腹部开放：适应症和管理

介绍

1897年，McCosh注意到脓毒症手术后，很难将所有的肠道都装回腹腔。他描述说，让原来的切口部分打开，以便有时间让肠道沉降。按照现代标准，结果并不好，但这种部分开腹确实对一些患者有好处。

奥格尔维1940年的论文描述了腹部战伤的并发症，包括腹部破裂、疝气、残余脓肿和瘘管。他建议，如果在手术结束时，中线缺损超过3英寸宽，就不应该试图关闭它，因为这会导致太多的紧张。他建议用一块涂有凡士林的成形帆布，用缝线固定，以“闭合”腹部而不产生张力。这实现了腹部内容物的控制和愈合，同时保护肠道。

腹部开放的适应症

在过去的20年里，治疗性的“开腹”（OA）已经得到越来越广泛的应用。它可以成为治疗腹部疾病的有用工具。新的管理技术已经开发出来，结果正在改善。

开腹手术的适应症有很多：严重腹腔败血症、重症急性胰腺炎、损伤控制性剖腹手术、大出血手术、肠缺血或计划再次开腹手术。其他适应症包括预防或治疗腹腔内高血压（IAH）或腹腔隔室综合征（ACS）。

骨性关节炎不应被视为灵丹妙药，而是一种非常有用的治疗措施，可用于某些特定情况。在可能的情况下，即使需要进一步的剖腹手术，也应进行腹部一期缝合[3–6]。文献中引用的适应证归结为两个真正的适应证，即OA预防IAH/ACS和治疗IAH/ACS。OA不应作为一种简单的方法重新进入腹腔进行计划性再次腹腔镜手术。

腹腔室综合征

IAH和ACS由国际腹内高血压和腹腔间隔室综合征专家会议定义，并于2006年发表。

IAH定义为IAP持续或反复病理性升高≥12mmhg。腹腔间隔室综合征（ACS）是一种持续的IAP>20mmhg，并伴有新的器官功能障碍/衰竭。可以是原发性、继发性或复发性。原发性ACS与腹盆区的损伤或疾病有关，而继发性ACS指的是不起源于腹盆区的疾病。复发性急性冠脉综合征是指急性冠脉综合征在原发性或继发性急性冠脉综合征手术或内科治疗后再发展的情况。

IAH/ACS的原因

IAH/ACS可能是由腹部内（原发性）或外（继发性）因素引起的。发生ACS的危险因素是任何增加腹部内容物体积或减少限制该空间的解剖壁顺应性的情况，或两者的结合以及更一般的患者因素[7–9]。无论是什么原因，它们必须是相对急性发作，以克服身体的自然补偿能力。

胃扩张、肠梗阻、假性肠梗阻、中毒性巨结肠或任何扭转均可增加肠道内容积。我们也应该考虑在这组患者中进行巨大的腹疝修补术。如果大量腹部内容物返回腹腔而没有解决任何术前区域丢失问题，则腹腔内压会升高。管腔外容积增加可能是固体的，如快速生长的肿瘤或更常见的液体，如腹膜透析、腹水、腹腔内感染或积液、腹膜或气腹，这可能是医源性的，如在腹腔镜手术中。在任何危重病人中，大量复苏后液体转移可能导致继发性ACS。

腹壁顺应性的限制可以影响腹腔的任何软组织边界。高PEEP通气患者有功能性横膈膜夹板。腹部手术、严重烧伤或创伤以及患者俯卧位后，前腹壁顺应性降低。肥胖和高BMI也会影响腹壁的顺应性，怀孕也是如此。

发生ACS的一般危险因素包括败血症、休克或低血压和年龄增加。床头抬高到30°以上也是一个危险因素。

如果有人认为许多病人有不止一个危险因素，临床医生也许应该更加警惕发展为ACS的可能性，即使是在选择性病例中。例如，根据定义，腹腔镜减肥手术发生在肥胖患者身上，可能包括床头明显抬高、机械通气（PEEP可能很高）和气腹压力可能需要很高。腹会阴切除术是一种腹部手术，可以涉及一个重要的时期俯卧位，同时通风。

因此，重要的是不要将ACS和IAH视为只发生在危重病人或急诊病人身上的一种情况。临床医生必须意识到其原因，并对早期症状保持警觉，以便择期患者不会成为危重病人。

IAH/ACS的诊断

诊断IAH/ACS首先要警惕其可能性。根据患者整体情况以及对危险因素的了解，需要有较高的怀疑指数。临床检查对腹内压升高的诊断不准确。

世界腹腔间隔室综合征协会（WSACS）建议，如果危重病人有两个或两个以上的危险因素发展为ACS，他们应该测量IAP。在重症监护环境中，建议的IAP监测频率从每天两次到连续监测[11,12]，而一些论文建议应每4-6小时测量一次。

