后肌层。

3.剥离后筋膜。用Kocher逼近后筋膜。使用小咬合技术（图32.5），使用缓慢可吸收缝线（Monomax 2.0）闭合后一层。

4.标记网的中间（Parietex Progrip®自固定网（10×30 cm））。将网格的边折叠到网格的中心。放置网眼布，挂钩朝上。展开网格。自固定钩上直肌内侧化（图32.6）。

5.使用缓慢可吸收缝线（Monomax 2.0）（图32.7）闭合前筋膜。

6.用不可吸收的复丝8条缝线（Merseline 1.0）（图32.8）缠绕直肌筋膜，收紧腹壁。

关闭

吸脂可以用来改善腹部雕塑的过渡区。关闭是在沙滩椅的位置。皮肤伸展到主要切口处。在皮肤上做一个圆形切口以便重新插入肚脐（使用Vicryl 3.0固定肚脐）。

用Vicryl 3.0分开的缝线缝合皮下组织。放置两个皮下引流管并用乙炔固定。止血控制。单独缝合真皮Monocryl 3.0。用带环的Monocryl 4.0 缝线封闭皮肤皮内。使用皮肤胶（Dermabond）。敷料。手术后立即放置一个弹性腹部粘合剂。

术后处理

胃管可在术后立即取出。在住院期间，患者术后保持沙滩椅姿势。膀胱导管可以在第二天取出。10天后两次拆线（Monocryl 4.0的环）。用扑热息痛治疗疼痛，1克，每天最多4次。低分子肝素预防血栓形成10天。大多数患者能够在3周内重返工作岗位（如果工作不是太费力的话）。手术随访应在6周后进行。另一个是在6个月后和1年后完成。


图32.2 a） 整形医生做的腹部整形术。（b） 洛克伍德腹部分离器


图32.3   腹部外科医生切开白线

提示和陷阱


图32.4 如果输出量小于30毫升，第二天由腹部外科医生连接肌肉后剥离皮下引流管。大多数病人住院2天以获得足够的镇痛效果。所有女性都应佩戴弹性医用腹部活页夹至少3周。术后干燥无菌伤口护理

•使用自固定网。

•如果伴有疝气（上腹部或脐部），也将通过补片治疗。

•在腹部成形术中松开肚脐时，标记肚脐的头侧；这样，可以很容易地保持肚脐的旋转。

•折叠自固定网片时，确保不要折叠过紧，以便轻松展开。


图32.5 腹部外科医生闭合后筋膜


图32.6 腹部外科医生对Parietex-Progrip自固定网片的定位


图32.7 腹部外科手术闭合前筋膜


图32.8 整形医生对腹壁进行的整形手术

参考资料：
1.        Boissonnault JS,   Blaschak   MJ.   Incidence   of   diastasis recti abdominis during the childbearing year. Phys Ther. 1988;68(7):1082–6.
2.        Barbosa S, De Sa RA, Coca Velarde LG. Diastasis of rectus abdominis in the immediate puerperium: correlation between imaging diagnosis and clinical examination. Arch Gynecol Obstet. 2013;228(2):299–303.
3.        Axer H, Keyserlingk DG, Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths. J Surg Res. 2001;96(2):239–45.