腹壁肌肉的成分分离

介绍

腹壁分离是指对腹部前外侧肌肉组织的肌平面进行切开和解剖。它不同于外科医生常用的简单松弛切口，因为它有一个释放肌肉平面的规则，使外侧部分向内侧滑动，从而影响腹壁中线的闭合[1–3]。

如果外科医生不想使用假体，需要关闭腹腔（腹膜吻合术/开腹、感染域等），或在中线重新调整以恢复壁的全部功能的情况下，也可能会使用网格来加固缺陷。

这里描述了许多技术，但下面将描述在我们的环境中使用的主要技术[2，3]。

前成分分离

更为人所知的Ramirez成分分离，第一步是完全释放腔内内容物与腹壁的粘连，以便于滑向中间位置。在疝气缺损的各个方向，肌肉组织的健康边缘都应该被识别出来[1，3]。这是通过释放一个合适的脂肪皮瓣的水平肌肉边界。一旦确定了这个边界，就应该继续解剖前腱膜，直到确定腹直肌的外侧边界。在实际操作中，在食指和拇指之间抓住腹直肌的操作有助于识别该极限（图26.1）。这时，在腹直肌边缘外侧1厘米处做一个小切口，以便只切开外斜肌筋膜。此时不应看到肉质肌肉的腹部。一旦确定到达内斜间隙，解剖继续在尾部方向，直到腹股沟韧带和头向肋骨边界。在这个头侧部分，外斜肌的肌纤维部分变得至关重要。

一旦建立了松弛切口，应通过外侧钝性解剖来释放无血管叶间平面，以允许内侧隔室的所有可能滑动（图26.2）。在双侧进行这些手术步骤后，可以测试中线对中。腹部凹陷的后鞘的释放可以像往常一样双侧进行，以便对止裂进行肌后修复，以实现额外的滑动和/或允许假体放置在这个空间[1，3]。

然后由外科医生以通常的方式闭合中线（图26.3），并且可以将假体放置在一个重叠位置，覆盖分离区域，因为该区域可能由于缺少肌肉平面而允许鼓胀（图26.4）。根据手术组的判断，死腔的引流应采用封闭系统[1，3]。


图26.1 抓住直肌以确定其鞘的外侧界限


图26.2 在切开外斜肌并形成翼间间隙后呈现分离区。注意内侧牵引和切口的内侧和外侧边缘（箭头）


图26.3 中线闭合后的最终外观

脐部单侧滑动高达8厘米，上腹部和耻骨上区域滑动高达3-4厘米。

术后问题总结为脂肪皮瓣闭合、缺血和坏死（必须注意不要产生过多或无血管化的皮瓣）和外科伤口感染（图26.5）的腹部筋膜室综合征。


图26.4   网格和引流网


图26.5 大面积脂肪皮瓣术后局部缺血、坏死、感染、网片外露

这种技术的一种变体是组件的前分离，并保留脐周穿通血管。皮下细胞组织和皮肤的血管化是由上腹部和胸腹部的上下血管在腹壁形成的。研究表明，脐周穿支血管是该区域生存的基础，对皮瓣的形成最为敏感。因此，前分离的另一种选择是不在该区域进行脂肪皮瓣。手术应遵循上述步骤，除了该区域的皮瓣，仅在上腹部和下腹部区域进行。在此基础上，在前一次分离时，在外斜肌部分的高度形成一个隧道。

另一种替代方法，旨在再次避免脂肪瓣，是罗森描述的所谓内窥镜分离成分。该手术首先在腹部外侧锁骨中线水平处进行肋下横切口，仅开放外斜肌穿刺，以便在腹腔镜TEP（完全腹膜外）腹股沟疝修补术中放置剥离球囊以形成腹膜前间隙。该器械在翼间平面的膨胀造成肌肉之间的分离，并允许放置两个以上5 mm的套管针，以便使用钩和/或剪刀切开外斜肌这一手术区域的“天花板”。由于所有皮下细胞组织仍固定在肌肉组织中，这种替代方法允许较小的滑动，但具有很大的优势，可以降低术后发生浆膜瘤、缺血和/或坏死的风险。在内窥镜组件分离后，采用经筋膜缝合闭合中线的腹腔镜腹疝修补术可导致完全内窥镜手术，以微创方式恢复腹壁功能，即使在复杂病例中也是如此。

另一种选择是皮下前部组件

Jorge Daes描述的分离，在侧切口后，同样的剥离球囊在筋膜前的SC间隙中膨胀。附加套管针定位，外斜肌切开，分离以传统开放技术相同的方式完成。

后成分分离

组件的后分离可通过两种方式进行：肌肉内剥离或释放横腹肌[3，8–12]。

两种技术的初始阶段是相同的，在先前的分离技术中，它包括释放所有从内脏到前外侧和盆腹壁的粘连，并确定腹直肌的健康内侧边界（图26.6）[8–12]。在此之后，在这个边界处做一个纵向切口，在直肌和后鞘之间解剖肌后间隙，位于半月线的内侧，就像Rives肌后技术中传统的那样（图。26.7和26.8）[8–12]。在Carbonell描述的肌肉内剥离术中，内斜肌的腱膜被切开，这样就可以进入内斜肌和横腹之间的平面。这项技术的问题是，在这个平面上，它经过腹部肌肉组织的神经血管（肋间）束（图26.9），然后被处死。Novitsky描述，在后分离并释放腹横肌时，在半月线内侧约0.5-1.0 cm处，当人们已经可以看到到达腹直肌的神经和血管分支时，在腹直肌后鞘中的一个纵向切口，暴露了正下方的横肌。然后用电烙器沿着整个边界将肌肉分开（图26.10a和b）。从那里，通过钝性解剖，这个肌肉与横筋膜和腹膜之间的空间（这层非常薄和微妙）被访问。也就是说，位于半月线外侧的横腹肌仍然附着在内斜肌上，神经血管束保持完整（图26.11）。这种外侧分离可以延伸到腰大肌，上至剑突，下至库珀韧带[9-12]。由于腹横肌在腹部起着“紧身衣”的作用，它的截面允许释放这种环向张力，并导致满意的内侧推进。后鞘接近并闭合（图26.12），网片置于下摆位，位于腹直肌下方，后直肌鞘和横筋膜上方，用经腹缝线固定。分离和放置网片的区域在封闭系统中用引流管引流，引流管应保持到24小时内引流约50 mL。由于不需要皮肤脂肪分离，后分离技术可减少血清瘤和组织坏死的形成[12、14、15]。


图26.6 解除腹壁所有粘连


图26.7 切开直肌鞘形成肌后间隙


图26.8 直到半月线。注意后片内侧边缘的内侧牵引


图26.9 内斜肌和横肌之间的肋间神经通路

重要的是不要将先前的分离与后分离部件联系起来，因为腹部外侧壁变得非常脆弱，只有内斜肌维持，最终会向外隆起[12–14]。


图26.10 （a） 后鞘横肌切口。（b） 完全横向释放后的最终外观


图26.11 后片内侧牵引。注意薄腹膜和横筋膜层


图26.12 肌后平面准备在后板闭合后放置网片

从腹壁分离肌肉成分是重建这一重要结构的一种非常有用的外科策略，其目的是通过中线闭合恢复生理/功能。本文介绍了几种可供选择的方法，了解各种成分的层流解剖、血管形成和神经支配是手术成功的基础。值得记住的是，松弛切口不是组件分离，不允许大的片中线对齐[1，9]。

参考资料：
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