机器人切口疝修补术

介绍

直觉外科机器人（直觉外科公司，加利福尼亚州桑尼维尔）于2014年4月在美国获准用于疝气修补。在此之前，经验丰富的机器人外科医生实际上已经在所有类型的疝气修补中使用了这种装置。在此之前，这些创新的外科医生看到了这项技术在这些手术中的潜在价值。有（现在）许多技术方面的修补切口疝仍在发展和关键的评估。

在使用这个设备的经验中，注意到这个操作的几个方面需要新的考虑和一个过程的技术变化，这个过程已经被很好地描述和理解了。在经历了从开放式手术到腹腔镜手术的转变之后，人们期待着个人的挑战会被发现，可怕的“学习曲线”会被重新审视。如果一个人决定进行这一改变，就应承诺至少执行50起案例。如果一个人正在从没有机器人经验过渡到机器人手术技术，这应该被认为是一个“坚定”的目标。然而，如果一个人已经是一个经验丰富的机器人外科医生，那么这个数字可以减少。关于手术机器人在切口疝修补术中的应用的数据介绍得很慢。与任何新方法一样，外科医生将密切评估这些数据，制定策略和方法，并随着时间的推移，更加全面地了解这项技术的期望和结果。所有疝气外科医生都有责任评估、研究和从这些数据中学习。下面的信息是基于我自己的学习曲线和可用的数据。

术前注意事项

考虑进行这种修补的病人的检查与传统的腹腔镜修补没有区别。这些患者的共病情况和抗凝要求将决定手术的适当性。一般来说，如果有大量的疤痕的皮肤，如从一个开放的腹部，这可能不是最好的选择。切除大量疤痕和丢失区域是选择这种方法的潜在限制因素。

患有非常大疝气的非常小的病人可能需要机器人在手术过程中“双对接”。这就需要在腹一侧插入套管针来完成大部分手术，但由于在非常靠近摄像机的位置上，套管针的可视性受到限制，因此需要在另一侧放置额外的套管针来完成缝合固定。这被认为是一个更先进的技术，但可以很容易地执行与经验。

吸烟和肥胖是众所周知的疝气发展和复发的危险因素。必须至少戒烟1个月。术前检查将证实病人确实停止吸烟的事实。所有肥胖患者都应该减肥。有一些报告建议，体重指数>50的人不应进行选择性疝气修补术。这些考虑可能适用于选择性修补这些疝气，但在紧急或紧急情况下，这些将不可避免地被忽视。

如果病人以前做过切口疝或腹疝修补术，应该尝试获得以前的手术报告。这将有助于识别腹部内的任何先前网格，并确定需要移除该先前材料的可能性。其他有帮助的项目包括缺损的大小、所选网片的大小以及网片固定的方法。

不幸的是，在许多情况下，这些事实没有列入执行报告。

我相信几乎所有的病人都需要进行术前CT扫描，尤其是那些进行过多次手术和/或疝气修补的病人。仔细检查这些扫描（而不仅仅是打印报告）将极大地帮助了解疝气的内容、所有疝气的位置和缺损的大小，并确定腹部内其他可能的病变。筋膜缺损的大小是决定机器人修复可行性的关键。我们可以通过CT图像来评估后路组件分离修复的潜在需求。

患者定位和术区设置

使用机器人时，首选较大的手术室。这将使工作人员更容易操纵机器人就位。机器人的类型也会影响移动设备所需的空间。最好是有几种传统的腹腔镜器械可供外科医生使用，因为有时必须在引入机器人套管针之前进行粘连松解。与套管针之间必须有足够的距离，以允许机器人器械的手腕移动以执行各自的任务。

所有患者均使用导尿管和口胃管。如果有大量涉及肠道的解剖，那么鼻胃管可能是首选。病人的手臂可以打褶也可以不打褶。这在很大程度上取决于病人的大小和疝气的位置。必须注意套管针的上下位置，因为机器人手臂的运动可能会受到限制，如果它们撞击患者的肋骨或腿部。陡直的屈伸、反向屈伸或手术台屈曲通常有助于预防这一事件。

