成分分离：机器人方法

介绍

腹壁疝的最佳治疗在过去几十年中发生了重大变化。尽管发生了这种变化，现代腹疝修补技术仍然建立在Rives和Stoppa所使用的原理和技术基础上。他们将合成网放置在直肠后位置的概念，彻底改变了疝外科领域。此外，Ramirez于1990年引入了成分分离技术（CST），为闭合大型复杂腹疝提供了一种新的工具。最近，Novitsky将腹横肌松解术（TAR）作为一种肌后修复技术，主要通过后成分分离，从侧面扩展了裂口阻断解剖。这就产生了一个大的肌后肌筋膜释放和一个血管良好的腔室，保护免受腹部内脏的伤害。该空间允许缺陷与合成网格显著重叠，以加强修复。

随着疝气外科领域的不断发展，技术进步和越来越多地使用基于证据的决策，尖端外科医生今天使用的技术和平台也将不断发展。自从机器人手术的引入，这种方法已经得到了广泛的应用。外科医生已经在许多专业中适应了这种方法，从心脏和胸部手术到妇科和泌尿外科。机器人平台首先被Abdalla用于直肌后疝修补术。从那时起，很明显，许多开放技术现在可以在机器人的帮助下执行，但使用微创方法。这使得机器人腹疝修补是传统开放手术的一个很好的结合，但它的好处是可以使腹腔的进入量最小。

虽然缺乏令人信服的证据支持机器人在腹疝修补中的应用，但我们认为机器人可以提供一些优势，而通过开放或腹腔镜手术是不可能的。机器人辅助使传统的开放疝修补通过最小切口，这是其他的很难在标准腹腔镜下。这提供了几个优点，包括通过微创方法恢复腹壁解剖，将伤口负担限制在患者身上，创造一个血管良好的空间，在其中放置具有明显重叠缺陷的网格，改进人体工程学和可视化，避免腹腔内网格的放置。缺点包括成本、时间和培训人员，具体用于机器人手术。与开放式相比，几乎没有证据显示，机器人腹疝修补术相对于缩短停留时间和降低伤口感染的发生率似乎更有利[5，6]。

在本章中，我们将讨论病人的选择、我们对机械CST（或机器人焦油）的手术方法、术后管理、临床亮点以及常见的缺陷。虽然我们认识到，我们的方法可能与其他不同，我们的目标是提供一个广泛的基础，可以改变和调整可以轻松地进行程序，如果需要的话，给定一个具体的临床方案。

术前注意事项

选择患者对于确保疝修补成功至关重要。有危险因素的患者，伤口发病率增加，吸烟，糖尿病和肥胖似乎很适合机器人疝修补。机器人手术是理想的，因为开放式修复的步骤完全相同，但有利于减少腹腔镜手术中的伤口并发症。与腹腔镜手术一样，患者还必须能够忍受气腹，从而使终末期肺和心力衰竭合并症成为相对禁忌症。

大型中线缺陷，宽度高达20 cm，已自动闭合；然而，最宽尺寸的6-10cm之间的缺陷似乎最适合机器人修复，具有良好的美容效果。中线缺损是理想的，但也可以使用机械式肌肉后解剖的基本技术修复脊柱下、髂骨和侧疝。最后，腹壁肌薄的患者对腹壁的弹性和顺应性更高。这有助于在较小张力下闭合缺损，更好地显示腹壁的层。

所有患者均参加了术后恢复能力增强的计划。这包括在手术后4小时内饮用8盎司富含碳水化合物的运动饮料，术前服用塞来昔布和普瑞巴林。该方案的目的是避免在手术中使用麻醉品，并尽可能限制术后麻醉药品的使用。患者术前接受5000单位皮下肝素，并在下肢机械顺序加压装置，以预防静脉血栓栓塞。

患者定位和术区设置

患者仰卧位，手臂呈90度角。患者的手臂没有收拢，因为这会干扰端口侧向放置的能力，也会影响机械手臂的移动。床是弯曲的，因此病人的肋缘和髂骨嵴之间的角度是加宽的（图31.1）。这一步允许在侧腹部有更宽的区域用于水平端口放置。

