腹腔镜腹切口疝修补术伴筋膜缺损闭合术

介绍

腹疝和切口疝是全世界普通外科和重建外科极为常见的疾病。仅在美国，估计每年就有36万例腹壁和切口疝修补术。切口疝是剖腹手术常见的不幸并发症，发生率为3-20%[2-4]。尽管许多研究支持使用微创外科（MIS）技术来治疗腹壁和切口疝，但开放式修补仍然更为常见。来自美国外科医生学会国家手术质量改善计划（ACS-NSQIP）数据库的数据显示，大多数腹壁和切口疝修补术（83%）是通过开放技术进行的。有几个因素可以解释腹腔镜手术采用率低。这包括需要额外的MIS培训、昂贵的设备、与进入相关的技术限制、人体工程学和解剖学因素，如患者体重指数、疝气大小和/或解剖复杂性。不管怎样，采用腹腔镜手术的犹豫必须被它的益处、减少伤口发病率、加速肠功能恢复、缩短住院时间和优越的美容效果所抵消[5–9]。

开放性腹壁/切口疝修补术的原则之一是重建白线[10,11]。对于大型复杂的缺损，这往往需要各种各样的腹壁重建技术，利用分离的组成部分。如果不能很好地闭合疝气缺损，不仅会导致功能缺陷，而且会因为隆起而导致外观不满意。虽然不是真正的疝气，但病人或非疝气专家可能会误认为疝气复发。中线的再氧化还可以通过将腹直肌恢复到原来的位置来实现最大的腹部核心功能。此外，通过闭合消除缺损消除了潜在的空间，使网片与腹壁完全接触，促进其整合[12,13]。直到最近，复杂的腹壁重建都是以开放的方式进行的，这需要大的切口，病人的发病率也很高。

LeBlanc和Booth于1993年进行了第一次腹腔镜腹壁和切口疝修补术（LVIHR）。他们介绍了一种安全，可行，可重复的微创方法，后来被称为腹腔内植入网片（IPOM）修复。手术包括减少疝气内容物和修补腹壁缺损与重叠的非吸收性合成网，这是固定在腹壁。在勒布朗的原始技术，大头钉是金属。他们在前100名患者中的经验导致使用额外的穿透性经腹网片固定缝线加固固定的网片，这使他们在接下来的100名患者中的疝气复发率从9%降低到4%。这种修复已经经受了二十多年的时间考验，复发率和伤口发病率都很低。然而，关于缺损闭合与桥接修复的益处，外科医生之间的争论仍在继续。

近年来，采用IPOM加固LVIHR的筋膜闭合技术（称为IPOM Plus）得到了越来越多的支持，并出现在国际腹内疝学会（IEHS）2014年出版的《腹腔镜治疗腹壁和腹壁切口疝的指南》中。此外，美国胃肠和内窥镜外科医生协会（SAGES）的最新指南支持尽可能闭合筋膜缺损。这些指南考虑了这种方法的好处，通过更好地整合和减少浆膜瘤，可以减少伤口并发症[12，13]。我们的实践和经验与这些指南是平行的，我们的中心强调缺陷闭合的重要性。


图29.1 （a） 经腹股沟缝线缝合修复缺损。（b） 缺损已关闭

面部闭合的技术方法也是一个争论和发展的领域。早期尝试在腹腔镜下用IPOM-Plus缝合原发性缺损时采用穿透性腹水缝合（图29.1a，b）。通过闭合筋膜缺损，只留下新的缝合线。我们根据原始缺陷选择网格尺寸，并确保重叠5cm或更大。这一点在最近的文献荟萃分析（meta-analysis）中得到了支持，该分析专门针对缺陷闭合。一些非常大的缺损不能用这种腹腔镜技术闭合，以前需要改为开放手术。

传统上，尽管与慢性疼痛相关，但经腹水网片固定已被认为是腹腔镜下IPOM手术的一种重要固定方法。这种结果的病理生理学可能涉及腹壁神经卡压和局部肌肉断流[18，19]。超过250名接受腹股沟/切口疝修补术的患者中，27%的患者出现慢性腹痛。其他的研究主张移除经腹水缝合线以减轻慢性疼痛，减少手术部位感染。由于这些与穿透缝线相关的关键问题，疝气修补术最近的一个焦点是尽可能限制其使用。