最简单和最广泛使用的方法是通过测量膀胱压力。这与直接测量的IAP相当。膀胱插管，连接导管引流系统的传感器在腋下中线归零，这与CVP监测方法相似。向膀胱内注入20-25毫升生理盐水，夹紧导管30分钟，以使逼尿肌活动在进行压力读数之前稳定下来。当压力应处于其最低值时，在到期时记录压力。每次测量时，患者的位置应相同，因为“抬头”的量确实会影响压力。如果无法让患者仰卧进行测量，则应记录实际位置，以便准确复制后续读数。

如果不能使用膀胱，例如骨盆损伤、血肿或肿块或膀胱切除术后，可使用其他可触及的腹腔内区域（如胃、直肠、阴道和下腔静脉）或直接腹腔内导管进行压力测量。其他器官系统也可以显示即将发生的IAH/ACS的迹象，如呼吸机压力逐渐升高，少尿或无尿加重。如果这些都被发现，这将导致启动IAP监测，如果它还没有到位。

IAH/ACS的治疗

理想情况下，一旦怀疑IAP升高，就应立即开始治疗，以防止其演变为IAH或ACS。初始管理应着眼于治疗导致IAP升高的任何可逆因素。这将取决于潜在原因和IAH/ACS的程度。如果我们回顾一下危险因素，可以发现非手术治疗有很多选择。

IAH/ACS的医疗管理

减少腹腔容积

扩张的胃肠道减压可通过直接引流来缓解，如在自由引流管上正确放置鼻胃管和直肠导管。内镜结肠减压也可能是指。胃肠动力药物和灌肠，以及减少或停止肠道摄入的建议。

腔外液体可经皮排出。这可能需要超声或CT引导引流，如果一个特定的收集是有针对性的。如果有大量腹水，需要密切监测引流速度，患者可能需要更换白蛋白。

改善腹壁顺应性

正如开腹手术后的任何病人所见，如果他们的镇痛不充分，他们会避免运动，因为这需要使用腹部核心肌肉，而且他们呼吸浅。一旦镇痛达到最佳效果，膈肌和腹壁的功能性夹板就解决了。因此，确保足够的镇痛是改善腹壁顺应性的第一步。这可以结合使用镇静剂。在烧伤病人中，可能需要切痂以允许腹壁或胸壁的任何扩张，特别是对于环周全层烧伤。

其他因素的处理

与危重疾病相关的液体转移的管理是在不引起超负荷的情况下维持适当灌注的谨慎平衡。准确的流体平衡和目标导向的管理应该尽早启动。WSACS建议，在第3天之前，通过使用高渗液体或胶体进行任何持续的复苏，达到零到负的液体平衡。血液透析或血液滤过在体液管理中也有作用。如果病人病情稳定，可以使用利尿剂。

建议对患者进行定位，以确保床头抬高不超过30°。在重症监护室，也可以尝试神经肌肉阻滞。

IAH/ACS的外科治疗

如果尽管开始了上述药物治疗，但IAP仍>20 mmHG并伴有新的器官功能障碍或衰竭，则需要考虑手术减压。重要的是，一旦明确医疗管理无效，就不应拖延进行手术减压，以最大限度地解决任何实际或即将发生的器官衰竭。在这一点上，患者的减压后管理也需要考虑到如何管理腹部伤口的计划。手术减压有多种选择。

如果患者在手术后出现了IAH/ACS，那么重新打开先前的切口是最明智的选择，只要切口足以产生足够的减压，并且仍然允许安全的伤口处理。否则，最快，最简单和最常用的方法是垂直中线切口通过白线。后遗症包括大部分小肠暴露，有造瘘的危险，直肠侧向快速收缩。

其他手术选择包括使用横向切口，这需要更长的时间来执行，但防止腹壁偏侧。一个缺点是，这个切口很可能涉及切断供应腹直肌的神经，因为它们向内侧下方移动，这又可能导致该部分的腹直肌萎缩。屋顶切口已被描述用于潜在疾病有肝胰胆管原因的病例，因为这将使管理潜在疾病以及腹部减压更合适。

另一种方法是皮下白线筋膜切开术。这项技术包括三个小的皮肤切口，以允许进入筋膜的白线。然后将其分为皮下，使大部分腹部皮肤以及腹膜保持完整。虽然这样做有利于保持腹部的封闭性和最小化直肠的偏侧化，但也限制了减压的量。当人们认为减压的目的是确保对IAH和ACS的解决时，可以认为限制可实现的释放是适得其反的。