在设备中，将机器人停靠在患者右侧是最常见的。这将受到手术室布局、疝气位置和大小以及患者的影响。在这种情况下，机器人将位于患者左侧（图30.1）。

切口和通路

对于中线疝，我更喜欢在所有病例中使用四个套管针（图30.1）。切口前在每个部位用含有肾上腺素的布比卡因浸润。进入腹腔的方法不一定与最常用的方法不同。偏好是使用一个5毫米的光学套管针在四边形的机器人套管针将被放置的一面。有时，会有这么多的手术在那一边，对面的上象限将被用来放置这个5毫米套管针。我在肋骨边缘上方切开皮肤，然后向下拉进入腹腔。一旦操作完成，这将允许该区域在肋骨上方缩回。通过先放置套管针，腹部将膨胀到15毫米汞柱，膨胀的腹部将扩大，允许1-2厘米的位移，以允许机器人套管针的放置比其他情况下更横向。


图30.1  中线疝的套管针位置。机器人将在病人的左侧

将腹腔镜插入5mm套管针以评估粘连的程度。如果安全进入被理解，机器人套管针将被放置在通过套管针网站的直接视野下。完成后，5 mm套管针将替换为12 mm套管针。通过这个，位置将通过缝线和网片。如果需要一个非常大的网片或在手术中切除网片，可能需要一个15毫米的套管针。偶尔，这三个机器人套管针将放置在下腹（剑突下疝）或上腹（耻骨上疝）。

操作步骤

机器人将被引导到位，并连接到套管针（即，停靠）。首先将摄像机插入中间套管针。这将允许在直接可视化的情况下安全引入其他仪器。最常用的是开窗双极器械和单极剪刀。后一种器械可以安全地不压碎组织，同时在需要时提供双极烧灼。剪刀提供单极烧灼。然后对粘连和组织进行精确的解剖。

切除上腹部镰状韧带和下腹部的脂肪组织很重要。当网片接触的区域尽可能远离脂肪组织，以允许长入时，应认为此解剖已完成（图30.2）。在下腹部，这可能需要创建膀胱皮瓣。人们不想不经意间把缝线缝进膀胱。如果疝气位于耻骨上，则必须暴露库珀韧带，以便将假体固定在该结构上（图30.3）。

完成后，剪刀通常会换成某种类型的持针器。通过12毫米套管针导入直尺。然后测量筋膜缺损的大小。当存在多个缺陷时，将这些缺陷相加，就好像它们是一个缺陷一样。然后选择此尺寸来调整网格大小。我建议使用在所有方向上至少有5厘米重叠的尺寸。在缺陷闭合之前进行该测量，然后在该测量值上加10 cm以进行网格选择。这提供了最低的复发率。甚至最近的出版物也表明，重叠的确定比简单的测量更复杂[4，5]。这些论文表明，可能需要更大的重叠，但对于腹部内径较小的患者，这可能是困难的。


图30.2 箭头指向被切开的镰状韧带的边缘


图30.3 箭头指向库珀韧带

标记网格以指示材料各轴的中心（图30.4）。这将大大有助于产品的定位，以集中覆盖疝气缺陷。这是至关重要的，因为多达17%的复发是由于网格的移动。换言之，与所有方向上的5 cm重叠不同，放置不当的网格可能在一侧有7 cm重叠，在另一侧有3 cm重叠。通常使用某种类型的缝线或装置来确定网片的中点。这将在材料轧制前放置。所选择的网片将在直视下通过12（或15 mm）套管针滚入腹腔。如果所用产品具有软阻隔涂层，则最好将该表面置于辊内部，以尽量减少对组织分离组件的损坏（图30.5）。

假体展开。中央标记缝线或装置将在疝缺损中心位置穿过腹壁（图30.6）。最好在疝缺损闭合前进行。如果在这一步之前选择关闭缺陷，则可能会丢失中心的准确位置，并且将保证网格定位。缝合通过器经疝入腹腔也比经疝缺损的闭合筋膜容易。可将网片向上拉以评估其位置，但随后应将其放在肠上，以便闭合疝缺损。


图30.4 网格上标记的中心线


图30.5 通过较大的套管针引入筛网


图30.6 箭头指向中心定位缝线


图30.7 黑线表示的缝合路径

在大多数情况下，通常是在这一点上关闭缺陷的。目前可用的带刺缝线是理想的。有几种选择，但更喜欢双臂缝合。如果要关闭的缺陷不是太大，可以从缺陷的中间开始关闭。然而，通常情况下，缺陷太大，在中间会有太多的张力。在这种情况下，闭合将从中线的两端开始。将缝合线从一侧移到另一侧，可以闭合高达13厘米的缺损。我更喜欢在这部分手术中将腹内压力降低到6-8 mmHg。