当考虑重建白线时，缝合技术的进步，如带刺缝合（V-Loc）™，Medtronic，Minneapolis，MN，USA）现在可以更容易地在体内闭合缺损，从而减少穿透性筋膜闭合装置的需要，而不会对复发率产生负面影响。

这些腹腔镜腹壁和切口疝修补术的当代进展与新的微创分离技术相结合，如腹横肌松解术（TAR），以更广泛地解决复杂的疝缺损。在这一章中，我们将讨论腹腔镜腹壁和切口疝修补术的方法，包括更复杂的缺损需要分离的部分。

术前注意事项

无论疝气的位置如何，所有疝气病人的标准化术前检查都是必要的。这从详细的病史、体检和生化研究开始，以评估患者的基线健康状况。缺损的数量和大小、先前或目前的伤口感染、造口术的存在、多余的皮肤和轮廓异常是体检的一部分，对疝气患者选择合适的手术方式至关重要。

应特别注意检查先前的医疗和手术记录，以便彻底了解患者先前的干预措施及其解剖结构，以及在复发性疝气患者中是否存在任何网片或固定装置。为了进一步补充您的理解和准备，我们建议所有患者进行最新的计算机断层扫描研究他们的腹部和骨盆术前计划。

任何皮肤大、过多、变薄或溃烂的患者，都可以从开放性修复伴发性胰腺切除术中获益。此外，对于活动性感染的患者，在植入合成网状化合物前，应选择适当的抗菌治疗，以解决其感染。

腹疝也应考虑缺损闭合和适当的网片重叠。腹旁疝可以用改良的Sugarbaker技术修复。剑突下缺损由于靠近肋缘和筋膜对再氧化的抵抗力，对缺损的闭合提出了很大的挑战。最后，耻骨上疝需要详细了解耻骨肌孔的解剖结构。

无论疝气的位置，多学科的方法应该用来优化病人的手术干预。这些努力包括心脏病学和肺脏学专家的心肺评估。应根据需要咨询内分泌科医生，以控制血糖，使HbgA1C水平保持在7.4以下。我们也强烈建议戒烟。在我们中心进行手术前，我们要求至少4周的禁烟期。在手术当天抽取的血清尼古丁水平可以确保依从性。最后，术前减肥必须得到大力鼓励，如果你的实践中有，我们建议所有肥胖患者接受注册营养师和/或营养专家的充分咨询，他们可以在围手术期过程中提供有价值的教育和支持。

病人教育在术前计划中也很重要，目的是建立合理的期望。尽管这些手术具有微创性，但患者仍可能经历大量疼痛，需要住院治疗。可能的并发症包括血清瘤，血肿，深或浅脓肿，肠损伤和他们各自的管理方案必须加以讨论。最后，对于复杂的修订程序，转换为开放式操作的可能性通常更高，值得进一步讨论。

患者定位和术区设置

病人通常是仰卧位，双臂蜷缩在两侧，以便外科医生和摄像师站在手术台的对侧。许多疝气修补术需要外科医生在手术台周围做大量的活动，因此需要灵活地收起双臂。然后将手术台放置在深头低脚高位，双腿向下伸展30°，以允许手术医生及其助手有更大的器械活动范围（图29.2）。


图29.2 然后将手术台置于深头低脚高位，双腿向下伸展30°

如果手术台不能充分地超伸，可能会导致严重的人体工程学挑战。此外，弯曲床往往会导致外科医生的手或手臂碰撞病人的身体，而试图缝合缺损，因此床弯曲通常应避免。

与大多数腹腔镜手术相比，外科医生的位置、监视器和套管针的位置可能会因疝缺损的位置和区域丢失的程度而有很大的不同。当处理上中线切口疝缺损时，监护仪通常放置在床头，当处理下中线切口疝缺损时，监护仪通常放置在床脚。

切口前，应标记患者剑突、双侧肋下缘、耻骨联合、白线和半月线，以确定相关解剖结构。术前抗生素的选择和剂量应符合医院的体重标准，并应针对个别病人进行有关化学和机械性深静脉血栓形成的讨论。