该房间用于将机器人停靠在患者左侧，并将机器人的侧车垂直于床。中心柱在患者的髂前上棘上对齐（图。31.2和31.3）。这使得助手可以在床边侧推车和患者右臂之间的工作空间。


图31.1 患者定位


图31.2 机器人对接示意图


图31.3 机器人对接图片

切口和通路

在右肋下缘沿第11肋下缘用5mm光学套管针进行腹腔穿刺。一旦气腹建立，一个12×150毫米的球囊针头套管针和8毫米的减肥机器人套管针放置在右侧，沿腋下中线横向。最初的5毫米进入套管针被切换到一个类似的8毫米长的减肥机器人套管针（图31.4）。

操作步骤

粘连松解术是首先进行，无论是腹腔镜或机器人，取决于病人和临床情况。一旦机器人的端口没有粘连，机器人就停靠在右侧端口上，任何附加的粘连分析就完成了。一旦腹壁没有粘连，就要测量腹部（图31.5）。


图31.4 机器人停靠时的端口放置


图31.5 粘连松解术后疝缺损

下一步是发展后直肌平面。这类似于开放式手术，即直肌后鞘垂直切开，紧靠疝边缘或白线外侧。剥离至少在疝气上方和下方延伸5-7厘米，以便在重叠处提供足够的网片。后直肌剥离开始于将后直肌鞘从直肌后部剥离（图31.6）。然后从侧面进行解剖，直到遇到外侧穿孔型神经血管束。一旦到达这些穿支，这就成为直肠后剥离最外侧范围的标志。

一旦到达直肌鞘的外侧边缘（同样由穿支血管和神经识别），则通过切开穿支血管内侧约1 cm处的后直肌鞘暴露腹横肌（图31.7）。这个切口是朝后的。一旦切开后鞘，腹横肌被识别并分成横筋膜，从而将肌肉从附着到后鞘的附件中释放出来。TAR最容易开始于上腹部，靠近肋缘，在肋缘处腹横肌更强壮；然而，TAR也可以开始于下腹部。然后，肌肉的分裂沿着整个解剖的长度向下延伸，在那里肌肉变得不那么发达，而更加无腱膜。同样重要的是要注意腹横肌的分界线在神经血管穿支的内侧（图31.8）。


图31.6 直肌后剥离术（A.后鞘切缘；B.直肌；C.疝缺损）


图31.7 直肌后剥离侧缘（A.直肌；B.半月线；C.神经血管穿支）

一旦肌肉被分开，横筋膜就会暴露出来；在这一层的深处，就是腹膜（图31.9）。侧壁剥离可在横前筋膜或腹膜前平面继续进行。腹膜前平面通常更容易分离，但腹膜可能非常薄。横突前平面较难形成，但如果腹膜太薄，则可能需要横突前平面。钝性剥离是从内侧到外侧进行的，将腹膜或横筋膜从切开的腹横肌的后侧剥离。

从侧面解剖这个间隙，直到腹膜瓣，连同附着的后鞘，无张力地停留在下面的内脏内容物上。这将形成广泛的后直肌鞘内侧化，腹膜附着在外侧，以便术后内脏囊闭合。在剥离过程中腹膜上的小裂口可用可吸收缝线修补。

在这一点上，类似配置的套管针放置在对侧。肌后袋的大小，因此建议的网孔大小，现在执行。袋的整个垂直尺寸用公制直尺在孔内或孔内测量。这将是网格的精确垂直尺寸。水平测量从剥离的最外侧到疝缺损或直肌的外侧边缘。测量结果必须加倍，以反映对侧进行的类似解剖。


图31.8 从后鞘切开开始（A.后鞘；B.沿后鞘切开；C.前直肌）

将大孔、中等重量的无涂层聚丙烯网切割成测量尺寸。网格沿其垂直轴滚动，使网格的2厘米部分展开。将可吸收缝线放入网卷中，以防止在定位过程中网片展开。现在通过左侧对侧12 mm套管（图31.10）将网卷引入解剖空间。定位网片，使展开的边缘位于对侧套管下方。边缘用可吸收缝线固定在侧腹壁上。