腹部开放的处理

腹部开放与严重的发病率和并发症有关的基本条件以及腹部开放伤口本身的管理。当考虑开放腹部时，外科医生应该已经有一个短期、中期和长期的管理计划，其中必须包括预防和管理可能的并发症的目标。腹部开放的患者需要多学科的护理方法。在早期阶段，这将由重症监护人员领导，并由护士、营养学家、外科医生和理疗师组成支持团队。长期来看，这些患者可能需要心理支持。除此之外，腹部开放性伤口本身也需要特殊的临床处理。

重症监护

腹部手术减压后的初期主要是稳定病人，并持续采取措施治疗ACS的原发原因。因此，作为医疗管理尝试的一部分而开始的许多措施应该继续下去。

腹部开放是热量损失的一个重要来源，恢复和维持体温很重要。这是通过在呼吸机回路上使用加热的液体和空气加热器以及加热毯来实现的。液体疗法应以目标为导向。使用血管升压药，并可能通过静脉注射类固醇肾上腺支持，可减少液体过载的机会。

败血症的处理应遵循与那些没有腹部开放的患者相同的指南。除非有未解决的腹腔内败血症，否则没有长期使用抗菌药物的迹象。任何抗生素的使用都将遵循当地的抗菌政策，并应针对具体情况。

营养

危重疾病，包括引起IAH/ACS的疾病，往往会导致高分解代谢状态，营养需求增加。开腹状态本身已经被证明是蛋白质和氮大量流失的来源，从而加剧了任何营养不足。据估计，每1升腹水排出量会额外损失2克氮气。必须尽早评估这些患者的营养需求，以便通过最佳途径迅速恢复营养。

如果胃肠道（GI）完好无损且易于接近，早期肠内营养和正确的氮平衡具有显著的益处。在择期胃肠手术中，早期（24–48小时内）肠内营养（EN）已被证明能保持胃肠功能和完整性，并降低术后并发症的发生率，而不会增加吻合口瘘的发生率。开腹早期EN的研究也报道了造瘘率降低和筋膜闭合率增加。Byrnes等人还表明，在筋膜闭合前有肠内营养的患者，肠损伤程度降低。其他研究表明，接受早期EN治疗的患者呼吸机相关肺炎的发生率降低。

任何程度并发肠功能衰竭的患者都是一个更困难的问题。对于瘘管患者，如果合适的话，在早期阶段单独使用肠外营养（PN）可能是最好的，以尝试实现瘘管自发性闭合。相对较远的造口或瘘管（距十二指肠空肠弯曲超过1米）可通过EN进行处理，并根据需要增加高输出量造口的治疗。在术后初期，他们可能需要额外的肠外营养支持，以确保营养需求得到满足。

近端造口需要PN，直到恢复肠的连续性。

腹部开放的分类

2009年，Bjorck等人描述了OA的分类系统。这是在关于IAH和ACS的协商一致会议之后。最初的系统设计是为了提供一个评分系统，以确保OA描述的一致性，从而允许研究之间的比较。WSACS 2013年更新的共识定义和临床指南修订了Bjorck分类，因为人们认为分级应考虑到OA的复杂和可变性质，总体目标是OA分级越高，预后越差的可能性越大[9,25]。这次修订考虑了腹壁和内容物的“固定性”，从没有到出现粘连，再到“冰冻”腹部。肠漏的存在也得到了澄清。肠内容物漏而不形成瘘被认为是一个更好的预后比已建立的肠瘘（EAF）。EAF被定义为“植入肉芽组织的永久性肠漏”。这比从OA伤口排出的吻合口或肠皮瘘要复杂得多，因为它不会直接影响OA伤口，所以OA被归类为清洁。

经测试，该系统具有良好的可靠性。

开放式腹部分类系统2013

该分类系统可用于对特定患者的骨性关节炎进行分级，并可监测其随时间的发展。这反过来可以指导任何正在进行的管理决策。任何治疗的目的都是为了防止OA评分恶化。

腹部开放伤的处理

有公认的腹部开放的并发症与伤口本身有关。这些疾病包括内脏摘除、腹部器官损伤和肠道干燥，容易形成瘘管、液体和蛋白质流失、出血和感染。中线开放时，腹外侧壁的肌肉无对抗性，导致直肠偏侧，失去直肠结构域，进而导致腹疝的发生。

