使用MILOS技术对腹壁疝进行微创性亚层网格修复（最小或更少的开放亚层修复）

原发性腹壁和切口疝修补术是外科手术中最常见的手术之一。绞窄的风险是每年1-2%。主要原因似乎是基因决定的胶原分子之间的交联不足。自合成网片问世以来[1,13,14]，复发率可从25–60%降至15%以下。

基于Jean-Rives和RenéStoppa技术的开放式腹膜下补片植入术和腹腔镜腹膜内补片成形术（lap-IPOM）是治疗切口疝的国际领先手术[2–8]（图27.1a，b）。

在开放式亚层修补术中，通过腹膜/后直肌鞘和腹壁之间的大皮肤切口插入异体网片。今天，由于忽略了异物与肠道和其他脏器的直接接触，亚层网片位置被认为是最有利的。由于腹腔内压力将异体假体推向腹壁，因此在许多情况下，无需或极少的非创伤性固定。根据文献，这种手术的缺点是侵入性创伤越大，感染率越高。

尽管在lap-IPOM手术中皮肤切口小有优势，但疼痛程度并不低。另一个问题是腹腔内植入异物，这是肠粘连形成和内脏损伤的危险因素。此外，网片必须用许多吻合钉、夹子、大头钉或广泛的缝线固定在对疼痛敏感的腹膜上[6，9–11]（图27.1a）。必须使用昂贵的植入物，在面对肠道的区域设置粘连屏障。再次手术表明，所有IPOM假体都可能导致大量粘连，不能提供安全的内脏保护。lap-IPOM修补术的另一个缺点是，疝气缺损通常不能完全闭合，而只能通过合成假体桥接。这通常会导致一个持续的突起，经常缓慢或根本不消退。来自德国疝气登记“疝气”的最新数据显示，lap-IPOM疝气修补术后1年复发率明显高于开放式分置手术。目前关于腹壁疝微创亚层修补术的文献很少[15–17]。

为了进一步减少腹壁疝修补术中的并发症和疼痛，我们开发了一种新的微创技术，即微创或少开放亚层修补术。MILOS修补术允许在肌肉后/腹膜前间隙插入一个大的网片，并通过一个小的经疝切口重建腹壁的解剖结构。使用米洛斯技术避免了对腹壁的严重创伤和进入腹腔。MILOS手术可采用轻型腹腔镜器械在直视或内镜辅助下进行。今天，在许多的机构中，所有的原发性和切口腹壁疝都是用MILOS技术进行手术的。例外情况是疝缺损直径小于2厘米的小疝和非常大的疝。

米洛斯手术从疝缺损中心正上方2-6厘米的切口开始。用牵开器提起腹壁。制备采用“微开放”技术，在直视或内窥镜辅助下进行。经疝气小切口准备直径至少为8 cm的腹膜外间隙并关闭腹腔后，可继续进行全腹膜外气体内镜检查（腹壁内镜下TEP），使用标准套管针（图27.2）或经疝气单孔（图27.3）。

米洛斯技术使腹膜外准备整个直肌室和两个外侧室。如果疝气的大小需要，可以植入非常大的合成网片（图27.4）以最小的侵入性。后成分分离可采用MILOS技术。因此，腹壁的全套修补是可能的。


图27.1 （a） lap-IPOM网片广泛固定。（b） 大切口在开放性腋下手术中的应用

MILOS修补术的手术步骤：

1.疝缺损中心正上方的小切口（图27.5）。

2.疝囊准备。

3.诊断性腹腔镜腹膜小切口。

4.切除疝囊丰富的腹膜。

5.疝孔筋膜边缘的完全精确显露。

6.用矩形牵开器提起腹壁（图27.6b，27.7，和27.8），利用我们和Wolf公司（Endotorch）专门设计的带有光管的腹腔镜器械在疝间隙周围形成经疝腹膜外剥离™。通过一个4厘米的切口™ 允许腹膜外平面的环形剥离，半径从疝间隙的筋膜边缘到20厘米。


图27.2 eMILOS-TEP腹疝标准套管针修补术


图27.3 单孔疝修补术

在所有象限内，均进行经疝后直肌鞘纵向切口，以符合网格尺寸（图）。27.7和27.8）。图27.10描绘了左后直肌鞘头段内镜下切口。

7.腹腔可吸收缝合闭合。

8.经疝腹膜外植入人工网。如果可能，直肠后鞘闭合，张力低。如果后直肌鞘不接近，则网状物放置在中线的腹腔前间隙，两侧位于肌后位置（图27.11）。


图27.4 MILOS手术治疗开放性前列腺切除术后切口疝第四次复发


图27.5 切口在疝缺损正上方2-6厘米处，显示合成网片（黑色间断线）。疝气缺损（绿色）。切口（红色）


图27.6 （a） Endotorch TM：轻型5毫米腹腔镜钳。

（a） 应用Endotorch TM和腹腔镜5mm器械行经疝剥离术

9.只有在疝缺损不能用低张力闭合的情况下（较大疝缺损的桥接），才需要网片固定。腹内压固定腹膜和支撑腹壁之间的网片。我们使用大孔标准聚丙烯或聚偏氟乙烯网片，覆盖半径为5-25厘米的疝气缺损（图。27.12和27.4）。