然后将机器人从右侧套管针上取下，将患者床旋转180度，然后将机器人与左侧套管针重新对接。在对侧同样进行直肌后和剥离。当进行这种相反的解剖时，由于腹膜瓣的解剖继续在腹膜侧进行，最初放置在腹膜内的套管针需要在腹膜前拉回并重新定位。这些端口产生的腹膜缺损用可吸收缝线缝合。

后直肌鞘现在在中线处缝合，使用GS-22针（V-Loc）上的23cm，2-0，可吸收，自固定的带刺缝合线™ 180，Covidien，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市）（图31.11）。最后一次检查后鞘和腹膜瓣，以确定在剥离过程中产生或遗漏的孔，并用可吸收缝线缝合。此时，内囊完全闭合。


图31.9 发展TAR（A.腹横筋膜切口缘；B.腹横肌切口缘；C.横筋膜；D.腹膜前平面）


图31.10 网格定位

切开固定网片卷的缝线，将网片向患者右侧展开（图31.12）。网片应平放在闭合的后鞘上，并占据整个肌后间隙。与左侧相似，网片的右侧边缘用可吸收缝线固定在腹外侧壁上。根据需要对网片进行额外的上下固定。

关闭

前直肌鞘和疝缺损现在用一根CT-1针（Stratafix）上的45 cm，1，可吸收，自固定，带刺的缝线缝合™ 对称PDS™ 加上；以太康™，美国新泽西州萨默维尔）。每咬合三次筋膜，就要咬合一次疝囊，以帮助消除死腔，缩小由此产生的浆膜瘤的大小。将腹内压降至8–10 mmHg将有助于促进筋膜闭合。如果张力过大，床边助理可以用缝线传递装置放置两到三根8字形缝线，将缺损缝合在一起，以便于缝合线闭合。


图31.11 关闭后鞘和内囊


图31.12 部署网


图31.13 最终网格位置

一旦筋膜缺损被闭合，机器人被松开，腹腔镜被插入检查并确保网片平躺。然后拆下特洛尔，程序结束。套管针部位不需要筋膜闭合，因为网片延伸到肌后平面的筋膜切口之外（图31.13）。用可吸收缝线和皮肤胶重新接近皮肤。

肌后技术治疗上腹部和耻骨上疝

患者定位和战区设置

这种方法可用于上腹部或耻骨上的缺陷，这是一个机器人的做法。患者仰卧位，手臂呈90度角。病床是弯曲的，以允许胸腔和骨盆之间的角度扩大。这个动作将增加机械臂和患者身体之间的角度，从而防止机械臂在进行耻骨上疝修补术时与患者胸部相撞。对于剑突下缺损，患者被放置在劈开腿的位置，同时弯曲以防止机械臂与腿部碰撞。然后将机器人放置在与床平行的位置，手臂在患者身上摆动，与端口对接。

初始访问和端口放置

耻骨上缺损，初始口沿肋缘放置在右上象限，进入腹腔。该端口被提升到12 mm的辅助端口。接下来，三个端口被放置在横跨上腹部的直线中：一个位于右上象限（8 mm机器人端口），一个立即偏离中线（12 mm），一个位于左上象限（8 mm机器人端口）。摄像机的12毫米套管针直接通过直肌置于中线外，从而避免腹壁最薄部分的白线（图31.14和31.15）。对于上腹部缺陷，除了位于机器人对面的下腹的辅助口（图31.16），这些端口基本上是镜像的，以穿过下腹。机器人与患者平行对接，手臂被操纵到端口。

操作步骤

粘连溶解完成后，经腹部检查，用单极剪刀从半月线至半月线横切直肠后鞘开始。横向切口必须至少距缺陷边缘5 cm，以允许适当的网格重叠。此解剖被中间向白线，一旦遇到线根，后鞘被切割。然后在腹膜前平面内继续解剖。当到达对侧时，后鞘在对侧切口，直肠后剥离继续向直肠外侧边界（图31.17）。当从一个直肌的下侧穿过下一根直肌时，保持白线是很重要的。然后，将解剖带到疝缺损周围。一旦发现疝缺损，围绕疝囊的解剖开始从腹壁向下拔出囊，并更为提前地继续解剖。如果此处的剥离变得太困难，疝囊可以切除；但是，必须留有足够的多余疝囊，以便以后闭合后鞘。