暂时性腹部闭合术（TAC）随着OA的广泛应用和理解而发展。理想的TAC系统是一个能将这些并发症发生的风险降到最低并防止腹部开放程度恶化的系统。它必须控制和保护腹部内容物，防止它们附着在腹壁或敷料本身上。应尽可能保持腹壁的完整性，以使最终的筋膜闭合更直接，同时不引起IAH。它还应易于应用，防止液体流失，便于护理，并允许容易进入腹腔进行再次剖腹手术。理想情况下，它也应该具有成本效益。

临时腹部闭合术（TAC）

有一个陡峭的学习曲线在管理开放性腹部创伤。这与伤口处理技术和设备的进步有关。

最早和最简单的技术旨在覆盖和控制腹部内容物，防止内脏摘除，同时试图防止多余的液体流失。用毛巾夹或简单的缝线接近皮肤边缘，不闭合筋膜层，但与皮下中线筋膜切开术一样，闭合皮肤限制了减压的实现，并重新引入腹部压力元素，这可能足以导致复发性ACS。

Bogota袋是下一步。从无菌液体袋中切下一块大小合适的小片，并成形以适合缺陷。然后缝合到皮肤边缘。它确实允许很好的解压，但不能解决与OA管理相关的许多其他问题。

桥接网格也被描述为TAC。网片被切割成筋膜缺损的形状，然后缝合到筋膜边缘。重新进入腹部是通过在网片上做一个新的“中线切口”来实现的。这可以反过来缝合闭合，随着腹腔内压力和水肿的减少，网片可以更紧密地闭合，试图使直肠回到中线。不可吸收网片与瘘管形成增加相关，而可吸收网片未发现这种情况；然而，权衡的结果是接受患者会发展为延迟疝。Wittmann补丁的作用方式类似。两张相对的类似维可牢尼龙搭扣的床单™ 切割以适合伤口，并在缺损的两侧各固定一片。为了进入腹部重新缝合，可以将床单彼此断开，并在手术结束时重新使用尼龙搭扣。通过在补片闭合时增加张力，可以实现直肌的一些中间化。

所有上述方法都集中于伤口边缘和腹部内容物的覆盖。没有一个解决域丢失或内脏和腹壁之间的粘连，这将导致固定和侧化，进而导致腹部冻结。所有这些技术都认为有必要在7-14天内实现筋膜闭合，否则粘连、腹壁固定和直肠侧向回缩的结合将导致早期筋膜闭合不可能，而这反过来又需要计划性腹疝。

Barker等人首先描述了OA的负压伤口疗法（NPWT）。这个过程包括在腹腔内放置一个穿孔的聚乙烯薄膜，使其位于内脏和腹壁之间，以防止固定。上面覆盖着一条潮湿的无菌手术毛巾和两条引流管。然后在顶部覆盖一层塑料薄膜，形成密封，引流管与吸管相连。他们报告造瘘率为2-3%，但筋膜闭合率仅为30%。

在过去的15年里，我们已经接触到专门为管理OA而设计的商业NPWT设备。与巴克系统相似的是，在腹部内脏和腹壁之间放置了一个开窗膜。然后将聚氨酯海绵切割成合适的尺寸，然后放置在腹壁缺损处，然后用透明的粘合膜密封腹部。然后在海绵区域的顶部施加一个密封的抽吸装置，并可施加可变的负压。这个系统已经被证明可以减少腹部渗出物的数量。更新版本，ABThera™，有一个改良的第一层膜，目的是创造一个更平等的负压分布。

正确应用时，NPWT的好处是防止腹壁与脏器的固定，从而在需要时有更多的时间尝试实现筋膜闭合。放置在缺损处的海绵也促进了伤口边缘的肉芽化，并可减少缺损的整体大小。

对于所有系统，目标是在努力实现筋膜闭合的同时对OA进行最佳管理。所有系统需要每48-72小时更换一次。在每次重新检查时，以及仔细清洗任何残余感染时，应尝试关闭或部分关闭缺陷。如果无法完全缝合，则可以在每次换药时在筋膜缺损的两端放置一条或两条间断缝合线，以逐渐闭合缺损。

2013年，美国国家卫生与保健卓越研究所（NICE）对腹部开放的NPWT进行了评估，得出结论认为，NPWT可减少渗出物，提早筋膜闭合，降低发病率，缩短住院时间。商业系统已与巴克的原始技术进行了比较；它们实现了更好的早期筋膜闭合率。其他好处包括促进组织肉芽形成。