10.疝气缺损在解剖学上用不可吸收或长期可吸收缝线缝合。

MILOS技术也适用于腹壁外侧疝。对于大切口疝，手术采用“少开放”技术（皮肤切口>6–12 cm）。

MILOS直肌分离术

有症状的直肌分离的手术修补可能是指，特别是在合并原发性腹壁或切口疝的情况下。上腹部或脐下的直肌分离可以在不扩大切口的情况下用MILOS技术闭合。当用一对适当的牵开器（s.a.）抬高皮肤时，用轻型内窥镜器械在直视或内窥镜辅助下进行MILOS剥离。为了防止丑陋的皮肤边缘，皮下组织从白线和前直肌鞘内侧分离（每侧2-4厘米）。直肌分离在解剖学上是由一条前翻转的非吸收性连续缝线（0）闭合的。或者，一个小开放或内窥镜辅助后翻转缝合是可能的。如果需要增加网格，我们倾向于在子层位置插入。但是，也可以进行镶嵌式网格修复。


图27.7 经疝双侧后直肌鞘切开术


图27.8 后鞘切口在肌肉医学界外侧1厘米处复发


图27.9 MILOS器械1套


图27.10 单孔TEP：左上后直肌鞘切开术


图27.11  肌后/腹膜前补片位；疝气缺损在解剖学上是闭合的


图27.12 年轻女性脐疝缝合术后切口疝3厘米。MILOS手术，3毫米器械，5毫米内窥镜和2厘米切口。15×15 cm网格植入

2010年1月至2017年2月，我们对切口疝和相当于原发性腹壁疝的865例MILOS手术进行了治疗。所有患者的数据都记录在“疝气”登记簿中。疝孔和网格尺寸见表27.1和27.2。术后镇痛药物消耗相对较低。术后标准止痛药物为非阿片化咪唑4×1g口服。只有10%的病例需要额外的阿片类药物。硬膜外镇痛导管是必不可少的。

42例腹、切口大疝，采用MILOS技术与后、前内镜下组件分离（混合手术）相结合，以实现大疝缺损在腹膜外大人工网置入后的低张力解剖闭合。

MILOS切口疝修补术平均手术时间分别比开放式下疝修补术（95min）和lappom修补术（82min）长102、7和20min。MILOS切口疝修补术后并发症发生率很低（表27.3和27.4）。小肠有两次肠切开，没有溢出。肠病变采用可吸收缝线闭合。MILOS网片修补术无并发症。3例浅表性伤口感染愈合，无网感染。最近德国疝登记处MILOS、lap-iPod和开放式半天手术的倾向评分匹配显示，MILOS组在1年后的围手术期并发症、再手术、复发和慢性疼痛明显减少。

讨论

为了进一步改进腹壁疝手术，克服目前应用最广泛的开放式半天和膝下IPOM修补术的明显缺点，我们成功地开发了MILOS技术，这是第一种允许微创下段修补所有原发性和复发性腹壁疝的技术，除了巨大的事件。但即使在极大的原发性和切口腹疝中，MILOS修补的原则也有助于减少对腹壁的外科创伤。我们在865次MILOS切口疝手术和大约相同数量的原发性腹疝MILOS修补术中的经验显示，这种新技术具有以下优点：

（1） 微创腹膜外植入（大）标准合成网片，无创伤性网片固定。

（2） 疝间隙闭合和腹壁解剖重建，保护包括神经在内的可行腹壁结构。

（3） MILOS手术后1年的围手术期并发症、再手术、一般并发症、复发和慢性疼痛明显少于开腹手术和腹腔镜IPOM修复术。

（4） MILOS技术允许对直肌分离进行微创修复。

（5） MILOS修补术可与内镜下前后分离相结合。

（6） 美容效果很好。

（7） 与腹腔镜IPOM运营相比，每次运营可节省约1200欧元的材料成本。

对原发性腹疝行MILOS修补术1年随访的前瞻性分析也显示并发症发生率很低。

新的MILOS技术允许微创内镜辅助腹膜外修补原发性和切口事件，围手术期发病率、复发率和1年后的慢性疼痛都非常低。如果其他工作组的未来研究能够重现我们非常有希望的结果，那么这项技术有可能彻底改变腹壁疝修补术。

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