切口和通路

安全进入腹腔是大多数腹腔镜手术的关键第一步。可使用各种技术，包括光学套管针或Veress针，或通过切割获得进入。我们腹腔镜腹疝修补术的独特之处在于，我们的第一个关键步骤是进入肌后间隙，而不是腹膜。eTEP入路依赖于在其中一个后直肌间隙开始解剖，然后穿过对侧后直肌间隙，从而连接两个间隙。在哪里交叉以及初始端口设置的决定取决于缺损位置。端口被放置在半月线旁，这样外科医生就可以在完成手术时以符合人体工程学的方式缝合缺损。

上中线缺陷

在处理上中线疝缺损时，应考虑在脐水平以下进行交叉，并形成先前未侵犯的腹膜前和肌后间隙。图29.3显示了上中线缺陷的初始端口位置。第一个切口在水平线下方2厘米处，水平线穿过脐，正好在半月线的内侧。前直肌鞘清晰可见，切口锐利。单点球囊解剖器用于头、尾两个方向的直肠后间隙发展。关键是要避免过度膨胀，这可能会破坏半月线和损伤腹直肌。一旦Retzius的空间被开发出来，2号和3号港口就被置于直视之下。将30°内窥镜穿过3号口，在头侧方向进行后直肌剥离时开始手术（29.4a）。交叉后，双侧后直肌鞘从尾侧向头侧方向释放，从而连接后直肌间隙（图29.4b）。

下中线缺陷

对于一个右利手的外科医生，我们发现在左后直肌间隙的上部开始解剖，下中线缺损更容易修复。图29.5a展示了我们选择用于此方法的典型端口位置。在1号口位置使用气囊解剖器展开左后直肌间隙；在直视下，将2号口和3号口放入展开的间隙。在尾侧方向进行钝性解剖，确定耻骨。考虑到上中线未被侵犯，在脐水平以上，切开左后直肌鞘内侧，进入腹膜前间隙，仅为镰状韧带的浅表（图29.5b）。确定右后直肌鞘，切开其内侧，从头向尾方向释放（图29.6），然后在右后直肌间隙进行钝性解剖。然后通过右腹直肌的上半部将端口4置于直视下；然后这就成为了摄像头端口。然后在尾部方向进行后直肌剥离，完成后直肌鞘的双侧释放。当遇到疝气囊时，我们会尝试锐利地切开疝气囊的远端附着物，从而将其向下移动。或者，可以急剧进入囊和腹腔镜粘连松解。对于更复杂的缺损，需要放置大的网片，采用腹横肌松解术[11,23]。在特别大的缺损或处理顺应性差的腹壁时，加入TAR是有益的。后层缺损用2-0可吸收缝线缝合。腹壁缺损主要采用0刺缝线连续缝合，气腹降至8mmhg（图29.7）。


图29.3 上中线缺损的端口位置

最后，测量发展的直肠后/腹膜前间隙，以选择合适的筛孔大小。我们通常使用中等重量的大孔聚丙烯网，通过我们的12毫米套管针部署。网格的位置要广泛覆盖已开发的空间（图29.8）。网片可以用几条经腹缝线或胶水固定。在我们最近的经历中，我们中的一些人已经迁移到没有固定的状态。传统上，我们在筋膜下间隙使用引流管，但我们在没有观察到伤口发病率增加的情况下，已经不再使用引流管。一旦网片位置满意，气腹在直视下被释放，确保植入物在前后两层之间平放。


图29.4 （a） 后直肌剥离是在头侧方向进行的。（b） 双侧后直肌鞘从尾侧向头侧释放，连接后直肌间隙


图29.5  （a） 下中线缺陷的端口位置。（b） 切开左后直肌鞘内侧，进入腹膜前间隙，正好位于镰状韧带的表面


图29.6 右后直肌鞘被确认，它的内侧被切开，从头向尾方向释放


图29.7 腹壁缺损采用0刺缝线一期缝合

术后处理

一旦麻醉消失，他们就会从PACU出院。虽然绝大多数患者在手术当天出院回家，但那些正在进行TAR治疗的患者通常要多观察23小时。鼓励所有患者尽早和经常走动。


图29.8 中等重量的大孔聚丙烯网，通过我们的12毫米套管针部署，定位广泛覆盖发达的后直肌空间

过夜的患者术后疼痛可通过患者自控镇痛装置（PCA）得到控制，PCA可在POD#1的早晨替代口服镇痛药。

向所有住院患者提供激励性肺活量计（IS）以辅助他们的肺排泄，并指示他们以10×/h的速度使用这些设备，以尽量减少任何呼吸并发症。他们还接受序贯加压装置（SCD），以及皮下注射肝素或lovenox预防性深静脉血栓形成，直到他们能够行走。为所有患者提供腹部粘合剂，以帮助支撑腹壁并帮助患者早期行走。