与NPWT相关的肠道造瘘风险一直存在争议，但最近的研究表明，与NPWT相关的造瘘风险在统计学上没有显著增加。腹部脓毒症患者的造瘘率较高，可能是因为肠道发炎和水肿。暴露的吻合口也有造瘘的危险。为了尽量减少瘘管形成的机会，任何吻合口都应埋入，并且尽可能用网膜覆盖肠道。应避免直接吸入肠道。如果大网膜不足，则使用一层无菌的非粘附敷料，如美泊替尔™ 可在放置薄膜前使用。

为了提高早期筋膜闭合率，增加筋膜内侧牵引的系统，如ABRA[39，40]，已被描述与NPWT结合使用。一些患者的筋膜闭合率为80%，但由于危重患者的潜在性质，仍有发生切口疝的趋势。

明确的腹部闭合术

如前所述，在腹部开放患者的治疗中，应尽早考虑明确的腹壁闭合计划。保持腹部开放的唯一原因是预防或治疗IAH/ACS。如果正确使用TAC方法，可以防止直肠偏侧和腹壁固定，一旦ACS的原因得到解决，肠水肿和扩张得到解决，就可以实现筋膜闭合。这应该尽快进行。如果在指数入院时实现完全筋膜闭合，则可以定义为早期（OA形成的前8天内）或延迟（8天或以上）腹部筋膜闭合（EAFC，DAFC）。在可能的情况下，在筋膜缺损的两端用少量缝线逐渐闭合缺损将增加筋膜完全闭合的机会，或至少将残余缺损最小化。

一旦腹壁固定，在腹壁和内容物完全恢复之前（通常至少6个月），筋膜闭合是不可能的。在这些情况下，需要采用其他方法修复腹壁。

使用桥接网格来支撑缺陷已经作为一种TAC方法进行了讨论。然而，对于一些患者来说，暂时性可能意味着6个月或更长时间，这相当于选择性腹壁重建术前的恢复期。这是很好的记录，腹部闭合使用可吸收网桥导致计划腹股沟疝。较新的生物网片已被用于桥接缺损，但其强度来源于与其他组织平面的接触，而不是简单地缝合到筋膜边缘。如果用于桥接，它们也会随着时间的推移而拉伸。这意味着随着时间的推移，缺损部位的延迟性隆起很可能出现，虽然它可能并不代表真正的疝气，但它可能对患者产生类似的影响。无论哪种类型的网片，当用作筋膜桥时，都可以用NPWT包扎，这将促进肉芽组织的生长，并使整个缺损的大小减小。一旦伤口完全成颗粒状，就可以植皮或留作上皮。

明确的腹壁重建应该推迟到植皮显示出从下面的肠道提升的迹象，这是腹部可能适合进一步手术的迹象。有些病人决定宁愿忍受疝气，也不愿接受进一步的手术。

组件分离技术可用于实现筋膜关闭无张力。它们不太可能在冰冻的腹部或任何程度的腹壁固定中成功，因为它们不会像往常一样由于下面的肠道的栓系效应而实现更多的中间化。前部组件分离需要提起大的脂肪皮瓣，在感染的情况下，会增加伤口破裂的风险。保留此技术用于延迟腹壁重建可能比早期使用此方法更好。急性成分分离可能有助于在无固定的患者中实现筋膜闭合，在无污染的腹部，否则需要桥接。

肠空气瘘管引起的伤口也有其自身的困难。如果瘘管与接受NPWT的区域隔离，仍然可以使用NPWT敷料。即使在拥有必要专业知识的中心，这也是复杂和耗时的。一旦伤口变成颗粒状，就要用桥接网的方法来处理。它可以被允许上皮化，尽管这需要时间，并且在上皮化发生时很难分离瘘管。植皮是有用的，但瘘管隔离不干扰移植可能是有问题的。一旦痊愈，病人可以同时进行明确的腹壁重建和瘘管修补。这是一个复杂的过程，应在具备必要专业知识的中心进行，在瘘管和移植物成熟之前（通常在6到12个月之间）不应尝试。

确定腹壁重建的时机不应仅基于伤口愈合的情况。时间安排应被视为最低限度，而不是绝对的。这些病人中的许多人将在医院环境中待上几个月。重要的是要确保他们在营养、身体、情感和心理上做好进一步手术的准备。腹壁重建并不紧迫。

摘要

开腹是一种有用的技术，但也有许多风险。它的应用应限于预防或治疗ACS，非手术选择失败。创造一个开放的腹部是一个复杂的病人管理路径，需要一个多学科的团队管理，早期严重依赖重症监护团队容易的一部分。短期、中期和长期管理的规划应从治疗途径的早期开始。最终的腹部筋膜闭合可能需要几个月才能实现，一些患者可能选择与残余疝一起生活，而不是接受进一步的手术。

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