图31.14 耻骨上疝口放置术


图31.15 耻骨上缺损的端口放置和机器人对接示意图


图31.16 上腹部缺损的端口放置和机器人对接示意图


图31.17 后直肌鞘两侧及腹膜前平面解剖（A.腹膜前平面；B.后直肌鞘两侧游离直肌）

对于上腹部缺损或耻骨上缺损，将两侧的整个后直肌平面延伸至肋缘或库珀韧带后，以类似于双坞技术的方式闭合腹前壁疝缺损。然后在体内测量大的肌后间隙。后鞘或桥接腹膜的任何缺损用可吸收缝线缝合。对剖切空间的测量允许对网格进行调整，以获得最大网格重叠的精确尺寸。网片通过12毫米辅助孔进入现场，靠着前腹壁展开，并用可吸收缝线固定在其四角。最后，在GS-22针（V-Loc）上使用23 cm，2-0，可吸收，自固定，带刺的缝线闭合通过切开两个后直肌鞘形成的初始水平皮瓣™ 180，Covidien，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）。

完成后，松开机器人，并使用缝线传递装置用可吸收缝线封闭12 mm端口位置。皮肤被可吸收缝线和皮肤胶重新氧化。

术后处理

所有接受腹疝修补术的患者在术后接受增强的恢复方案。这是外科医生、麻醉师、护士和治疗师之间的合作，其总体目标是消除术中麻醉剂的使用，显著限制术后麻醉剂的使用。导尿管在手术室被移除。术后静脉输注小剂量氯胺酮，同时静脉输注乙酰氨基酚和酮咯酸。氯胺酮输注在术后第1天中断，这取决于患者的疼痛控制水平，并开始口服止痛药。

病人和楼层护理人员被指示在手术后尽快对病人进行移动，通常是在到达手术病房的几个小时内。饮食是先进的容忍。在住院期间，机械性和化学性静脉血栓栓塞预防都是持续的。大多数患者在术后第1天或第2天达到充分的口腔疼痛控制，平均住院时间在1到2天之间。

提示和陷阱

–患者选择很重要。中线缺损10厘米或以下是相当适合机器人肌肉后腹疝修补。

–伤口并发症风险较高（如肥胖、糖尿病、吸烟）的患者将受益于机器人修复和微创方法。

–对于有广泛且营养不良疤痕或皮肤移植的患者，应开放式修复，以便进行疤痕修复/切除。

–正确的患者定位、套管针放置和机器人对接将避免器械碰撞或器械移动限制等情况，这些情况会使完成修复变得困难。

–直肠后神经血管束的识别在解剖过程中提供了一个重要的标志，标记了直肠肌的外侧边界，即TAR应该开始的位置。

–保留直肌的血液供应和神经支配，使肌肉功能正常。如果TAR切口位于直肌穿支神经血管束的外侧，则存在半月线分离和直肌斜肌附着物分离的风险，从而造成更不正常的腹壁和较大的外侧疝。

–腹膜和后鞘大于1 cm的撕裂应修复，以避免顶骨内疝或网片暴露在下面的脏器中。

–应进行广泛的外侧解剖，使后肌筋膜瓣显著向内侧化，形成一个较大的空间放置网片，以覆盖整个内囊。

–增强的康复途径将提高患者满意度；允许多模式镇痛，从而减少麻醉使用；缩短住院时间。

参考资料：
1.        Rives J, et al. Treatment of large eventrations (apropos of 133 cases). Minerva Chir. 1977;32(11):749–56.
2.        Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990;86(3):519–26.
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6.        Warren JA, et al. Standard laparoscopic versus robotic retromuscu- lar ventral hernia repair. Surg Endosc. 2016;31(1):1–9.