一旦患者能够很好地走动，能够耐受PO的摄入，并且能够在不需要静脉注射药物的情况下控制疼痛，他们就出院了。患者通常在术后4周进行第一次术后就诊。

提示和陷阱

正确的床位对外科医生的舒适度和人体工程学至关重要。

初始端口位置需要位于半月线内侧，以进入后直肌空间。

中间端口位置设置可以按照人体工程学的方式关闭缺损。

气囊剥离器充气过度可能导致半月线破裂。

对于躯干较长的患者，可能需要减肥针驱动器到达缺损的上方进行闭合。

参考资料：
1.        Poulose BK, Shelton J, Phillips S, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: making the case for hernia research. Hernia. 2012;16:179–83.
2.        Mason RJ, Moazzez A, Sohn HJ, et al. Laparoscopic versus open anterior abdominal wall hernia repair: 30-day morbidity and mortal- ity using the ACS-NSQIP database. Ann Surg. 2011;254(4):641–52.
3.        Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg. 1985;72(1):70–1.
4.        Read RC, Yoder G. Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg. 1989;124(4):485–8.
5.        Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, et al. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg. 2003;238:391–9.
6.        Itani KM, Hur K, Kim LT, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: a randomized trial. Arch Surg. 2010;145:322–8.
7.        Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, et al. Laparoscopic ver- sus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2011;3:CD007781.
8.        Salvilla SA, Thusu S, Panesar SS. Analyzing the benefits of lapa- roscopic hernia repair compared to open repair: a meta-analysis of observational studies. J Minim Access Surg. 2012;8:111–7.
9.        Zhang Y, Zhou H, Chai Y, et al. Laparoscopic versus open incisional and ventral hernia repair: a systematic review and meta- analysis. World J Surg. 2014;38:2233–40.
10.        Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery. 2010;148:544–58.
11.        Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, et al. Transversus abdomi- nis muscle release: a novel approach to posterior component sepa- ration during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012;204:709–16.
12.        Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, International Endohernia Society  (IEHS),  et  al.  Guidelines  for  laparoscopic  treatment  of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society [IEHS])-part 1. Surg Endosc. 2014;28:2–29.
13.        Tandon A, Pathak S, Lyons NJ, et al. Meta-analysis of closure of the fascial defect during laparoscopic incisional and ventral hernia repair. Br J Surg. 2016;103:1598–607. https://doi.org/10.1002/ bjs.10268.
14.        LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional abdom- inal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc. 1993;3:39–41.
15.        LeBlanc KA, Whitaker JM, Bellanger DE, et al. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients. Hernia. 2003;7(3):118–24.
16.        Earle D, Roth JS, Saber A, SAGES Guidelines Committee, et al. SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc. 2016;30(8):3163–83.
17.        Suwa K, Okamoto T, Yanaga K. Closure versus non-closure of fascial defects in laparoscopic ventral and incisional hernia repairs: a review of the literature. Surg Today. 2016;46(7):764–73.
18.        Vermeulen J, Alwayn I, Stassen LP. Prolonged abdominal wall pain caused by transfascial sutures used in the laparoscopic repair of incisional hernia. Surg Endosc. 2003;17(9):1497.
19.        LeBlanc KA. Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc. 2007;21(4):508–13.
20.        Iqbal CW, Pham TH, Joseph A, et al. Long-term outcome of 254 complex incisional hernia repairs using the modified Rives-Stoppa technique. World J Surg. 2007;31:2398–404.
21.        Hanna EM, Byrd JF, Moskowitz M, et al. Outcomes of a prospec- tive multi-center trial of a second-generation composite mesh for open ventral hernia repair. Hernia. 2014;18(1):81–9.
22.        Brill JB, Turner PL. Long-term outcomes with transfascial sutures versus tacks in laparoscopic ventral hernia repair: a review. Am Surg. 2011;77(4):458–65.
23.        Belyansky I, Zahiri HR, Park A. Laparoscopic transversus abdomi- nis release, a novel minimally invasive approach to complex abdominal wall reconstruction. Surg Innov. 2016;23(2):134–41.