一旦完成，网将被带到腹壁和定位。压力将恢复到15毫米汞柱，使下一步更容易。除小网眼（即10×15cm）外，使用两条双臂带刺缝线。从两个方向（A和B）向离相机最近的网格部分（图30.7）投掷开始。接下来，将使用第二条缝合线，并且，将在网格的对侧上的任意方向上放置两次抛出（C和D）。关键是将网片拉到位，以消除所有潜在的褶皱，并拉紧网片（图30.8）。缝合将按顺序进行，从一根针移动到下一根针，如图30.7所示。将在A针之间旋转2-3次，C针2-3次，然后B和D，分别投2-3次。以这种方式，并通过确保网格被拉紧，材料将平放在腹部。剩余的缝合线将用于固定靠近闭合筋膜缺损的产品内表面（图30.7和30.9）。这将提供总共四排缝合线来固定网片和支撑筋膜闭合（图30.9）。


图30.8 对侧缝合带网拉紧法


图30.9 四排缝线（离摄像机最近的一排未显示）

关闭

一旦疝气修补完成，在对整个腹腔进行最后检查后，机器人就被松开。套管针被移除。我不经常关闭较大的套管针位置，因为我在插入之前选择它在肋骨上方的位置。吹气释放后，这些组织会缩回肋骨边缘。在大多数情况下，机器人套管针的位置是不关闭的，因为我使用非切割套管针闭孔器。皮肤切口均用可吸收的聚己内酯缝合线和皮贴封闭。这上面有创可贴。

术后处理

在所有情况下，我更喜欢放置腹部粘合剂，以帮助控制疼痛。此外，这可能会降低血清瘤率。这是在将患者从手术台上取下之前放置的。静脉注射酮咯酸或对乙酰氨基酚是有益的。这些门诊病人将用口服麻醉剂送回家。任何活动的恢复都可以在他们能够执行时继续进行。增强的恢复方案已经被证明在开放手术中有帮助，如果它们已经到位，甚至在腹腔镜手术或机器人手术中也应该使用，因为这些似乎有帮助。

我们已经发现，更多的病人将被送到家中作为门诊，甚至比传统的腹腔镜修复。许多人将留宿一夜。最有可能留在医院的患者是那些经历了特别困难的解剖，经历了比通常更多的失血量，有许多或高风险的并发症，和/或住在离医院相当远的地方的患者。在大多数情况下，这些患者不需要重症监护监护。一般的术后护理管理，并将发生出院时，手术适当。不限制活动，除了对疼痛的容忍。不允许病人驾驶汽车，直到所有镇静剂消失，他们觉得这样做是安全的。

提示和陷阱

与所有操作一样，最好有一名熟练的手术室工作人员协助程序。这对于任何使用机器人技术的情况都特别重要。外科医生和工作人员之间的沟通是重要的，尤其是因为外科医生坐在控制台上，而不是病人的床边。

特洛尔的位置对于机器人来说特别重要，机器人和正在治疗的疝气之间会有不同的变化。必须了解患者的手臂和腿部位置，这样机器人的手臂就不会撞击他们。人们应该努力将这些小跑车放置在离骨性结构至少2厘米的地方。患者定位很重要。使用凝胶辊或BENBAGS将是必要的，特别是如果需要重要的头低脚高位或反向头低脚高位。在机器人对接之前，必须将患者置于这些位置。除非设备有专门设计的床，可随机器人移动，否则操作台将不会移动，除非机器人松开。虽然可以做到，但这将花费时间。

有多种网状材料可供外科医生和病人使用。外科医生应该熟悉这些，理想情况下，医生将有多个产品可供选择。这样，在需要使用的情况下，可以使用最佳材料。从最近几年的发现来看，由于失败率高，特别是大孔的非常轻的产品可能不适合用于腹侧疝和切口疝的修复。在所有解剖完成并进行精确测量之前，不得选择网格类型和尺寸。如果在完成此解剖之前完成此操作，可能会发现未知疝，并且会影响网格选择或大小。

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